6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических

130	12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Рекомендуется рациональное питание с большим количеством пищевых волокон, растительной клетчатки, витаминов, натуральных продуктов. Исключаются продукты, вызывающие чрезмерное газообразование и содержащие алкоголь, кофеин, лактозу, фруктозу, уксус, перец, копчености. В этой связи вызывает сомнение целесообразность использования при СРК спиртовых экстрактов лекарственных растений.

В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующихна оба механизма.

Симптоматическая терапия зависит от клинического варианта течения заболевания: с преобладанием в клинической картине заболевания боли и метеоризма, запоров или диареи.

В лечении пациентов с преобладающими болями и метеоризмом на первый план выходят спазмолитики. Чаще всего в настоящее время применяются спазмолитики, работающие преимущественно на уровне кишечника и, соответственно, практически не оказывающие системного действия: мебеверин (Дюспаталин®) и пинаверия бромид (Дицетел®).

Мебеверин блокирует быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита и нарушает вход ионов Na+ в клетку, блокирует вход ионов Ca2+ через медленные каналы, замедляет процессы деполяризации мембраны и препятствует сокращению мышечных волокон. Непосредственно расслабляет гладкую мускулатуру кишечника и желчевыводящих путей. Устраняет спазм, не оказывает значимого влияния на нормальную перистальтику кишечника. Действие мебеверина непосредственно на гладкомышечную клетку позволяет получить предсказуемый клинический результат. Это и служит основой важнейшего преимущества мебеверина, которое заключается в нормализации тонуса гладких мышц сфинктера Одди и кишечника. Мебеверин эффективен при лечении спазмов органов ЖКТ, обусловленных как функциональными, так органическими заболеваниями, поэтому может быть назначен как до постановки диагноза, так и после.

Мебеверин не действует на холинергическую систему, тем самым не вызывает соответствующих побочных эффектов (сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость), свойственных атропину. Поэтому можно назначать мебеверин пациентам с глаукомой и гиперплазией предстательной железы, когда противопоказаны холинолитические средства.

Т.Poynard и соавт. провели метаанализ, в котором по безопасности (в порядке уменьшения риска развития нежелательных явлений) спаз-

12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

131

молитики выстроились следующим образом: дициколомин, масло перечной мяты, октилония бромид, циметропия бромид, тримебутин, гиосцин, пинаверия бромид, мебеверин. Результаты метаанализа показали, что мебеверин обладает наилучшим профилем безопасности.

Пинаверия бромид селективно блокирует кальциевые каналы в гладкомышечных клетках ЖКТ (в основном кишечника). Миотропное действие препарата сочетается с м-холиноблокирующим эффектом. Пинаверия бромид снимает спазми уменьшает висцеральную чувствительность за счет двойного механизма действия: блокирует Са2+-каналы в клетках гладкой мускулатуры кишечника, что позволяет снять спазм и устранить болевой синдром, а также способствует улучшению транзита кишечного содержимого — восстанавливает нарушения стула (запор, диарею, метеоризм); кроме того, препарат блокирует Са2+-каналы ноцицепторов кишечника (болевых рецепторов), что уменьшает висцеральную гиперчувствительность и устраняет боль.

Пинаверия бромид также не обладает антихолинергическим действием и не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему.

Мебеверин назначают по 200 мг (1 капсула) 2 раза/сут за 20 мин до еды (утром и вечером). Пинаверия бромид (выпускается в таблетках по 50 и 100 мг) назначают по 50 мг 3 раза/сут или по 100 мг 2 раза/ сут, при необходимости суточная доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза/сут. Продолжительность приема, в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи пациентам с СРК, составляет 18 дней. Однако, согласно инструкциям по медицинскому применению, курс лечения этими препаратами не ограничен.

В многочисленных исследованиях показана эффективность пинаверия бромида и мебеверина для лечения боли, спазмов, дисфункции и дискомфорта в области кишечника, связанных с СРК. Дицетел® включен в рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с СРК как препарат, имеющий высокий уровень доказа-

тельности исследований—категория 1А.

