6 курс / Гастроэнтерология / Дифференциальный_диагноз_основных_гастроэнтерологических

40	4 БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с различными вариантами их проявлений.

Из эндемической региональной патологии описторхоз вследствие активной миграции населения в современной России в настоящее время становится всеобщей проблемой, с которой сегодня могут столкнуться в своей практической деятельности врачи в любом регионе страны. Наиболее крупный эндемический очаг описторхоза—Обь-Ир- тышский бассейн (в настоящее время охватывает более 10 краев и областей России и Казахстана), а мировой центр этой инвазии — Тобольск. Эндемические очаги описторхоза находятся в бассейне Волги и Камы (Казань, Чебоксары), на Южном Урале, в бассейнах Днепра, Днестра и Северной Двины (Даугавы).

Можно выделить следующий диагностический стандарт описторхоза:

наличие характерного «рыбного» анамнеза с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке речной рыбы семейства карповых из эндемического очага;

наличие локальных синдромов (холангиохолецистита, холангита, холецистита, гепатопанкреатита, панкреатита) и болевого синдрома различной степени выраженности в правом подреберье вследствие преимущественного вовлечения в паразитарный процесс отдельных структур билиарного тракта и поджелудочной железы;

наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимущественно за счет увеличения количества эозинофилов;

наличие в дуоденальном содержимом самих Opisthorchis felineus

и их яиц;

наличие в кале яиц Opisthorchis felineus;

положительный тест реакции иммуноферментного анализа на описторхоз.

У соматически здоровых лиц также возможен «синдром правого

подреберья». Например, внезапное возникновение болейв правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время соревнований или тренировочных занятий в спортивной медицине рассматривается как прояв-

ление печеночного болевого синдрома.

Основным этиологическим фактором развития печеночного болевого синдрома при отсутствии патологических изменений со стороны печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей служит чрезмерная физическая нагрузка в сочетании с нарушениями тренировочного режима. Часто болевые ощущения возникают во время нагрузок на выносливость, а именно: при беге на длинные и средние дистанции, при лыжных гонках, велогонках и т.д. Боли в правом подреберье в этих ситуациях, как правило, не имеют предвестников и носят острый характер.

4 БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

41

Однако боли в правом подреберье могут быть тупыми или иметь постоянный ноющий характер. В этих случаях острота болей может нарастать с увеличением интенсивности физической нагрузки.

Первоначально боли носят периодический характер, однако в дальнейшем они становятся более стойкими и вынуждают спортсмена снижать интенсивность нагрузки или совсем прекращать тренировку или соревнование. В отдельных случаях спортсмены из-за интенсивных болей на длительный период прерывают тренировки и участие в соревнованиях или вообще оставляют спорт.

Печеночный болевой синдром наблюдаетсяу 4,3 % спортсме- нов-мужчин, у 4,7 % спортсменок. Число случаев растетс увеличением спортивного стажа и повышением спортивного мастерства и может достигать 9,5%. Печеночный болевой синдром может отмечаться более чем у 13 % лиц, занимающихся оздоровительным бегом. Определенную роль играет постановка дыхания, т.к. недостаточное участие диафрагмы в акте дыхания при интенсивных физических нагрузках наряду с другими причинами может способствовать застою крови в печени и вызывать в конечном итоге боли в области правого подреберья. Приводить к болям в области правого подреберья могут тренировки непосредственно после обильного приема пищи, особенно жирной.

Прекращение физической нагрузки способствует уменьшению интенсивности болей или приводит к их исчезновению. Глубокое дыхание и массаж области правого подреберья также уменьшают интенсивность болей. Они могут быть проведены непосредственно во время выполнения нагрузки.

При проведении дифференциальной диагностики врачу первого контакта необходимо оценивать всю полнотуи сложность клинической картины и помнить, что для многих заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. Поэтому при наличииу пациента болей в животе врач общей практики всегда должен анализировать их, учитывая следующие характеристики:

1)начало;

2)развитие;

3)характер;

4)интенсивность;

5)продолжительность;

6)локализацияи иррадиация;

7)миграция;

8)причины усиления и облегчения боли.

