4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

11

гическом уровне ГУМТ носят вторичный характер. При этом ГУМТ не зависит от уровня физической активности при беременности (в пределах рекомендуемой для беременных).

Данные, полученные при проведении комплексного исследования, свиде-

тельствуют о том, что патологическое увеличение массы во многом связано с недостаточной информированностью женщин и неадекватным контролем со сто-

роны врача.

Результаты проведенного исследования демонстрируют негативную роль чрезмерного ГУМТ в развитии гестоза, гиполактии и нарушении восстановления массы тела после родов. Доказано, что недостаточный гестационный прирост ве-

са значительно увеличивает вероятность рождения маловесного ребенка.

Показано важное значение увеличения веса в первом триместре беремен-

ности в аспекте патологического ГУМТ и связанных с ним осложнений.

Информация о факторах риска чрезмерного и недостаточного ГУМТ может быть использована в программах прегравидарной подготовки женщин с наруше-

ниями липидного обмена, курящих, не полностью восстановивших вес после предшествующих родов.

Алгоритм индивидуального ведения беременности, разработанный на ос-

нове полученных данных, позволяет снизить риск неадекватного увеличения ве-

са.

Положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях патологическое увеличение массы тела (не-

достаточное и чрезмерное) относится к числу частых состояний, регистрируе-

мых во время беременности. Факторы риска: неадекватное питание беременной,

курение, прегравидарные нарушения липидного обмена, неполное восстановле-

нием массы тела после предшествующих родов. С патологическим ГУМТ связа-

ны значительные сдвиги углеводного и липидного обмена.

2. Варианты гестационного увеличения массы тела различаются по своим качественным составляющим и хронологии происходящих событий. Изменение

12

массы тела, особенно ее жирового компонента, в 1 триместре беременности иг-

рает важную роль в формировании патологических девиаций ГУМТ и осложне-

ний для матери и плода.

3. Чрезмерное гестационное увеличение массы тела ассоциировано пре-

имущественно с развитием акушерских и постгравидарных осложнений у мате-

ри. Недостаточное ГУМТ приводит к задержке роста плода и связанных с ней нарушений адаптации новорожденного, но не несет существенных рисков для здоровья женщины.

4. Традиционное ведение беременных не предусматривает единых подхо-

дов к диагностике, профилактике и коррекции неадекватного ГУМТ. Кроме того,

имеет место недостаточная информированность врачей и слабая мотивация женщин в выполнении получаемых рекомендаций. Предлагаемый алгоритм по-

зволяет решить эту проблему и улучшить непосредственные и отдаленные исхо-

ды беременности для женщины и ее ребенка.

Апробация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования представлены в докладах на

VIII, XIII, XIV Всероссийских форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2006, 2012,

2013), V Всероссийском и Юбилейном Всероссийском с международным уча-

стием конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья» (г. Москва, 2013, 2014), Международной научно-практической конфе-

ренции, посвященной проблемам фетоплацентарной недостаточности (г. Ви-

тебск, 2012 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Эндок-

ринно-обменные заболевания и беременность» (г. Смоленск, 2012 г.), на област-

ной междисциплинарной научно-практической конференции «Метаболические нарушения при беременности» (г. Смоленск, 2013), областных совещаниях аку-

шеров-гинекологов Смоленской области (г. Смоленск, 2011, 2012, 2013).

13

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования используются в работе жен-

ских консультаций и родовспомогательных учреждений г. Смоленска и области,

в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренаталь-

ной диагностики и кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО

«Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России в ма-

териалах лекций, практических занятий, семинаров для студентов и слушателей циклов повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов. На практике используются учебно-методические пособия для врачей акушеров-гинекологов,

студентов, интернов и ординаторов, информационные материалы для беремен-

ных и женщин после родов.

Публикации

Всего опубликовано по теме диссертации 35 работ, из них 12 – в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, и монография. Оформле-

но 1 рационализаторское предложение и учебное пособие для врачей.

14

ГЛАВА 1. ГЕСТАЦИОННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Патологическое ГУМТ: дефиниции, распространенность

Гестационное увеличение массы тела – уникальное физиологическое явле-

ние, в основе которого лежит изменение обмена веществ во время беременно-

сти. Инициация, а в последующем и контроль этих изменений происходят под влиянием гормонов плацентарного комплекса. В свою очередь, адекватность происходящей метаболической перестройки является необходимым условием физиологического течения беременности, полноценного роста и развития плода.

