- •1. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины.
- •2,3,4. Женская консультация.
- •3. Преемственность в работе женской консультации с гинекологическим стационаром и с другими лечебно-профилактическими учреждениями.
- •4. Организация оказания гинекологической помощи в сельской местности.
- •5. Организация оказания гинекологической помощи городскому населению.
- •6. Этапность организации гинекологической помощи детям и подросткам.
- •7. Охрана труда женщин на производстве. Влияние социальных факторов и вредных привычек на репродуктивное здоровье.
- •8. Оказание специализированной помощи в условиях женской консультации.
- •9. Диспансерное наблюдение гинекологических больных при различной гинекологической патологии.
- •4) Совершенно здоровые женщины.
- •10. Организация проведения медицинских профилактических осмотров, их роль в снижении гинекологической заболеваемости.
- •11. Санитарно-просветительная работа в женской консультации.
- •5. Симптоматология гинекологических заболеваний. Методы обследования. Типобиологическая оценка женщины.
- •2. Осмотр.
- •3. Гинекологическое исследование
- •7. Эндоскопические методы
- •1) Нарушение менструальной функции:
- •3) Нарушение детородной функции.
- •6. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: показания, техника.
- •1. Реакция влагалищного мазка:
- •9.Характеристика биоценоза и классификация степени чистоты влагалища.
- •10. Рентгенологические методы исследования в гинекологии.
- •11. Вагиноскопия, кольпоскопия, гистероскопия.
- •I. Абсолютные:
- •12. Лапароскопия.
- •13. Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография.
- •14. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: показания, техника.
- •15. Генетические методы исследования в гинекологии, показания к проведению медико-генетического консультирования.
- •16. Определение концентрации гормонов в плазме крови и в моче.
- •17. Гормональные пробы в гинекологической практике.
- •1. Проба с гестагенами.
- •2. Циклическая проба (эстроген-гестагенная).
- •3. Кломифеновая проба.
- •5. Проба с метоклопрамидом.
- •6. Проба с дексаметазоном.
- •7. Проба с агонистами Гн-рг.
- •8. Проба с фсг.
- •19. Нейрогуморальная регуляция менструального цикла.
- •I уровень — ткани-мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань).
- •20. Клиническая и топографическая анатомия наружных и внутренних половых органов.
- •Внутренние половые органы.
- •21.Лимфатическая система.
- •22. Ход брюшины малого таза, клетчатка малого таза, связочный аппарат матки.
- •23. Кровоснабжение и иннервация женских половых органов.
- •1. Кровоснабжение женских половых органов:
- •2. Иннервация женских половых органов:
- •24. Строение молочной железы. Осмотр и пальпация.
- •26,27 . Физиология менструального цикла. Классификация нарушений менструальной функции.
- •28,29,30. Первичная аменорея.
- •2. Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами:
- •1. Сбор анамнеза.
- •3. Гинекологическое обследование.
- •31,32,33,34,35. Вторичная аменорея.
- •3. Яичниковая:
- •Яичниковая аменорея.
- •Маточная аменорея.
- •3. Гистеросальпингография и гистероскопия.
- •36. Миома матки.
- •37. Типичные гинекологические операции на матке.
- •Операции на матке.
- •38. Эндометриоз.
- •Классификация.
- •5. Гинекологическое обследование:
- •6. Дополнительные методы: узи с характерными признаками аденомиоза:
- •39. Опухоли яичников.
- •40. Опухолевидные образования яичников.
- •2. Киста желтого тела
- •41. Типичные гинекологические операции на придатках матки.
- •Операции на придатках матки
- •42. Доброкачественные опухоли влагалища.
- •1. Ювенильные кровотечения.
- •6. Лечебно-диагностическое выскабливание матки.
- •I. Нарушение частоты менструации.
- •II. Нарушение количества теряемой менструальной крови/
- •III. Нарушение продолжительности менструации.
- •IV. Межменструальные дмк
- •44. Дисменорея.
- •45. Внематочная беременность.
- •46. Апоплексия яичника.
- •47. Перекрут ножки опухоли яичника.
- •48. Некроз миоматозного узла.
- •50. Предменструальный синдром.
- •51. Посткастрационный синдром.
- •52. Климактерический синдром.