Традиционные холинолитики (атропин, платифиллин, метацин) обладают достаточно широким спектром побочныхэффектов, поэтому препаратом выбора в группе холинолитиков может быть гиосцина бутилбромид (Бускопан), у которого антихолинергическое влияние на центральную нервную систему выраженов меньшей степени.

Наиболее эффективные средства, уменьшающие метеоризм,—пе- ногасители: диметикон и симетикон. Из лекарственных препара-

тов можно назвать монопрепараты, содержащие симетикон (Эспумизан), и комбинированные препараты: Метеоспазмил (симетикон

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

132	12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

+спазмолитик альверин), Альмагель нео (симетикон + антацид), Панкреофлат (диметикон + панкреатин), Имодиум плюс (симетикон

+лоперамид).

Антагонисты 5-НТ3-рецепторов: гранисетрон (Нотирол), ондансетрон (Зофран) и другие препараты этой группы—рассматриваются

вкачестве перспективных модуляторов моторики при лечении СРК, но пока не получили широкого распространения в гастроэнтерологии.

При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически щадящая диета (№ 4-в). Для лечения СРКс диареей применяются такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, смекта, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Часто при этой форме эффективны пинаверия бромид и мебеверин. Так, эффект мебеверина может быть обусловлен увеличением абсорбции воды

втощей кишке.

При СРК с преобладанием запоров возможно назначение пищевых добавок (пшеничные отруби, семя льна), лактулозы (Дюфалак®), псилиума (Мукофальк) или форлакса (Макроголь 4000). Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, т.к. они могут усилить болевой синдром. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, целесообразно увеличение объема потребляемой жидкости

до 1,5–2 л/сут и повышение физической активности.

При синдроме мальдигестии назначают дополнительно ферментные препараты, оптимальнее микрокапсулированные (Креон®), по 1 капсуле в начале еды 4 раза в день в течение 2–3 недель.

Недостаточный эффект от терапии ex juvantibus часто не является следствием неправильной диагностики, а обусловлен нарушением кишечного микробиоценоза. В этой ситуации целесообразно провести коррекцию микробного пейзажа кишечника с использованием пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, а в ряде ситуаций и антибакте-

риальных препаратов.

Пробиотики—живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма хозяина (World Gastroenterology Organisation, 2008).К пробиотикам относятся лечебно-профилактические препараты, конструируемые на основе живых бактерий родов Bifidobacterium, Lactobacillus,

Escherichia, Enterococcus, Aerococcus или апатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет, при естественном способе введения положительно влияющие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию функции его нормальной микрофлоры.

Пребиотики — невсасывающиеся вещества, которые оказывают положительный физиологический эффект на организм хозяина, се-

12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

133

лективно стимулируя необходимый рост или активность кишечной микрофлоры (World Gastroenterology Organisation, 2008).К наиболее известным пребиотикам относятся: лактулоза, инулин, олигофруктоза, галакто-олигосахариды, олигосахариды грудного молока. Лактулоза (Дюфалак®)—дисахарид, состоящий из остатков молекул галактозы и фруктозы, синтетический стереоизомер молочного сахара — лактозы. Лактулоза — бифидо- и лактогенный пребиотик, нормализующий нарушенный микробиоценоз кишечника. Продукты бактериального метаболизма лактулозы сдвигают pH среды в толстой кишке в кислую сторону, угнетая тем самым размножение патогенных микроорганизмов и процессы гниения.

Синбиотики — продукты, содержащие пробиотикии пребиоти-

ки (World Gastroenterology Organisation, 2008). Синбиотики пред-

ставляют собой соответствующую комбинацию про-и пребиотиков. Синбиотический эффект совмещает эффекты тех и других. К синбиотикам можно отнести: Биовестин (бифидогенные факторы + Вifidobacterium adolescentis), Биовестин-лакто (бифидогенные факторы

+ Вifidobacterium bifidum + Вifidobacterium аdolescentis + Lactobacillus рlantarum), Бифиформ комплекс (Lactobacillus GG + Lactobacillus acidophilus + Bifidumbacterium lactis + инулин), Бион-3 (Lactobacillus gasseri + Bifidobacterium bifidum + Bifidobacterium longum + 9 микро-

элементов + 12 витаминов + инулин).

