Глава 10

нях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.

Важную роль в патогенезе хронического воспалительного про­цесса играет иммунная система. Некоторые исследователи устано­вили, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление орга­низма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активно­сти иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.

Клиническая картина

Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, отличающиеся друг от друга выра­женностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, ло­кальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается вы­здоровлением. Лишь у каждой четвертой родильницы он имеет тя­желое течение с явлениями интоксикации.

Для эндометрита средней тяжести заболевания характерны от­носительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 37-38 С, отсутствие озноба, уме­ренное увеличение СОЭ (30-40 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12х10⁹/л, незначительный нейтрофильный сдвиг белой крови. Общее самочувствие родильниц существенно не изменяется, сон, аппетит остаются хорошими, головной боли нет.

Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

Эндометрит с тяжелым течением начинается на 2-3 сутки послеродового периода. Характерно повышение температуры до 39,6 °С и выше, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, не­домогание, головную боль, нарушение сна, аппетита, боль внизу живота.

Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные.

Критерии диагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов):

351

Глава 10

• неоднократный подъем температуры от 37,5 °С, бледность кожных покровов;

• язык сухой, обложен налетом;

• тахикардия, некоторое снижение АД;

• лейкоцитоз — от 12 000 и выше;

• выраженное ускорение СОЭ — 50 мм/ч и выше;

• палочкоядерный нейтрофильный сдвиг от 10% и более;

• анемия;

• болезненность и пастозность матки;

• гноевидные лохии;

— бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равном 10⁴-10⁵ КОЕ/мл.

Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.

При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта от лечения важная информация может быть получена при культу-ральном исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом возбудитель выявляется уже на ранних этапах забо­левания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточ­няет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Следует уточнить, что если посевы из матки у родильниц с эндоме­тритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микроорганизмов.

Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с этим осложнением, является ультразвуковое исследование. Данный метод исследования позво­ляет произвести точные измерения размеров матки и объективно оценить динамику послеродовой инволюции, определить наличие патологических включений в полости матки, на фоне которых раз­вивается эндометрит.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики эндометрита.

По данным ВОЗ, примерно в половине случаев диагноз послеро­дового эндометрита ставится неправильно. Но если диагноз постав­лен правильно, то в основе терапии должны быть антибиотики. Надежды на то, что можно добиться хорошего результата с помощью изолированного применения иммунокорригирующих препаратов или физиотерапевтических методов, с позиций доказательной меди­цины не оправдались.

352