- •1) Типичные формы;
- •2) Атипичные формы:
- •53. Адреногенитальный синдром.
- •1. Вирильный синдром надпочечникового генеза
- •54. Синдром и болезнь поликистозных яичников.
- •56, 57. Аборт.
- •58. Планирование семьи.
- •56. Медицинский аборт.
- •59. Предоперационное обследование и подготовка гин. Пациенток к полостным операциям.
- •61. Анестезиологическое пособие.
- •65. Реконструктивно-пластические операции.
- •66. Эндохирургические методы лечения в гинекологии. Оперативная техника лапароскопических операций.
- •66. Эндохиругические методы лечения в гинекологии.
- •68,69.Аномалии положения половых органов. Опущение и выпадение половых органов.
- •Неправильные положения женских половых органов. Оперативная гинекология Начало формы
- •I. Неправильные загибы (флексии) и наклонения (верзии) матки:
- •IV. Редкие виды аномалий положения женских половых органов:
- •Неправильные положения женских половых органов. Оперативная гинекология
- •Неправильные положения женских половых органов. Оперативная гинекология Начало формы
- •71. Бартолинит.
- •72. Вульвит, кольпит , цервицит.
- •73. Эндометрит (острый и хронический).
- •1. Острый,
- •2. Подострый,
- •3. Хронический.
- •74. Сальпингоофорит.
- •Причины возникновения
- •Развитие заболевания
- •Острое и подострое течение болезни
- •Хроническое течение болезни
- •Диагностирование болезни
- •Лечение
- •Лечение острого аднексита
- •Лечение хронического аднексита
- •Профилактика
- •75. Параметрит.
- •77. Реабилитация. Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями гениталий.
- •79. Пельвиоперитонит.
- •81. Пиовар.
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Дигностика
- •Лечение
- •Оперативное вмешательство
- •82. Воспалительные тубоовариальные заболевания. Гнойные воспалительные тубоовариальные образования
- •Синонимы
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лабораторные исследования
- •Хирургическое лечение
- •83. Гонорея.
- •1. Гонорея нижнего отдела половых путей
- •84. Трихомониаз.
- •1. Острая форма
- •2. Подострая форма
- •3. Торпидная форма
- •85. Туберкулез женских половых органов: клиническое течение, основные методы обследования и лечения больных.
- •86. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика и лечение.
- •87. Кандидоз.
- •88. Хламидийная инфекция: клиника, диагностика и лечение.
- •89. Мико- и уреаплазмоз: клиника, диагностика, лечение.
- •90. Герпетическая инфекция.
- •91. Папилломавирусная инфекция.
- •92.Доброкачественные опухоли в дет и подр возрасте.
- •2) Противовоспалительную терапию.
- •93. Воспалительные заболевания в детском и подростковом возрасте.
- •94. Травмы половых органов.
- •95,96,97,98,99,100. Бесплодный брак.
- •Эндокринное бесплодие.
- •Маточные формы бесплодия. Иммунологическое бесплодие.
- •Вспомогательные репродуктивные технологии
- •101. Предопухолевые и опухолевидные заболевания вульвы и влагалища
- •1. Лейкоплакия вульвы
- •2. Крауроз вульвы
- •102. Патологические процессы шейки матки
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Заболевания шейки матки
- •Предраковые процессы шейки матки.
- •103. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия
- •104. Аномалии развития половых органов.
- •105,106,107,108,109. Контрацепция.
- •110. Дисгормональные заболевания молочных желез. Дисгормональные заболевания молочной железы
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагностика:
- •Цели лечения:
- •112. Задержка и отсутствие полового развития.
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
Этиология и патогенез
Гонадотропинзависимое ППС может быть вызвано семейной предрасположенностью (идиопатический вариант), опухолями илидругими патологическими процессами в гипоталамо-гипофизарной области (церебральный вариант), наследственно обусловленным синдромом Рассела–Сильвера, сопровождающимся умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства. Истинная, или центральная, форма формируется вследствие преждевременной активации «гипоталамо–гипофизарно–яичниковой» оси в результате различных органических или функциональных нарушений ЦНС.
Ложное (периферическое) ППС обусловлено гиперсекрецией половых гормонов гормонсекретирующими опухолями гонад и надпочечников.