Препараты Биовестин и Биовестин-лакто содержат живые активные бифидо- и лактобактерии, которым не требуется время для «активации» в кишечнике. Концентрация бифидо- и лактобактерий в препаратах сохраняется высокой до конца срока годности. Bifidobacterium adolescentis МС-42 — донорский штамм, что снижает риск развития бактерицидной реакции местной иммунной системы и конкуренцию резистентного штамма. Bifidobacterium bifidum 792 и Lactobacillus plantarum 8 РА3 относятся к фармакопейным штаммам. Используемые в препаратах Биовестин и Биовестин-лакто штаммы кислотоустойчивы, а также обладают устойчивостью к большинству антибиотиков 1-го поколения. Взрослым и детям старше 12 лет препараты назначаются в суточной дозе 12 мл в течение 4 недель. В зависимости от клинической ситуации допускается прием биовестиновв течение нескольких месяцев.

Обоснованность и эффективность применения препаратов для коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника, в первую очередь пробиотиков, при СРК отмеченыв ряде метаанализов и обзоров, а также рекомендациях международных экспертов, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

134	12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

В ряде работ описан пробиотический эффект висмута трикалия дицитрата, который обусловлен широким спектром антибактериального действия препарата на патогенную кишечную микрофлору с последующим конкурентным замещением нормофлорой, выраженными противовоспалительными и адсорбирующими свойствами.

Прием висмута трикалия дицитрата (Новобисмол, Де-нол) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель способствует достоверному восстановлению физиологической кишечной микрофлоры: примерно на порядок возрастает количество бифидо- и лактобактерий, в 7–8 раз увеличивается содержание в кишечнике мукозной нормофлоры, при этом эффект висмута трикалия дицитрата сохраняется в течение не менее 3 месяцев после завершения терапии. Так, висмута трикалия дицитрат обладает прямым бактерицидным действиемв отношении кишечной палочки с гемолитической активностью, сальмонелл, шигелл, холерного вибриона, кампиллобактера, иерсиний, ротавирусов, клостридий, клебсиелл. Это позволяет обоснованно применять висмута трикалия дицитрат для лечения постинфекционной кишечной диспепсии, а также предупреждения и терапии «диареи путешественника».

Важное место в лечении занимает коррекция психопатологи-

ческих нарушений и вегетативных дисфункций. Среди мно-

гообразия различных лекарственных препаратов, используемых с этой целью, следует отметить сульпирид. В низких дозах сульпирид, будучи агонистом 5-НТ4-рецепторов, воздействуетна пресинаптические D3-рецепторы. Он влияет на моторику верхних отделов ЖКТ, ослабляет усиление моторики толстой кишки после еды, стимулирует кинетику тонкой и толстой кишки. Благодаря центральному эффекту сульпирид в низких дозах (50–200 мг/сут) обладает активирующим действием: повышает бодрость, улучшает настроение

испособствует формированию мотивированного поведения. Кроме того, сульпирид оказывает анксиолитическое (уменьшает тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряженность)

иантидепрессивное действие, что было доказанов многочисленных исследованиях. Наши наблюдения свидетельствуют, что добавление в лечение больных СРК сульпирида (просульпина) приводитк более быстрому купированию болевого синдрома и нормализации пассажа при запоре, а также более эффективному купированию явлений реактивной и личностной тревожности и симптомов вегетативной дисфункции, представляющих неотъемлемую составляющую патогенеза СРК.

Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать разнообразные дополнительные лечебные процедуры: лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы,

12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

135

основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback),

игрупповое межличностное лечение в специальных школах и клубах для больных СРК. Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного. Существенно, что оценку эффективности программы лечения в целом

идействию отдельных лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римскому консенсусу, должен давать сам пациент.

