Клиническая картина

У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему, кото­рая напоминает легкую форму краснухи. Типичная картина болез­ни при первичном инфицировании: повышение температуры, головные боли, зудящая эритема в виде бабочек на щеках. Далее сыпь распространяется на шею, туловище, ягодицы и конечности, причем она может быть как узелковой, так и пузырьковой и изред­ка сопровождается зудом. В основном сыпь проходит в течение 10 дней, но часто отмечаются ее рецидивы, спровоцированные раз­личными факторами, включая изменения температуры, солнеч­ный свет, эмоциональное напряжение. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до достаточно тяжелых,

155

Глава 5

и экзантема встречается редко. Возможны легкие симптомы: вне­запно появляющиеся симметричные полиартритные симптомы или полиартралгии, особенно мелких суставов.

В 1989 году английскими учеными была описана вспышка ин­фекции В19 среди населения. В этом случае отмечались следующие проявления: сыпи — в 34% случаев; выраженные «гриппоподоб-ные» симптомы — в 59%; симметричная полиартропатия — в 48%; отсутствие симптомов — в 26% случаев. У женщин инфек­ция протекала тяжелее, чем у мужчин; у 15% наблюдался ком­плекс симптомов продолжительностью более 2-х месяцев.

Инфекция В19 представляет опасность для больных с заболева­ниями крови и иммунодефицитными состояниями. У пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией и другими хроничес­кими гемолитическими анемиями, развивается транзиторный ап-ластический криз. При персистирующей инфекции у пациентов с иммунологической недостаточностью может возникнуть тяжелая продолжительная анемия.

Врожденная инфекция

Приблизительно у 50% женщин репродуктивного возраста от­сутствуют В19-специфические антитела, и поэтому они могут быть восприимчивы к этой инфекции во время беременности. По дан­ным американских исследователей, приблизительно у 1% бере­менных женщин были выявлены IgM к В19, свидетельствующие о недавней инфекции.

Считается, что вероятность внутриутробного инфицирования плода незначительна. У большинства женщин, перенесших инфек­цию В19, отмечается нормальный исход беременности. По данным литературы, в 85-90% случаев плод не поражается, что можно объ­яснить нейтрализацией вируса антителами. Частота передачи виру­са В19 плоду через плаценту составляет 33%. По данным других авторов, как при выраженной, так и при бессимптомной инфекции у матери зарегистрированы случаи гибели плода в 16-25% случаев.

Клинические проявления врожденного инфицирования варьи­руют и зависят от срока беременности, в котором произошло инфи­цирование. У инфицированных вирусом В19 женщин частота внутриутробной гибели плода в первые 18 недель беременности со­ставляет около 5% . Промежуток времени между инфицированием матери и гибелью плода нередко составляет 4-5 недель, но иногда может длиться до 11 недель.

156

Глава 5

Характерным проявлением внутриутробной инфекции во вто­ром триместре беременности является неиммунологическая водянка плода, которая может быть причиной его гибели. Инфор­мация об исходах инфекции В19 в третьем триместре беременности является достаточно ограниченной. Имеются единичные сообще­ния об антенатальной гибели плода в эти сроки беременности.

Врожденная инфекция В19 может не иметь никаких клиничес­ких проявлений.

Инфекция у новорожденного

Парвовирус В19 в неонатальный период наблюдается крайне редко. Могут отмечаться тромбоцитопения, кардиомиопатия, на­рушение функции печени. Последствий В19-инфекции у новорож­денного пока не выявлено.

Диагностика у беременных

Острую инфекцию, вызванную парвовирусом В19, можно за­подозрить у беременных женщин с соответствующим контактом в анамнезе и особенно при описанной симптоматике. Для гемато­логической картины типичны кратковременное снижение кон­центрации гемоглобина, а также транзиторная ретикулоцито- и тромбоцитопения.

