6 курс / Гастроэнтерология / Рекомендации_по_диагностике,_лечению_и_реабилитации_язвенной_болезни
.pdfЯБ нередко осложняется кровотечением, иногда оно возникает в результате применения НПВП, в том числе аспирина в «малых» количествах и тогда больным следует проводить в порядке неотложных мероприятий:
–остановку кровотечения с помощью диатермокоагуляции и других манипуляций через эндоскоп;
–восстановление нарушений гемодинамики (введение реополиглюкина, эритроцитарной массы и др.);
–внутривенное введение лосека по 40 мг каждые 8 ч в течение 3 суток;
–с 4-го дня в течение 10 суток назначить эрадикационную терапию (см. ниже).
Далее терапия проводится в зависимости от ситуации, чаще всего в условиях хирургического и реанимационного стационара с участием врача-гастроэнтеролога. Только такая тактика может спасти жизнь больного и обеспечить благоприятный прогноз на будущее.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на успехи консервативной терапии ЯБ, у 10–15 % больных не удается достигнуть стойкой ремиссии или избежать развития осложнений, в связи с чем больные подвергаются хирургическому лечению.
Показания к хирургическому лечению принято подразделять на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям к хирургическому лечению относятся осложнения гастодуоденальных язв:
1.Перфорация язвы.
2.Профузное желудочно-кишечное кровотечение.
3.Стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями.
Лечение данных больных – компетенция хирургов. Хотя больные с желудочно-кишечным кровотечением нуждаются в экстренной хирургической помощи, первыми с такими больными сталкиваются врачи скорой помощи и терапевты. В связи с чем им необходимо знать принципы консервативной терапии этой хирургическойпатологии.
Первая помощь на догоспитальном этапе при язвенном кровотечении:
– Холод на эпигастральную область, покой (строгий постельный режим), прирезкомпаденииартериальногодавления– положение Тренделенбурга.
– Сердечные и сосудистые препараты противопоказаны из-за опасности усиления кровотечения!
– Кислородотерапия через маску или назальные зонды.
– 2–4 мл 12,5 %-ного раствора дицинона внутривенно или внутримышечно.
– 10 мл 10 %-ного раствора глюконата кальция или хлорида кальция внутривенно.
39
– 1–2 мл 0,025 %-ного раствора андроксана внутримышечно.
– Прием внутрь: аминокапроновая кислота глотками (400–500 мл 5 %-ного холодного раствора), невсасывающиеся антациды (маалокс, фосфалюгель и др.), ИПП (особенно париет как наиболее быстро и стойко снижающий кислотность желудочного сока).
–Прирезкомпаденииартериальногодавленияужевмашинескоройпомощи необходимо начать внутривенное вливание плазмозамещающих растворов.
–Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Помощь на госпитальном этапе:
–Больного следует поместить в реанимационное отделение (палату интенсивной терапии) хирургического стационара, обязательно определить группу крови и резус-фактор.
–Строгий постельный режим, голод, холод на эпигастральную область.
–В задачи консервативного лечения в период наблюдения и решения вопроса о хирургическом вмешательстве входит: восполнение кровопотери, дефицита ОЦК, нормализация гемодинамики и медикаментозная гемостатическая терапия (см. ниже).
Консервативное медикаментозное лечение язвенных кровотечений 1. Инфузионно-трансфузионная терапия является важнейшим методом
лечения при кровотечении. Она направлена на восстановление кровопотери, дефицита ОЦК и нормализации гемодинамики. Внутривенно капельно (при тяжелой степени кровопотери – струйно) вводят раствор полиглюкина (до 1500–
2000мл/сут.). |
После повышения АД |
проводят инфузию |
реополиглюкина |
(400мл) или |
10%-ного альбумина |
или желатиноля |
(400мл). Вместо |
полиглюкина можно вводить другие плазмозамещающие жидкости – физиологический раствор, 5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера и др. (до 2000 мл/сут.). При средней степени тяжести кровопотери, наряду с плазмозамещающими растворами, назначают переливание – 600–1000мл цельной крови (при тяжелой кровопотере – до 1500–2500мл). Цельная кровь может быть заменена эквивалентным количеством эритроцитарной массы, разведенной5%-нымрастворомреополиглюкинавсоотношении1:1.
2.Медикаментозная гемостатическая терапия. В целях гемостаза внутривенно вводят свежезамороженную плазму (2–4мл/кг) или свежую нативную плазму 200–400мл. При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ возможно применение транексамоновой кислоты (препарата, обладающего антифибринолитической активностью) внутривенно в дозе 10–15 мг/кг массы тела, а также 100–200мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты. Внутривенно или внутримышечно вводится 2–4 мл 12,5%-ного раствора дицинона. Известно, что при рНжелудочного сока выше 5 не происходит лизиса образовавшегося в дне язвы тромба. В этой связи рекомендуется назначать антисекреторную терапию блокаторами Н2-рецепторов или ИПП, лучше использоватьпрепаратыдляпарентеральноговведения.