Конкретным выражением соответствия обменных процессов потребностям беременной служит количественная характеристика - увеличение массы за всю беременность или за ее определенный период. К сожалению, современная меди-

цина не дает однозначного ответа на вопрос, какова же оптимальная величина гестационного прироста веса. Все исследователи едины лишь во мнении, что прибавка массы не должна быть излишней или недостаточной. В связи с этим в Международной классификации болезней (МКБ-10) предусмотрено выделение отдельных нозологических форм: «Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности» (код O26.0) и «Недостаточное увеличение массы тела во время беременности» (код O26.1), которые можно объединить понятием «отклонение от нормы» или «патологическое» [49]. Однако для установления соответствую-

щего диагноза нужно ориентироваться на конкретную норму (эталон, стандарт)

ГУМТ. Сделать это проблематично, так как российские врачи до сих пор не имеют четких национальных рекомендаций по прибавкам массы во время бере-

менности. Справедливости ради нужно отметить, что и в других странах этот вопрос относится к разряду дискутабельных, и нормы гестационного увеличе-

ния веса постоянно подвергаются пересмотру [99]. В начале прошлого столетия за норму принимали 6-9 кг, к концу 90-х годов эта цифра возросла до 9-12 кг [55,

15

237]. Исследования последнего десятилетия продемонстрировали, что оптималь-

ное ГУМТ определяется, прежде всего, исходной массой тела женщины, поэто-

му не может быть универсальным для разных категорий пациенток [124, 294,

300, 339].

Наиболее полное руководство по прибавкам массы тела во время беремен-

ности разработано и пересмотрено Институтом медицины (США) [243]. Его ав-

торы предлагают следующие нормы ГУМТ: для нормально весящих женщин - 11,5-16 кг (350-500 г/нед.), для пациенток с дефицитом массы - 12,5-18 кг (440-

580 г/нед.), при избытке массы - 7-11,5 кг (230-330 г/нед.), при ожирении - 5-9 кг

(170-270 г/нед.). Вместе с тем, медицинское сообщество к этим рекомендациям относится неоднозначно. В литературе встречается точка зрения о том, что стра-

тификация гестационного увеличения массы, основанная исключительно на ис-

ходном ИМТ, не является оптимальной для определения перинатальных рисков и не универсальна для разных стран [146, 319]. Кроме того, многие врачи тера-

певтического профиля воспринимают предлагаемые нормы, как слишком либе-

ральные. Исследователи указывают, что верхний порог является завышенным и на практике нередко сопряжен с неполным восстановлением массы тела после родов, последующим увеличением риска метаболического синдрома и ассоции-

рованных с ним заболеваний [112, 416]. Особенно высока вероятность их разви-

тия у женщин с избыточной массой тела и ожирением [225]. Последнее особенно актуально, так как негативные тенденции общей популяции в полной мере рас-

пространяются на беременных: за последние 30 лет частота нарушений липид-

ного обмена среди них удвоилась [292, 352, 407]. Это в некоторой степени объ-

ясняет, почему среднее увеличение массы в первой декаде ХХI веке существен-

но превышает аналогичный показатель предыдущего столетия: чем больше женщин с избытком массы и ожирением в популяции, тем чаще встречается па-

тологическое ГУМТ. Кроме того, современная женщина, вне зависимости от ис-

ходного веса, имеет значительно больший прирост массы за беременность, чем ее матери и бабушки. К сожалению, ни одно из исследований, описывающих из-

менение средней величины гестационной прибавки массы тела за последние го-

16

ды, не приводит достаточной информации о модели этих увеличений. Кроме то-

го, в связи с внедрением в международную практику рекомендаций IOM (2009),

пересмотревших нормы ГУМТ, изменились подходы к определению нормы, что не позволяет сравнивать современные показатели с данными, полученными в хо-

де исследований до 2009 года [231, 291].

В настоящее время рекомендаций по увеличению веса придерживается всего около половины женщин, остальные имеют патологические отклонения в ту или иную сторону. Чаще встречается чрезмерное ГУМТ, реже, и в основном при исходном дефиците веса, - недостаточное. В то же время имеются противо-

положные сведения, демонстрирующие высокую частоту недостаточного геста-

ционного увеличения массы. Так, например, в работе М.Г.Шералиевой (2004)

его частота колеблется от 48 до 70% в зависимости от прегравидарного веса

[91]. Л.А.Суплотова и соавт. (2011) показали относительно низкую частоту чрез-

мерного ГУМТ - 4,5-28% [85]. Возможно, такие результаты связаны с методоло-

гическими особенностями анализа, так как большинство опубликованных иссле-

дований свидетельствуют, что излишне много прибавляют от 20 до 40% женщин с исходным дефицитом массы, 35-45% - с нормальным весом, 40% - с ожирени-

ем. При этом риск чрезмерного прироста массы у пациенток с прегравидарным ожирением определяется выраженностью нарушений липидного обмена. Обсле-