Курация гастроэнтерологических больных в повседневной практике свидетельствует, что пациенты достаточно часто имеют миксты

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

42	4 БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

(от лат. mixtio — смешивание) болевых синдромов.В клинической практике можно выделить два варианта микстов болевых синдромов. Если у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, то его следует рассматривать как комбинированный болевой синдром. В ситуации, когда у пациента имеется ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые дают о себе знать последовательно, следует говорить о последовательном болевом синдроме.

Для врача общей практики проблема правильной диагностической трактовки боли в животе (абдоминалгия)—одна из наиболее сложных и актуальных, что обусловлено большим числом заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и др.), при которых боль

вживоте служит ведущим клиническим симптомом, а также возможным атипичным течением этих болезней, которые могут приводить

витоге к различным диагностическим ошибкам.

5 Боль в левом подреберье

В современной клинической практике проблема правильной диагностической трактовки боли в животе—одна из наиболее актуальных и сложных. Это обусловлено многообразием заболеваний различных органов и систем, при которых боль в животе—ведущий клинический симптом, и возможным атипичным течением этих болезней, что в итоге может приводить к диагностическим ошибкам.

Локализация боли ориентирует клинициста на топографию возможного патологического процесса. В левом подреберье находятся: желудок, петли кишечника, поджелудочная железа, селезенка и левая часть диафрагмы.

Боль в области левого подреберья часто может быть связана с селезенкой. Селезенка — непарный паренхиматозный орган брюшной полости, который располагается под ребрами с левой стороны брюшной полости и выполняет кроветворную, фильтрационную (секвестрационную) и иммунную функции, принимает участиев обмене веществ, в частности железа, белков и других веществ.

От внешней травмирующей среды селезенку отделяет только стенка брюшной полости. К наиболее частым причинам закрытых повреждений селезенки относятся ударв подреберье левое, падение на живот, сдавление живота и нижних отделов груди, перелом ребер слева. Нередко повреждение селезенки—следствие дорожно-транспортных происшествий. Увеличивается риск разрыва селезенки при целом ряде

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

44	5 БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

заболеваний и патологических состояний, при которых происходит увеличение селезенки.

Травматический разрыв селезенки — тяжелое и серьезное их ос-

ложнение вследствие риска обильного неконтролируемого кровотечения в брюшную полость. Первые признаки разрыва селезенки пациент ощущает в виде небольшого толчка в верхней левой части живота. Вначале появляется небольшой подкапсульный разрыв, через который начинается небольшое кровотечение, в последующем с током крови происходит расширение поврежденной поверхности.

Кпервым признакам разрыва, кроме боли и чувствительности в левом подреберье, относится посинение кожи вокруг пупка. Необходимо обратить внимание на характер зрения. Классический признак разрыва селезенки и угрозы сильного внутреннего кровоизлияния в брюшную полость — ощущение вспышек света, ярких кругов перед глазами или потемнение в глазах и нечеткое зрение. По мере увеличения кровопотери симптомы разрыва селезенки стремительно нарастают.

Косновным диагностическим исследованиям относятся УЗИи компьютерная томография.

Вторичные разрывы могут возникать через несколько часов и даже дней после травмы, вызывая клиническую картину внутрибрюшного кровотечения. Спонтанный разрыв селезенки может развиваться при инфекционном мононуклеозе, хроническом миелолейкозе, лимфосаркомах и характеризуется внезапными сильными болями в левом подреберье, признаками раздражения брюшины, быстро нарастающей анемией.

При ряде заболеваний селезенка увеличивается в объеме, растягивается ее капсула, что, соответственно, вызывает болезненные ощущения в левом подреберье. Значительное увеличение селезенки обычно сопровождается повышением ее функции—гиперспленизмом, что может выражаться изменениями в общем анализе крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и геморрагическими проявлениями.

В качестве ответа на разрушение клеток крови увеличение селезенки (спленомегалия) может отмечаться при гемолитических анемиях, серповидноклеточной анемии, талассемии и других гемоглобинопатиях, аутоиммунных цитопениях и хроническом гемодиализе.