40
3.Эндоскопическая остановка кровотечения. В настоящее время в связи с усовершенствованием эндоскопической техники и разработкой новых методов местного гемостаза эндоскопическая остановка кровотечения заняла ведущее место. Для воздействия на источник кровотечения в целях достижения гемостаза и профилактики рецидива в зависимости от характера кровотечения применяют коагуляцию током высокой частоты, лазерное излучение, инъекции сосудосуживающих и склерозирующих растворов, нанесение пленкообразующих веществ, клея, клипирование сосуда в дне язвы.
При отборе больных на плановые операции по относительным показаниям ведущее значение приобретает мнение врача-терапевта. Врачтерапевт, тем более гастроэнтеролог, должен уметь установить показания к хирургическому лечению и ориентироваться, какую операцию следует предложить больному: органосохраняющую или резекцию желудка.
Относительные показания к хирургическому лечению язвы:
1.Неэффективность неоднократно проводимой (адекватной по подбору медикаментов и сроку лечения) консервативной терапии.
2.Многократные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.
3.Рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы.
4.Крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.
Следует отметить, что при наличии современных антисекреторных препаратов и правильном их использовании, при эффективной эрадикации Н. pylori больные практически не оперируются по поводу неосложненной формы ЯБ. Установка, что широкое проведение «щадящих» операций (селективная ваготомия, стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка) может снизить частоту осложнений ЯБ, по нашему мнению, является глубоким заблуждением. Осложнения чаще возникают у лиц без указаний в анамнезе на ЯБ, нередко при отсутствии предшествующих жалоб на болезнь органов пищеварения, поэтому они не находились под наблюдением врачей и им не проводилось соответствующее лечение.
При локализации язвы в ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции с различными типами ваготомий. При неотложных состояниях наиболее часто выполняется стволовая ваготомия
сдренирующими операциями желудка, при плановых операциях – стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка или селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. В настоящее время все чаще стали проводить лапароскопическую селективную проксимальную ваготомию. Основным методом хирургического лечения гастральных язв остается резекция желудка по Бильрот II.
41
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Трудоспособны больные легкой и среднетяжелой формами ЯБ в стадии ремиссии, при условии отсутствия ближайших и отдаленных последствий оперативного лечения и противопоказаний к условиям труда.
Временная нетрудоспособность (ВН):
1.Впервые выявленная ЯБ.
2.Обострения ЯБ и ее осложнения.
3.Необходимость оперативного лечения.
Сроки лечения:
1.ЯБ желудка и ДПК, впервые выявленная:
– стационар 25–29 дней; амбулаторно 3–5 дней; общий срок ВН –
23–30 дней.
2. Медиогастральные язвы:
–стационар – 45–50 дней; амбулаторно – 4–10 дней; общий срок ВН –
50–60 дней.
3. ЯБ желудка и ДПК, хроническое течение:
–легкое обострение: амбулаторно – 20–25 дней или стационар 18– 30 дней, общий срок ВН – 18–25 дней;
–обострение средней тяжести: стационар 30–35 дней;
–тяжелая степень: стационар 40-45 дней.
Критерии восстановления трудоспособности:
1.Устранение болевого синдрома, устранение или максимальное уменьшение диспепсического синдрома.
2.Тенденция к прибавке веса.
3.При положительной реакции Грегерсена – стойкое ее исчезновение.
4.Полное рубцевание язвенного дефекта (стадия красного рубца при контрольном ЭГДС через 3 недели после первичного выявления язвенного дефекта и начала лечения).
5.Отсутствие и ликвидация послеоперационных осложнений.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация больных должна начинаться с момента выявления гастродуоденальной язвы и быть направлена на достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений желудка и ДПК.
Цель восстановительного лечения в период обострения ЯБ – добиться наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации морфологических и функциональных нарушений в гастродуоденальной системе. Средние сроки рубцевания язвы ДПК составляют 3–4 недели, язвы желудка – 4–6 недель. В эти сроки образуется, как правило, свежий («красный») рубец, но сохраняются признаки активного гастродуоденита.