Врач должен знакомить пациентовс особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию. Профилактика СРК должна включатьв себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.

Взаключение необходимо отметить, что лечение СРК представляет собой творческий процесс и часто лекарственные препараты, эффективные в лечении СРК у одного пациента, не дают практически никакого эффекта у другого. С учетом роли центральной нервной системы в развитии СРК, приступая к медикаментозной терапии, целесообразно помнить об эффектах плацебо и ноцебо.

Плацебо (от лат. placebo—поправляюсь или placet—представляет- ся, кажется) — вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата.

Антитеза плацебо—ноцебо. Ноцебо (от лат. nocebo — «я поврежу») — средство,не обладающее реальным фармакологическим действием, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента. Иными словами, если вы боитесь заболеть, ожидаете этого, представляете, то, вероятнее всего, так и произойдет — это и есть ноцебо. А если вы больны и вам дали таблетки, уверяя, что они вас вылечат, но, по сути, это была просто глюкоза, вы все равно вылечитесь, если сами этого ждете и поверили в это — такова суть плацебо.

Плацебо — лечение, которое помогает при любом заболевании, но далеко не всем. Эффект плацебо в медицине является общепризнанным. Сущность его в том, что если пациент уверенв эффективности того или иного препарата или процедуры, то он может получить ожидаемый эффект.

Плацебо и ноцебо — это две стороны одной медали. Какая из них проявится в каждом конкретном случае, зависит от ожиданий пациента, т.е. от того, какой прогноз он сам себе сделает. А характер этого прогноза во многом зависит от грамотности врача.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

136	12 СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Успешные взаимоотношения врач—пациент могут способствовать развитию мощной плацебо-реакции, подавляя любую ноцебо-реакцию. Неприветливый, равнодушный, незаинтересованный и лишенный эмоций врач будет способствовать ноцебо-реакции. Напротив, заботливый и чуткий врач внушает доверие, усиливает благоприятные ожидания пациента и добивается сильной реакции на плацебо. Сострадательный, индивидуальный подход врача-терапевта к пациенту может быть более ценным, чем только медикаментозная терапия.

13 Кожный зуд

Кожный зуд (pruritus)—это особое неприятное субъективное ощущение, вызывающее потребность почесаться.

Физиологический зуд возникает в ответ на раздражители окружающей среды (трение, ползанье насекомых, изменение температуры и др.) и после устранения причины исчезает. Патологический зуд обусловлен изменениями в коже или во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами.

Кожный зуд — частый симптом локального (дерматологического) или общего (системного) заболевания. Кожный зуд может быть ограниченным (локализованным) или диффузным (генерализованным).

Локализованный кожный зуд—распространенныйсимптомкожных заболеваний, который наряду с косметическими дефектами служит одним из самых частых поводов для обращения к дерматологу. К наиболее частым дерматологическим заболеваниям, при которых изменения кожи в области высыпаний сопровождаются кожным зудом, относятся крапивница, атопический дерматит, экзема, грибковые болезни кожи, герпетиформный дерматит, псориаз, красный плоский лишай, почесуха, педикулез, чесотка, себорея, ксеродермия.

С дерматологической патологией преимущественно связан ряд форм локального кожного зуда: зуд кожи волосистой части головы (себорея, педикулез); зуд ушных раковин и наружных слуховых проходов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

138	13 КОЖНЫЙ ЗУД

(экзема, псориаз, себорея, атопический дерматит); зуд век (аллергический дерматит на косметические средства, демодекоз — паразитиро-

вание клещей Demodex folliculorum и Demodex brevis в волосяных фол-

ликулах ресниц); зуд пальцев (экзема, чесотка).

Причины других локальных форм кожного зуда часто выходят за рамки дерматологической практики: анальный зуд (к наиболее частым причинам относятся геморрой, проктит, запоры, гельминтозы, СД, простатит, везикулит, эритразма, недостаточный гигиенический уход); вагинальный зуд (при гинекологической патологии, гипоэстрогенемии, СД, энтеробиозе, раздражении кожи мочой при недержании мочи); зуд носа (часто аллергической этиологии при поллинозах); зуд кожи нижних конечностей (при варикозном расширении вен

исопутствующей варикозной экземе и сухости кожи).