Лабораторную диагностику проводят главным образом посред­ством определения антител. Количественное определение IgM-ан-тител к В19 необходимо для диагностики недавно развившейся инфекции. Исследование IgA-антител малоэффективно в серологи­ческой диагностике острых инфекций. Количественные показате­ли IgG к В19 определяют в целях получения доказательства ранее перенесенной инфекции и наличия иммунитета.

Серологический диагноз устанавливается методом ELISA, им-мунофлюоресцентным с рекомбинантными антигенами. В качестве дополнительного теста — при возникновении вопросов и для уточ­нения времени инфекции — помимо прочих, применяют иммуно-блот-тест и тест на авидность.

Для подтверждения серологических тестов на В19 вирус могут быть использованы тесты по выявлению антигена. Из-за дефицита клеточных культур для выращивания вируса В19 последний опреде­ляют посредством выявления его генома. Наиболее чувствительный метод — ПЦР с пределом чувствительности 1000-2000 геномных копий на 1 мл.

157

——— — Глава 5

Надежным средством для обнаружения вируса является элек­тронная микроскопия, поскольку при данной инфекции часто от­мечается В19-виремия, и достаточное количество частиц вируса может быть определено визуально.

Реакция вируса В19 в тестах по определению антигена может быть снижена или блокирована за счет одновременного присутст­вия специфических антител в пробах сыворотки или тканей.

Диагностика врожденной инфекции

Показаниями для пренатальной диагностики служат необыч­ные данные ультразвуковых исследований у беременных женщин с острой инфекцией, доказанной клиническими и/или серологиче­скими методами. Так как в большинстве случаев вирус не ослож­няет течение беременности, то проводят только сонографический контроль за развитием плода. В случае, если обнаруживаются при­знаки начинающейся водянки плода, рекомендуются инвазивные методики. Повышение альфа-фетопротеина в материнской крови может быть дополнительным маркером для раннего выявления во­дянки плода, но этот метод не является основным.

Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости. Забор око­лоплодных вод возможен до 16-й недели беременности, забор фетальной крови — начиная с 17-й недели.

Тест на IgM-антитела, по сравнению с ПЦР в пренатальной ди­агностике, имеет более низкую частоту выявления. Незрелый плод не вырабатывает IgM-антитела к парвовирусу В19 в такой концентрации, при которой можно было бы их обнаружить в его крови. Определение IgM-антител к В19 при наличии симптомати­ки у плода были выявлены только в 20% случаев, а при отсутствии симптоматики — только в 12% случаев (результаты лабораторных исследований проф. Enders по 177 анализам, проведенным в рам­ках пренатальной диагностики по состоянию на июнь 1997 г.).

Однако в организме плода, в отличие от иммунокомпетентного взрослого, вирус В19 достаточно часто персистирует — иногда в высоких титрах. Поэтому при подозрении на внутриутробное ин­фицирование необходимо исследовать кровь плода на наличие ви­руса В19 с помощью прямых методов: ДНК-гибридизация или ПЦР. Очень редко определение вируса в околоплодных водах мо­жет давать ложноположительные результаты.

158

-— Глава 5

При выкидышах или гибели плода в результате материнской инфекции необходимо проводить исследование плаценты и тканей плода на наличие В19.

Диагностика у новорожденного

Диагностику проводят главным образом посредством определе­ния IgM-антител к В19. Но очень часто имеют место отрицательные результаты. В этих случаях ребенка обследуют в возрасте 1 год. К этому времени титры антител, пассивно переданных плоду от мате­ри, падают до невыявляемого уровня и при наличии инфекции оп­ределяются собственные антитела.

Наличие ДНК вируса В19 выявляют дополнительно при сомни­тельных серологических результатах и преимущественно для об­наружения взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постна-тальной инфекции, обусловленной В19. Материалом для проведения прямых тестов на обнаружение вируса В19 может быть пуповин-ная кровь, глоточные мазки и другие пробы, взятые у новорожден­ного.