42
Фаза стихающего обострения (до образования «белого» рубца и ликвидации активного воспаления СО гастродуоденальной зоны) длится 3–6 месяцев. Этот период реабилитации является наиболее ответственным, особенно в тех случаях, когда больной из щадящего режима стационара попадает в обычную бытовую и производственную обстановку и сталкивается с нерешенными проблемами в семье и на службе. К тому же, считая себя «вылечившимся», больной часто перестает соблюдать рекомендации врачей. В этой связи важным условием повышения эффективности реабилитационных мероприятий является преемственность в работе врачей стационара и поликлиники, постоянная разъяснительная работа и строгий контроль выполнения больным рекомендаций медиков.
Больному даже с неосложненной, легкой формой ЯБ, в целях предупреждения ранних рецидивов после рубцевания язвы до стадии «белого» рубца следует рекомендовать в течение 3–4 месяцев избегать погрешностей в диете и своевременный прием пищи, а также проводить поддерживающую лекарственную терапию. Лечение следует продолжать теми же лекарственными препаратами, если, конечно, они проявили себя эффективными в процессе ликвидации обострения, но в меньшей дозе. Это особенно важно, если при лечении обострения ЯБ применялись блокаторы Н2-рецепторов, поэтому во избежание раннего рецидива («рикошетный эффект») их следует отменять, постепенно снижая дозу в течение 3–4 недель и затем переходить на поддерживающую терапию невсасывающимися антацидами.
У 70–80 % больных язва рецидивирует в течение двух лет, что требует поиска наиболее рациональных профилактических мероприятий.
Больные ЯБ должны находиться под диспансерным наблюдением. Диспансеризация предусматривает учет, составление медицинской документации, динамическое наблюдение и проведение лечебнопрофилактических мероприятий. Прикрепленный контингент больных ЯБ заносится в специальный журнал, два раза в год (обычно весной и осенью) они осматриваются врачами-специалистами. Активное участие в диспансеризации больных ЯБ должны принимать врачи – гастроэнтерологи, эндоскописты и рентгенологи.
Задачи диспансеризации:
1.Своевременное (раннее) выявление больных с ЯБ путем активного проведения профилактических осмотров.
2.Регулярное обследование больных ЯБ для оценки динамики язвенного процесса, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний.
3.Противорецидивное лечение 2 раза в год.
4.Направление больных в санатории-профилактории, на курорты, стационарное лечение, медико-социальную экспертизу.
5.Трудоустройство больного.
Профилактическое лечение больных ЯБ состоит из следующих основных компонентов:
43
–мероприятия, направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда;
–организация рационального питания;
–медикаментозное профилактическое лечение;
–санаторно-курортное лечение.
Наиболее сложными, но необходимыми компонентами профилактики рецидивов ЯБ являются улучшение психосоциальной адаптации больного, по возможности устранение отрицательных эмоций, психотерапия, направленная на изменение стереотипа эмоционального реагирования, социального поведения, ценностных ориентаций. Необходим отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Больной должен быть информирован о лекарственных препаратах, обладающих побочным ульцерогенным действием.
Для снижения неблагоприятного влияния условий труда на состояние здоровья работников на химических производствах необходимо регулярно проводить комплекс профилактических мероприятий в рабочее и нерабочее время. Однако на первое место среди мер профилактики ЯБ желудка и ДПК, безусловно, необходимо поставить оздоровительные меры технического характера по снижению контактов работников с вредными факторами производства (азотистыми соединениями и др.).
Вид и объем планируемых профилактических мероприятий целесообразно определять с учетом численности и удельного веса работников во вредных условиях труда; степени вредности и опасности условий труда; величин индивидуальных и популяционных рисков профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний; длительности безопасного стажа работы в основных профессиях; случаев профессиональных заболеваний и отравлений; уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Диета (питание больного в фазе ремиссии не следует строго ограничивать, оно должно приближаться к рациональному, сбалансированному и, согласно приказу Минздрава России № 330 от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации», соответствовать основному варианту стандартной диеты), режим питания (прием пищи 4– 5 раз в день в одни и те же часы), полный отказ от алкоголя и курения.
Принципы медикаментозного противорецидивного лечения:
К проведению противорецидивного лечения следует подходить дифференцировано. В настоящее время считается, что наиболее надежным методом профилактики рецидивов язвы является стойкая эрадикация хеликобактерной инфекции. При продолжительности курса 7 дней удается уничтожить Н. pylori, как минимум, в 80 % случаев; реинфекция у больных, прошедших успешную антихеликобактерную терапию, встречается редко (в течение первого года у 5–8 %); реинфекция часто сопровождается рецидивом ЯБ, а успешная эрадикация приводит к стойкой ремиссии.
44
У больных с четкими сезонными обострениями целесообразно проводить противорецидивное лечение, которое следует назначать за месяц до предполагаемого начала обострения. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести и длительности предшествующего рецидива (от 1 до 3 месяцев). В этот период больной должен соблюдать диету, близкую к первому столу, по возможности, соблюдать режим труда и отдыха. Из медикаментозных препаратов рекомендуется прием невсасывающихся антацидов (викалин, маалокс, фосфалюгель и др.).