Преждевременное пубархе может быть обусловлено избыточной секрецией адреналовых андрогенов при неклассической форме ВГКН, андрогенпродуцирующими опухолями яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хориокарцинома) или надпочечников (аденома, андробластома).
Преждевременное телархе и менархе могут возникнуть на фоне персистирующих фолликулярных кист, гранулезоклеточных опухолей яичников, врожденного и/или нелеченного гипотиреоза (синдром Ван-Вика–Громбаха), опухолей, продуцирующих эстрогены, хорионический и другие гонадотропины, а также при экзогенном введении эстрогенов и эстрогеноподобных соединений в виде лекарственных форм или с пищевыми продуктами.
Гонадотропиннезависимое изосексуальное ППС возникает при синдроме Олбрайта–Мак-Кьюна–Штернберга, когда преждевременное телархе и менархе развиваются в результате врожденной мутации гена рецепторного белка.
Клиническая картина
Гонадотропинзависимое ППС. При идиопатическом (спорадический или семейный) варианте заболевания ранним симптомом является
1) выраженное ускорение роста и дифференцировки скелета,в связи с чем рост девочек значительно превышает рост сверстниц. Однако
2) рост заканчивается рано и став взрослыми, девочки ниже своих сверстниц на 14-20 см. Они имеют
3) относительно короткие руки и ноги при длинном туловище.
4) Вторичные половые признаки прогрессируют быстрее, чем при нормальном половом развитии, но последовательность их не нарушена.
При церебральной форме ППС половое созревание идет по изосексуальному типу, клиническая картина
1) соответствует идиопатической форме, однако в отличие от нее имеются
2) признаки поражения ЦНС в зависимости от этиологии (изменение функций III, VIII, XII пар черепно-мозговых нервов, снижение мышечного тонуса, изменения в двигательной и чувствительной сферах, снижение остроты зрения и др.).
3) Из эмоциональных нарушений отмечаются агрессивность, злобность, резкая смена настроений, припадки истерического смеха.
Ранним клиническим симптомом истинного ППС церебрального генеза является
1) появление вторичных половых признаков с рождения ребенка или в более поздние сроки на фоне выраженной неврологической симптоматики.
При органическом поражении ЦНС вторичные половые признаки всегда появляются позже неврологической симптоматики или на ее фоне, при функциональном характере церебральной патологии – первыми. При этом часто выявляются
2) обменно-вегетативные нарушения (гипергидроз, акроцианоз, субфебрилитет, незначительное ожирение).
Гонадотропиннезависимое (изосексуальное) ППС.
1) Преждевременное телархе.
2) Увеличение молочных желез возникает у девочек в возрасте до 3 лет и старше 6 лет, при этом отсутствуют пигментация ареолы сосков, половое оволосение и признаки эстрогенизации.
3) Физическое развитие и размеры внутренних половых органов соответствуют возрасту.
4) Опережение созревания костной системы не превышает 1,5–2 года и в дальнейшем не прогрессирует. В яичниках встречаются фолликулы в диаметре 0,5–1,5 см. В гормональном статусе
5)показатели ЛГ, ФСГ соответствуют возрасту. При пробе с ГнРГ обнаруживается повышение уровня ответа ФСГ по сравнению со здоровыми сверстницами, ответ ЛГ носит допубертатный характер. Обычно молочные железы самостоятельно уменьшаются до нормальных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода.
Преждевременное менархе - появление циклических менструально-подобных кровотечений у девочек младше 10 лет при отсутствии других вторичных половых признаков. Рост и костный возраст девочек соответствуют календарному.
Преждевременное пубархе встречают у девочек в возрасте 6–8 лет. Костный возраст и рост соответствуют календарному или опережают его не более чем на 2 года. У девочек отсутствуют признаки эстрогенного влияния: железистая ткань молочных желез, размеры внутренних половых органов соответствуют возрасту. Гормональные параметры (гонадотропин, эстрадиол) соответствуют таковым у детей препубертатного возраста, концентрация ДГЭАС в сыворотке крови повышена до пубертатных значений. При обследовании детей с преждевременным пубархе обнаруживают неклассические (поздние, постнатальные, стертые или пубертатные) формы врожденной гиперплазии коры надпочечников.