Косновным диагностическим критериям гемолитической анемии

относятся: нормальный цветовой показатель (низкий при талассемии); ретикулоцитоз (при гемолизе содержание ретикулоцитов достигает 20–30% и более); наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов); увеличение числа эритрокариоцитовв костном мозге (более 25 %); повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой; повышение содержания железа в сыворотке; наличие в моче гемосидерина (при

5 БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

45

некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом); повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе).

При наследственных гемолитических анемиях могут наблюдаться башенный череп, низкая переносица («седловидный нос»), высокое нёбо, нарушения прикуса. Выраженность симптоматики резко увеличивается при гемолитическом кризе, развитию которого могут способствовать инфекции, травмы, переохлаждение, прием некоторых лекарственных средств. В тяжелых случаях возникают интенсивная боль в области левого и правого подреберий, спине, спленомегалия, озноб и высокая лихорадка, нарастают желтуха, анемия.

Причиной спленомегалии и, соответственно, боли (или дискомфорта) в левом подреберье может быть застой в большом круге кровообращения при хронической сердечной недостаточности или при сосудистой патологии: артериовенозные аневризмы, сужение вен (селезеночной, воротной, печеночных) в результате тромбоза, сдавления или фиброзной дисплазии.

Для инфаркта селезенки, возникающего в результате эмболии или тромбоза конечных ветвей селезеночной артерии, характерно появление боли в левом подреберье без предшествовавшей травмы, усиливающейся при глубоком дыхании и с возможной иррадиацией в левую ключицу. Инфаркт селезенки может развиться при инфекционном эндокардите, ишемической болезни и ряде других заболеваний сердца, сопровождающихся фибрилляцией предсердий, гемолитической анемии, хроническом миелолейкозе, узелковом полиартериите.

Застойная спленомегалия наряду с варикозно расширенными венами (гастроэзофагеальные, аноректальные, ретроперитонеальные и др.), портальной гипертензионной гастропатией, «головой Медузы», асцитом, печеночной энцефалопатией относитсяк клиническим симптомам портальной гипертензии при циррозе печени.

Увеличение селезенки отмечается при острыхи хронических лей-

козах, лимфомах, мастоцитозе, ангиомах, ангиосаркомах, метастати-

ческом раке. Например, при хроническом лимфатическом лейко-

зе (лимфолейкоз) боль в левом подреберье и спленомегалия входят

введущий в клинической картине болезни лимфопролиферативный синдром, который также включает: увеличение лимфатических узлов и симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастинальных, мезентеральных), гепатомегалию; лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды); общие симптомы (боли

вобласти правого подреберья и в костях, кожный зуд, лихорадка, потливость), обусловленные разрастанием лейкозных клеток в костном мозге и селезенке; характерные изменения в периферической крови и костном мозге. Можно выделить еще ряд сопутствующих синдромов:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

46	5 БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

синдром иммунодефицита, проявляющийся гнойно-воспалительны- ми осложнениями, синдром аутоиммунных нарушений (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения), геморрагический синдром (десневые, носовые кровотечения, подкожные геморрагии).

Ведущий синдром хронического миелоидного лейкоза (миелолей-

коз)—миелопролиферативный синдром, обусловленный миелоидной пролиферацией костного мозга и включающий увеличение селезенки и печени, лейкемические инфильтраты на коже в виде папулезных высыпаний, общие симптомы (слабость, потливость, снижение массы тела, повышение температуры) и характерные изменения в костном мозге и периферической крови. Увеличение селезенки при эритремии объясняется миелоидной метаплазией органа (очаги экстрамедуллярного кроветворения) и застоем в ней крови.

Проявления острого лейкоза также не ограничиваются болью в левом подреберье и спленомегалией и, как правило, весьма многообразны. Их можно представить в виде следующих синдромов:

синдром лейкемической пролиферации — увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени и поражение других органов (легкие, миокард, желудок, кишечник, почки, мозговые оболочки, кожа и др.);

анемический (гипоксически-циркуляторный) синдром—слабость, бледность, одышка, сердцебиение, сонливость, головокружение, головная боль;

геморрагический синдром—петехиальные геморрагические высыпания на коже и слизистых; носовые, десневые, желудочно-кишеч- ные, маточные кровотечения, а также внутриорганные и полостные кровоизлияния (гемоторакс, кровоизлияние в головной мозг и т.д.);

иммунодефицитный синдром—повышенная склонность

к инфекциям;

синдром общей опухолевой интоксикации (слабость, потливость, лихорадка, анорексия, снижение массы тела);

паранеопластический синдром (выраженные оссалгии, артралгии

и др.).