дование большой когорты (120251женщин) 15 лет назад выявило связь между степенью ожирения и вероятностью патологического увеличения веса: при I, II, и III степени, соответственно, она составила 18%, 30% и 40% [340]. В то же время,

более позднее проспективное исследование не выявило этой связи [314]. Иссле-

дования последнего десятилетия показали, что только 14% женщин с ожирением прибавляют более 680 г в неделю, 50% - в пределах 280-680 г, 27% – менее 280

г. Около 9% беременных с ожирением не увеличивают и даже теряют вес. В

среднем, по данным проведенных исследований, при ожирении II-III гестацион-

ная прибавка составила 9,1 кг, что превышает рекомендуемую норму [200].

Самые неблагоприятные результаты демонстрируют женщины с избытком массы тела - до 60% из них имеют чрезмерный прирост веса [84, 203]. Исследо-

17

ватели связывают этот факт с недостаточной информированностью беременных и неадекватной оценкой ими своей исходной массы. Как правило, эти пациентки набирают вес в соответствии с рекомендациями для нормально весящих, то есть на несколько килограммов больше, чем необходимо [334].

Помимо увеличения веса при беременности может происходить и его уменьшение. Около 2% женщин, преимущественно страдающих ожирением, во время беременности в той или иной степени теряют вес [306].

И хотя причины неадекватного увеличения массы во время беременности до настоящего времени не до конца ясны, проведенные в последнее время иссле-

дования внесли некоторую определенность в понимание физиологических основ гестационных изменений метаболизма.

1.2. Физиологические изменения, лежащие в основе ГУМТ

Увеличение массы тела беременной связано с накоплением всех основных компонентов метаболических процессов – воды, белков, жиров, минеральных веществ. До 30-35% прибавки массы депонируется в фетоплацентарном ком-

плексе, остальное распределяется в молочных железах, кровяном русле, интер-

стициальном пространстве и в жировой ткани. Наиболее вариабельным из пред-

ставленных компонентов является жировой. Процентное содержание жира в женском организме в норме составляет 20-30%, увеличение до 31-33% является пограничным, а более – ожирением [80]. В норме вклад жировых накоплений в общий прирост массы невелик - в среднем к началу III триместра масса дополни-

тельного жира составляет 3-4 кг, а к концу беременности уменьшается до 0,5-1 кг

именее. Такая динамика обусловлена физиологическими потребностями матери

иплода. С первых дней гестации под воздействием гормональной и, как доказа-

но в исследованиях последних лет, цитокиновой (TNF) перестройки происходит изменение чувствительности к инсулину [5, 219, 287, 371, 404]. Повышение уровня эстрогенов, прогестерона и инсулина приводит к усиленному синтезу жиров, гипертрофии жировых клеток, снижению липолиза, что в совокупности

18

проявляется увеличением жирового депо. Обеспечение энергетических затрат матери и плода в это время происходит в основном за счет поступающей глюко-

зы. Поэтому даже физиологически протекающая беременность с целью достиже-

ния нормального гомеостаза глюкозы сопровождается соответствующей компен-

саторной активацией панкреатических β-клеток [242, 357]. Так, показатели уров-

ня инсулина при физиологической беременности могут составлять 430 %, а С-

пептида - 229% показателей здоровых небеременных женщин. В то же время,

толерантность к углеводам остается прежней или даже увеличивается на 15%,

поэтому тощаковый уровень глюкозы достоверно ниже, а постпрандиальный – выше, чем у небеременных [15, 132]. Эти данные, полученные в ходе широко-

масштабных исследований, позволили пересмотреть нормы гликемии для бере-

менных в «Консенсусе эндокринологов и акушеров-гинекологов по вопросу о диагностических критериях гестационного диабета» [22].

На более поздних сроках беременности и во время лактации потребление энергии резко возрастает, и ее экзогенное поступление с пищей в обычном ре-

жиме уже не может адекватно покрыть энергозатраты. Бесперебойность процесса энергообеспечения начинает поддерживаться за счет распада накопившихся жи-

ров под действием плацентарного лактогена. Это, с одной стороны, позволяет сохранить поступающую с пищей глюкозу и аминокислоты для потребностей растущего плода, а, с другой, ведет к повышению уровня свободных жирных ки-

слот и кетонов [160, 253, 321]. К концу гестации концентрация триглицеридов увеличивается в 2-3 раза, ЛПНП - в 1,6 раза. Уровень ЛПВП, возрастающий к се-

редине беременности почти в полтора раза, к родам, наоборот, прогрессивно снижается [5, 148, 285]. Существует точка зрения о том, что высокий уровень свободных жирных кислот в поздние сроки гестации способствует снижению чувствительности периферических тканей к инсулину, что усугубляет гестаци-

онную инсулинорезистентность [188].

