- •Военно-полевая хирургия Руководство к практическим занятиям
- •Раздел 1. Общая военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •1.1. Предмет, цель и задачи военно-полевой хирургии
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Из истории становления, формирования и развития системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Этап медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий. Медицинская сортировка и медицинская эвакуация раненых и больных по назначению
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности построения современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.2. Учение об огнестрельной ране. Хирургическая обработка огнестрельных ран
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельных ранений
- •Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях
- •Строение огнестрельной раны
- •Патогенез огнестрельной раны
- •Патогенетические основы лечения современной огнестрельной раны
- •Первичный и вторичный шов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Ответы на тесты рейтинг-контроля
- •1.3. Травматический шок и травматическая болезнь у раненых
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Патогенез травматического шока
- •Классификация травматического шока
- •Клиническая картина травматического шока
- •Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса.
- •I степень (легкая)
- •II степень (средняя)
- •III степень (тяжелая)
- •Характеристика терминальных состояний
- •Терминальное состояние подразделяется на три стадии.
- •Обследование пострадавших с травматическим шоком
- •Общие принципы лечения травматического шока
- •Помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Осложнения шока
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •19. Что применяется при энцефалопатиях у раненых с шоком?
- •20. Что можно отнести к осложнениям травматического шока?
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
- •1.4. Синдром длительного сдавления
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация сдс (Нечаев э.А., Ревской а.К., Савицкий г.Г., 1993)
- •Патогенез сдс
- •Фазы острой почечной недостаточности
- •Стадия анатомического и функционального выздоровления.
- •Клиническая картина синдрома длительного сдавления
- •Патологическая анатомия
- •Общие принципы оказания помощи
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тестовый рейтинг-контроль знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.5. Кровотечение и острая кровопотеря. Методы временной остановки наружного кровотечения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Классификация кровотечений
- •Реакция организма на кровопотерю и определение величины кровопотери
- •Реакция организма на кровотечение проходит в 3 фазы.
- •Определение величины кровопотери
- •Классификация кровоопотери по определению дефицита го (Шеляховский м.В., Батыр л.А., 1967)
- •Комплекс необходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной кровопотерей в госпиталь
- •Диагностические приемы 1-й очереди
- •Дальнейшие мероприятия (2-й очереди)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов
- •Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы лечения острой кровопотери
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •11. По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:
- •12.Местные симптомы повреждения сосудов:
- •13. На каких стадиях ишемии конечности (по Корнилову) показана ампутация?
- •1.6. Инфекционные осложнения ранений
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Токсичность микроорганизма - это:
- •2. Основными общими проявлениями сепсиса являются:
- •3. Кто был создателем стерильного перевязочного пакета?
- •4. В течении раневого процесса различают фазы:
- •5. Ранний сепсис развивается в течение:
- •Общие вопросы темы
- •Понятие о раневой инфекции. Этиология, патогенез и классификация инфекционных осложнений
- •Этиология раневой инфекции
- •Особенности развития возбудителей в ране
- •Патогенез раневой инфекции
- •Классификация инфекционных осложнений
- •Гнойная инфекция
- •Местная гнойная инфекция
- •Общая гнойная инфекция
- •Особенности сепсиса в период разгара:
- •Классификация сепсиса
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Гнилостная инфекция
- •Анаэробная инфекция
- •Столбняк
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.7. Комбинированные радиационные и химические поражения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Комбинированные радиационные поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
- •Комбинированные химические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Комбинированные термомеханические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу №4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.8. Транспортная иммобилизация
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Оснащение занятия
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Транспортная иммобилизация:
- •Определение и общие вопросы темы
- •Средства транспортной иммобилизации
- •Стандартные транспортные шины
- •Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при переломах ребер и грудины
- •Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей
- •Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев.
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях таза
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей
- •Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы.
- •Транспортная иммобилизация при множественных и сочетанных повреждениях
- •Повторное использование средств транспортной иммобилизации
- •Дегазация и дезактивация стандартных средств транспортной иммобилизации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Эталоны ответов
- •1.9. Методы и средства обезболивания раненых на этапах медицинской эвакуации
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Определение и виды местной анестезии
- •Механизм действия местных анестетиков
- •Осложнения местной анестезии
- •Местные (специфические) осложнения
- •Общие (неспецифические) осложнения
- •Обследование
- •Техника выполнения блокад
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
Определение и общие вопросы темы
Под травматическим шоком понимают сложный патологический процесс, который развивается в организме человека в ответ на тяжелую механическую травму, сопровождающийся глубокими нарушениями жизненно важных систем организма: нервной системы, кровообращения, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ.
Патогенез травматического шока
Существует большое число различных патогенетических теорий шока, большинство из которых представляет исторический интерес: теория рефлекторного паралича сердца, акапнии, ацидоза, адреналовая и др. Неврогенная, токсемическая и теория плазмо- и кровопотери до недавнего времени являлись наиболее распространенными этио-патогенетическими теориями шока. В последнее время говорят о полиэтиологической или синтетической теории патогенеза шока.