Эстрогенпродуцирующие опухоли. В детстве наиболее распространены фолликулярные кисты яичников, на фоне которых клиническая симптоматика развивается стремительно. У девочек появляется пигментация ареол и сосков, ускоряется рост молочных желез и матки с последующим появлением кровяных выделений из половых путей без развития полового оволосения, наблюдается заметное ускорение физического развития. При гинекологическом исследовании отмечаются не соответствующая возрасту «сочность» вульвы, выраженная складчатость влагалища, положительный симптом «зрачка», незначительное увеличение матки.
Фолликулярные кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5–2 мес. При спонтанном регрессе или после удаления кисты наблюдается постепенное уменьшение молочных желез и матки, при рецидивах или больших размерах кисты - активация гипоталамо-гипофизарной области с развитием полной формы ППС.
Гонадотропиннезависимое гетеросексуальное ППС.
ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников.
Избыточная продукция андрогенов, особенно андростендиона, вызывает 1) вирилизацию девочек во внутриутробном периоде - от гипертрофии клитора (I стадия по Прадеру) до формирования микропениса (V стадия по Прадеру) с уретрой, открывающейся на головке клитора/пениса. Девочки приобретают гетеросексуальные черты.
2) Наличие урогенитального синуса, перекрывающего углубленное преддверие влагалища,
3) высокая промежность,
4) недоразвитие малых и больших половых губ могут привести к тому, что ребенка при рождении иногда ошибочно регистрируют как мужской пол с гипоспадией и крипторхизмом.
Даже при выраженной маскулинизации хромосомный набор у детей с врожденной гиперплазией коры надпочечников - 46 ХХ, развитие матки и яичников происходит в соответствии с генетическим полом. В возрасте 3–5 лет к признакам врожденной маскулинизации присоединяются проявления гетеросексуального ППС - появляются
5) половое оволосение, угревая сыпь на коже лица и спины. Под избыточным влиянием андрогенных стероидов, преимущественно ДГЭАС, у девочек происходит
6) скачок роста, соответствующий величине пубертатного скачка, но уже к 10 годам они перестают расти из-за полного слияния эпифизарных щелей. Диспропорция физического развития выражается
7) низкорослостью за счет коротких массивных конечностей. Выявляются
8) маскулинные черты телосложения (широкий плечевой пояс и узкий таз воронкообразной формы).
При классической форме врожденной гиперплазии коры надпочечников, связанной с недостаточностью 21-гидроксилазы, повышается базальный уровень 17-ОП и надпочечниковых андрогенов, особенно андростендиона, при нормальном или повышенном уровне тестостерона, ДГЭАС и низком содержании кортизола. Выраженный дефицит 21-гидроксилазы приводит к существенному ограничению синтеза как дезоксикортизола, так и дезоксикортикостерона, что в свою очередь обусловливает развитие клинических проявлений дефицита альдостерона. Недостаток минералокортикоидов вызывает раннее развитие сольтеряющей формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной существенной недостаточностью 21-гидроксилазы (синдром Дебре–Фибигера).
ППС на фоне андрогенпродуцирующей опухоли яичника (адренобластома, тератома) или надпочечника.
Особенность данной формы ППС - неуклонное
1) прогрессирование симптомов гиперандрогенемии (преждевременное адренархе, сальность кожи и волосистой части головы, множественные простые угри на лице, спине, барифония, выраженный запах пота). У девочек возможно 2) быстрое увеличение клитора при отсутствии симптомов вирилизации в момент рождения.
3) Последовательность появления вторичных половых признаков нарушена, менархе, как правило, отсутствует.
При УЗИ и МРТ забрюшинного пространства и органов малого таза обнаруживают
4) увеличение одного из яичников или надпочечников. Сохраненный суточный ритм секреции стероидов (кортизола, 17-ОП, тестостерона, ДГЭАС), определяемый в сыворотке крови (в 8 ч и 23 ч), позволяет исключить автономную продукцию стероидов надпочечниками. Гормональное исследование свидетельствует о
5) повышении уровня андрогенных стероидов (тестостерона, андростендиона, 17-ОП, ДГЭАС) в десятки раз по сравнению с возрастными нормативами.