Однако наиболее важными триггерами происходящих метаболических из-

менений являются половые стероиды и плацентарные гормоны (эстрогены, пла-

центарный лактоген и, особенно, прогестерон) [87]. Эстрогены повышают как

19

уровень триглицеридов, липопротеинов очень низкой, так и высокой плотности.

Прогестерон оказывает антагонистическое действие на эти же фракции жиров.

Отмечается роль эстроген-прогестеронового соотношения, снижающегося в на-

чале и конце беременности. В эксперименте показано, что нарушение продукции прогестерона, способствующего увеличению инсулинорезистентности, может сопровождаться патологическим приростом массы тела [367]. Исключительно с продукцией плацентарных факторов, а не с изменением метаболизма жиров, свя-

зывают и существенное увеличение концентрации лептина в начале беременно-

сти [219].

Описанные изменения метаболизма позволяют в настоящее время рас-

сматривать беременность как прототип метаболического синдрома, основными проявлениями которого являются висцеральное ожирение, артериальная гипер-

тензия, инсулинорезистентность, неалкогольная жировая болезнь печени, нару-

шение углеводного обмена и атерогенная дислипидемия [46, 51, 131, 287]. Такая генетически детерминированная «физиологическая инсулинорезистентность» определяет метаболическое преимущество при возможном недостатке питания:

все обменные процессы направлены на сохранение энергии в форме жировых отложений для бесперебойного обеспечения потребностей плода.

Нужно отметить, что физиологические адаптационные механизмы при бе-

ременности в некоторой степени способствуют и компенсации прегравидарных нарушений метаболизма. При исходной инсулинорезистентности у пациенток с прегравидарным ожирением, имеется достаточный жировой ресурс, дополни-

тельные запасы жира им не нужны. В связи с этим метаболизм у них имеет про-

тивоположную направленность - чувствительность к инсулину в начале бере-

менности обычно увеличивается, что приводит к потере массы жировой ткани

[235, 257]. При нарушенной толерантности к углеводам в начале беременности в первом триместре накопление жировой массы было меньше (1,3 кг – 1,6%) по сравнению с теми, кто имел нормальный глюкозо-толерантный тест (2,0 кг –

3,6%). Этот позитивный момент препятствует ненужному накоплению жира у полных женщин в начале беременности при условии правильного питания [256].

20

Одним из механизмов этой протекции является изменение продукции пла-

центарных гормонов при различных уровнях материнского метаболизма.

J.C.Challier и соавт. (2008) обнаружили двух-трехкратное увеличение числа мак-

рофагов в плаценте у женщин с ожирением. Рассматривая ожирение как систем-

ную воспалительную реакцию, они предположили, что провоспалительные цито-

кины вызывают уменьшение прегравидарной инсулинрезистентности и, соответ-

ственно, уменьшение накопления жира, одновременно способствуя усилению роста плаценты и эмбриона [312].

Отрицательная корреляция между исходным ИМТ и гравидарной прибав-

кой веса выявлена не всеми исследователями. Так, М.Lof и соавт. (2008) нашли,

что данное утверждение верно только для второго триместра, а в третьем ситуа-

ция кардинально меняется, и связь становится положительной [167]. Вероятно,

это связано с тем, что именно во втором триместре происходят максимальные гравидарные изменения в организме женщины, провоцирующие значительное изменение ее массы (рост матки, увеличение объема внутри- и внеклеточной жидкости, накопление жировых депо и так далее). В третьем триместре увели-

чение веса связано в основном с ростом плода, а между ними, как известно, име-

ется тесная связь [252, 346].

Увеличение массы тела при физиологически протекающей беременности происходит неравномерно: ее интенсивность возрастает к 14 неделям, достигая максимума к середине гестации, к концу ее отмечается резкое замедление тем-

пов прироста веса. В первом триместре увеличение массы не должно превышать

0,5-2 кг (около 170 г в неделю), во втором – отмечается максимальный уровень

(по 440 г в неделю), а в третьем - темпы снижаются (до 400 г в неделю). У нор-

мально сложенной женщины еженедельное увеличение веса с 13-14 недель гес-

тации в среднем составляет 300-350 г, с 23-26 недель - 450 г, с 29-30 недель - 370

г. Дефицит веса способствует быстрому увеличению массы уже в первой поло-

вине беременности: в 13 - 22 недели еженедельные темпы прироста составляют

650 г в неделю, в 22 - 36 недель – 350-400 г, а в конце беременности – около 450

г. Для беременных с ожирением характерно отсутствие изменений или даже по-