На первое место следует поставить острую кровопотерю. Она непосредственно обусловливает снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), что реализуется в снижении минутного объема кровообращения, гипотензии и снижении перфузии тканей, сопровождающейся их нарастающей гипоксией. Кровопотеря, превышающая 1000 мл, выявляется у 50%, 1500 мл - у 35% раненых, поступающих в состоянии шока. При шоке III степени тяжести массивная кровопотеря, превышающая 30% ОЦК (1500 мл), встречается у 75-90% раненых.
В результате тяжелой механической травмы в нервных окончаниях поврежденной зоны возникает сильный и непрерывный поток импульсов в высшие отделы центральной нервной системы (ЦНС) (ретикулярная формация, кора головного мозга, подкорковые центры, гипофиз, спинной мозг). В ответ формируется комплекс приспособительных ответных реакций. Если эти реакции выражены чрезмерно, наблюдается кратковременная эректильная фаза (фаза возбуждения) травматического шока. Тормозится условно-рефлекторная деятельность, не связанная с защитой организма от вредного воздействия. Напрягаются скелетные мышцы, повышается интенсивность обмена веществ, потребление кислорода и температура тела. Развивается спазм периферических сосудов, возникает тахикардия, повышается АД. Нарушается проницаемость капиллярной стенки, дыхание учащается и становится поверхностным, развивается циркуляторная, дыхательная и тканевая гипоксия.
Значительная часть этих изменений связана с повышенным выбросом в кровь катехоламинов (адреналина, норадреналина, вазопрессина), усилением тонуса симпатико-адреналовой системы и увеличением функциональной активности гипофиза и коры надпочечников. Вся совокупность этих изменений направлена на создание наиболее благоприятных условий для деятельности наиболее важных органов и систем - ЦНС и сердца. Интенсивность кровообращения обеспечивается за счет его централизации - распространенного спазма периферических сосудов, за исключением сосудов головного мозга, сердца и работающих мышц. В зоне микроциркуляции наступает стаз крови, возникает гипоксия, преобладает анаэробный путь обмена веществ, уменьшается выработка энергии.
При обширных ранах, разрушениях, размозжениях, отслойке кожи и подкожной клетчатки, отрывах конечности отягощающая роль принадлежит выраженным интоксикационным влияниям. Известно, что при отрывах или разрушениях конечностей, а также при длительном нахождении жгута на конечности гемодинамику невозможно стабилизировать до момента, пока не будут произведены ампутация, обработка раны, реплантирована кожа.
При достаточной силе приспособительных реакций могут наступить нормализация нарушенных функций и обратное развитие процесса. В противном случае патологические изменения прогрессируют, процесс переходит в торпидную фазу. Формирование последней обусловлено истощением энергетических ресурсов ЦНС и возникновением торможения функциональной активности нервных клеток, в том числе клеток центров дыхания и кровообращения. Нарушается рефлекторная регуляция периферического кровообращения, что приводит к кислородному голоданию тканей, в первую очередь головного мозга. В тканях, лишенных притока достаточного количества крови и находящихся в состоянии кислородного голодания, накапливаются токсичные продукты извращенного обмена веществ - гистамин, брадикинин, серотонин, молочная кислота, аммиак, продукты распада белков, активные формы кислорода.
При шоке в крови обнаруживаются пептиды, оказывающие угнетающее влияние на миокард (myocardial depressant factor). Эти пептиды вызывают паралич артериол и капилляров, что приводит к депонированию крови, уменьшению возврата к сердцу, падению ударного и минутного объема сердца, снижению АД. Из кишечника при снижении АД и в условиях гипоксии в кровь начинают поступать микробные токсины.
По мере нарастания гиповолемии резко увеличивается сопротивление легочных сосудов, вызывая дополнительную нагрузку правого желудочка и уменьшение сердечного выброса. «Шоковое легкое» вызывается сочетанием кровопотери, спазма и тромбоза сосудов малого круга кровообращения, уменьшением транспорта кислорода в системе бронхиальных артерий, диффузных ателектазов и других факторов. Становится недостаточной вентиляция легких.
При затяжном течении шока у пострадавших развивается полиорганная недостаточность, в генезе которой большую роль играет оксидативный стресс, т.е. появление большого количества активных молекул кислорода, которые разрушают клеточные мембраны, и таким образом происходит вторичное воздействие неблагоприятных факторов на ткани организма, удаленные от места повреждения.
Обратимость шока, т.е. возможность восстановления нарушенных функций, зависит от длительности и выраженности кислородного голодания клеток нервной, эндокринной систем и внутренних органов. Гибель значительного числа клеток жизненно важных органов или гибель функционально важных нервных центров обрекает на неудачу все попытки противошоковой терапии.