Впрактике врача первого контакта (врача общей практикии терапевта) наибольшее значение имеет генерализованный зуд. Среди пациентов, обращающихся с жалобами на кожный зуд, большинство не имеют каких-либо первичных изменений на коже и не страдают дерматологическими заболеваниями. Чаще всего это пациенты с соматической патологией: болезнями ЖКТ и почек, эндокринными заболеваниями или люди пожилого возраста.

Врезультате длительного зуда и постоянного расчесывания возможно покраснение кожи, возникновение линейных уртикарий, экскориированных папул, трещин и корок в местах расчесов и их инфицирование. Длительное расчесывание и трение также могут привести к пигментации, лихенификации, образованию рубцов. Свободный край ногтевых пластинок стачивается, ногти выглядят как полированные. Вторичные поражения кожи затрудняют диагностику кожных заболеваний и дифференциальную диагностику соматических и кожных болезней.

Генерализованный зуд в большинстве случаев не имеет каких-то особых признаков, позволяющих диагностировать конкретное общее заболевание, поэтому для установления диагноза врач первого контакта должен использовать данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Зуд при заболеваниях гепатобилиарной системы . Одна из наи-

более частых причин генерализованного кожного зуда при соматических заболеваниях — патология гепатобилиарной системы. Кожный зуд, сопровождающийся желтухой, мальабсорбцией пищевых жиров и жирорастворимых витаминов, относится к основным кли-

ническим симптомам острого и хронического холестаза. Предпо-

лагается, что зуд при холестазе связанс накоплением в коже желчных кислот. Вместе с тем прямой зависимости между концентрацией

13 КОЖНЫЙ ЗУД

139

желчных кислот в крови, коже и интенсивностью зуда у различных больных не обнаружено.

При хронических диффузных заболеваниях печени кожный зуд— очень частый симптом. Как правило, зуд начинается в области ладоней и подошв, межпальцевых складках рук и ног, а также в местах трения одежды. Со временем зуд принимает генерализованный характер, более выражен на конечностях, бедрах, животе, характерно его усиление в ночное время, при этом расчесывание кожи практически не приносит облегчения. Кожный зуд редко проходит спонтанно до последней стадии цирроза, но в финальной стадии заболевания, на фоне нарастания признаков печеночной недостаточности, зуд может ослабевать или полностью прекращается.

Кожный зуд отмечается практически у всех больных с первичным билиарным циррозом печени и часто может служить первым симптомом, появляясь на 1–2 года раньше других признаков заболевания.

Начало первичного склерозирующего холангита обычно бессим-

птомное. Первыми признаками могут быть повышенные показатели печеночных функциональных тестов. Заболевание может начинаться с зуда, слабости, редко—желтухи; проявляться рецидивирующим холангитом или как осложнение хронического заболевания печени, а может быть случайной находкой при лапаротомии. Развернутая картина первичного склерозирующего холангита включает кожный зуд, желтуху, боли в животе, слабость, лихорадку и потерю веса.

Холестатическая форма алкогольной болезни печени сопрово-

ждается выраженным кожным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудноотличима от острого холангита. Для желтушной формы алкогольной болезни печени, встречающейся наиболее часто, кожный зуд не характерен, а в клинической картине превалируют выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха.

Кожный зуд может быть следствием лекарственного поражения печени.

Лекарственный канальцевый холестаз чаще связан с приемом гормональных препаратов, содержащих в своем составе циклопентанпергидрофенантреновое кольцо: андрогенов и эстрогенов. Как правило, это пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены, андрогенные и анаболические стероиды. Подобное поражение печени может также вызывать циклоспорин А.К основным клиническим признакам канальцевого холестаза относятся кожный зуд при незначительном уровне билирубинемии, транзиторное увеличение трансаминаз, в то время как повышение щелочной фосфатазы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/