Для уточнения диагноза проводятся стернальная пункцияи тре-

панобиопсия с последующим изучением миелограммы и цитохимическим исследованием, пункция лимфоузла.

Опухоли селезенки. Среди доброкачественных опухолей наблюдаются гемангиомы, лимфангиомы, гамартомы, липомы; среди злокаче- ственных—лимфосаркомы, ретикулосаркомы, возможны также ангиосаркомы, фибросаркомы, гемангиоэндотелиомы. При лимфосаркомах поражение селезенки редко бывает изолированным; чаще одновременно с болью в левом подреберье и спленомегалией обнаруживают лимфаденопатию, гепатомегалию, изменения в крови и костном мозге.

5 БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

47

Симптомы всех опухолей селезенки сводятся к увеличению органа, ощущению тяжести в области левого подреберья, иногда тупой, реже острой боли. При пальпации селезенка плотноэластичная, иногда бугристая. При ангиосаркомах и лимфосаркомах отмечаются лихорадка, усиленное потоотделение, похудание, признаки гиперспленизма (анемия, лейко- и тромбоцитопения).

Селезенка часто вовлекается в патологический процесс при бак-

териальных и вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз,

брюшной и сыпной тиф, паратиф, туляремия, сифилис, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция), протозойных инфекциях (малярия, лейшманиоз), гельминтозах (острый описторхоз, шистосомоз, эхинококкоз).

Спленомегалия наблюдается более чем у половины больных инфекционным эндокардитом, ее степень обычно коррелируетс длительностью болезни.

При большинстве инфекционных заболеваний, а также при сепси-

се (септицемии и септикопиемии) и инфекционном эндокардите боль

влевом подреберье часто сопровождается повышением температуры. В диагностике большое значение приобретают эпидемиологический анамнез, соответствующие бактериологические и серологические исследования, посев крови на стерильность и эхокардиографическое исследование.

При абсцессе селезенки также наблюдаются лихорадкаи боль

вверхней левой половине живота и грудной клетке (за счет реактивного плеврита). Боль может иррадиировать в левое плечо. Часто выявляется спленомегалия и напряжение мышц передней брюшной стенки. При рентгенологическом исследовании определяется зона затемнения в левом верхнем квадранте живота и смещение других органов (толстой кишки, почки, желудка, смещение левого купола диафрагмы, а также левосторонний плеврит).

Спленомегалия, часто в сочетании с кожным и суставным синдро-

мами, может отмечаться при заболеваниях с иммунными и аутоим-

мунными нарушениями: системной красной волчанке, ревматоид-

ном артрите с синдромом Фелти, сывороточной болезни, саркоидозе. Возможно увеличение селезенки при тезаурисмозах (болезнях накопления): амилоидозе, болезни Гоше, гистиоцитозе Х, болезни Ни- манна—Пика, гемахроматозе, болезни Вильсона—Коновалова. Клинические проявления тезурисмозов зависят от характера метаболических нарушений. Наряду с селезенкой могут поражаться центральная нервная система, система кроветворения, сердце, печень, поджелудочная

железа, кишечник, почки и другие органы и ткани.

Амилоидоз селезенки обычно наблюдается при общем амилоидозе и по частоте занимает второе место после амилоидоза почек. Иногда

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

48	5 БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

при заболеваниях, вызывающих вторичный амилоидоз (туберкулез, хронические гнойные процессы, ревматоидный артрит), может возникать амилоидоз только селезенки.

Изолированный туберкулез селезенки обычно протекает со скудной клинической картиной. Наиболее часто нарядус болезненными ощущениями в области левого подреберья отмечаются спленомегалия различной степени выраженности, субфебрильная температура тела, асцит.

При неясной клинической картине заболеванияу пациента с болью в левом подреберье и увеличенной селезенкой необходимо провести комплекс лабораторных и инструментальных исследований, который включает: развернутый клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и ретикулоцитов, биохимический анализ крови (билирубин, аминотрансферазы, протромбиновый индекс, липидный спектр, общий белок и белковые фракции), анализ мочи (общий

ина гемосидерин), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ (при необходимости компьютерная томография) печени

иселезенки.

Ведущий симптом острого панкреатита—боль в верхнейполовине живота, которая в большинстве случаев начинается внезапно, часто после погрешностей в диете, приема обильной жирной, острой пищи, особенно при одновременном употреблении крепких алкогольных напитков.

Боль может быть острой, быстропрогрессирующей или постепенно нарастающей. Локализация болив левом подреберье при остром панкреатите свидетельствует о вовлечении в патологический процесс хвоста поджелудочной железы. При диффузном поражении поджелудочной железы боль захватывает всю верхнюю половину живота, часто принимает опоясывающий характер. Иррадиация боли может быть разнообразной: в поясничную область, левую половину грудной клетки, правое плечо и лопатку. К одной из наиболее характерных относится иррадиация в левый реберно-позвоночный угол, где при пальпации отмечается выраженная болезненность (симптом Мейо—Робсона).

При пальпации также возможна болезненность слева в зоне Губер- грица—Скульского (область живота, ограниченная срединной линией тела, линией, проведенной от пупка влево вверх под углом 45°, и горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка) и в точке Губергрица (на 6 см выше линии, соединяющей пупок с левой подмышечной впадиной) и справа в зоне Шоффара (область живота, ограниченная срединной линией тела, линией, проведеннойот пупка вправо вверх под углом 45°, и горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка) и точке Дежардена (на 6 см выше линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной).

5 БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

49

Для определения активности воспалительного процесса в поджелудочной железе используются амилазный, липазный и эластазный тесты. Гиперферментемия при определении сывороточной эластазы 1 иммуноферментным методом обнаруживается раньше и сохраняется дольше, чем при определении амилазы и липазы.

При хроническом панкреатите основным проявлением обострения заболевания в начальный период (до 10 лет) служит боль разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота — при поражении головки поджелудочной железы; в эпигастральной области — при преимущественном поражении тела поджелудочной железы, в левом подреберье — при поражении хвоста поджелудочной железы. Боль обычно возникает через 30 минут после еды, может носить постоянный характер, иррадиировать в спину. Затихает спонтанно или уменьшается через 5–7 дней после начала обострения. Боль нередко сопровождается тошнотой и рвотой, часто неукротимой, не приносящей облегчения. Боль уменьшается после введения спазмолитиков и препаратов, снижающих панкреатическую секрецию. Во второй период (стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как правило, после 10 лет течения) боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), становятся менее «выразительными» или вообще отсутствуют.

При раке поджелудочной железы в начале заболевания болевые ощущения выражены слабо и возникают преимущественно ночью. Постепенно боль нарастает и может достигать значительной интенсивности. Особенно выражен болевой синдром при вовлечениив процесс чревного сплетения (солярит или солярный синдром). Пациенты принимают вынужденное положение «лежа на животе», поскольку при положении «лежа на спине» боль усиливается. Диагностическое значение имеют такие симптомы рака поджелудочной железы, как желтуха, зуд кожи, диспепсия, анорексия и прогрессирующее похудание.

Боль в левом подреберье может быть и при патологии других ор-

ганов пищеварительной системы: желудка (острый гастрит, острое расширение желудка, язва задней стенки желудка, прободная язва желудка, стеноз привратника), двенадцатиперстной кишки (обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прободная язва двенадцатиперстной кишки).

Наиболее часто рак кишечника локализуется в левых отделах ободочной кишки. Боль в области левого подреберья наиболее характерна для опухоли селезеночного угла толстого кишечника. Боль, как правило, служит одним из первых симптомов рака кишечника. По мере роста опухоли боли в животе становятся постоянными, возрастает их интенсивность. В дальнейшем присоединяются симптомы кишечной непроходимости, возможно появление патологических примесей

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/