Показания к непрерывной поддерживающей терапии:
1.Частые рецидивы.
2.Осложненное течение ЯБ.
3.Сопутствующий ЯБ эрозивный рефлюкс-эзофагит.
4.Больные старше 50 лет.
5.Наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного применения НПВП и других препаратов, обладающих ульцерогенным действием.
6. Наличие грубых рубцовых изменений в стенках органа
сявлениями перивисцерита.
7.«Злостные» курильщики.
8.Лица с заболеваниями, способствующими развитию пептической язвы (ХОБЛ, цирроз печени, ХПН)
Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ИПП) в настоящее время практически не проводится из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных действий на организм при
длительном применении. Продолжительность курса варьирует от 2– 3 недель до нескольких месяцев и даже лет.
Больным с частыми рецидивами можно рекомендовать так называемое лечение «по требованию» (начинать при первых признаках обострения). С этой целью назначаются блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ИПП (для наиболее быстрого достижения эффекта лучше использовать париет). Если субъективная симптоматика стихает в течение одной недели, то следует перейти на поддерживающую терапию еще на 2–3 недели.
Важным звеном противорецидивной терапии больных ЯБ является санаторно-курортное лечение. К основным лечебным факторам комплексной курортной терапии относятся санаторно-курортный режим, диета, климатолечение, применение минеральных вод, по показаниям – физио- и медикаментозная терапия. Санаторно-курортное лечение показано больным неосложненной ЯБ в фазе ремиссии. Противопоказаниями для направления на санаторное лечение является обострение заболевания, суб- и декомпенсированный стеноз, в течение первых 6 месяцев после желудочнокишечного кровотечения, подозрения на малигнизацию язвы желудка.
45
Санаторно-курортное лечение проводится на курортах Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Джемрук, а также в местных санаториях и на бальнеологических курортах Сибири и Урала. Показаны курорты с хлоридными, гидрокарбонатными, натриевыми и минеральными водами: Лебяжье (Алтайский край), Борисовский и Терсинка (Кемеровская область), Медвежье (Курганская область), Карачи (Новосибирская область); с углекислой, сульфатно-гидрокарбонатной магниево-кальциевой минеральными водами: Аршан (Бурятия), Прокопьевский (Кемеровская область), Шира, Учум и санаторий «Красноярское Загорье» (Красноярский край), Дарасун, Хука, Молоковка, Олентуй, Шиванда, Ямаровка (Читинская область).
На курорте назначают:
1.Диета механически, химически щадящая (стол 1);
2.Минеральные воды гидрокарбонатные натрий-кальциевые, гидрокарбонатно-сульфатно-кальций-магниевые – Боржоми, Лужанская, Джемрук – принимаются по 150 мл за 1,5 ч до еды. Минеральные воды снижают кислотность и пептическую активность желудочного сока, уменьшают воспаление СОЖ, улучшают моторную функцию желудка.
3.Грязелечение (пелоидотерапия) на переднюю брюшную стенку и поясничную область, перед ней проводится воздействие гальваническим током на точки акупунктуры.
4.Ванны седативные: хвойные, морские, кислородные, радоновые.
Противопоказания для санаторно-курортного лечения:
1.ЯБ в период выраженного обострения.
2.Недавно перенесенное кровотечение (в течение 6 месяцев) и
склонность к кровотечению.
3.Стеноз привратника.
4.Подозрение на малигнизацию.
5.Первые 2 месяца после резекции желудка.
6.Выраженное истощение (кахексия).
Таким образом, диспансеризация требует от врача терпения, высокого профессионального мастерства, предполагает полное доверие со стороны больного на протяжении длительного времени. Врач должен дать больному в доступной форме общее представление о заболевании, о возможных признаках обострения и осложнения.
Больной должен осознавать серьезность заболевания, поэтому его необходимо убедить отказаться от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, крепкого кофе), соблюдать правильный режим питания, здоровый образ жизни. Необходимо выработать у больного твердое убеждение в целесообразности лечебных и профилактических мероприятий не только в период обострения, но и во время ремиссии. Для этой работы целесообразно создание школ больных ЯБ [5].
46
ПРОГНОЗ
Прогноз при неосложненной язвенной болезни благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6–7 % больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах ЯБ, особенно при злокачественном перерождении язвы.
ФАРМАКОЭКОНОМИКА КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Впоследние годы значительно возросла роль ИПП в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ, что во многом обусловлено способностью этих препаратов в течение длительного времени заметно понижать кислотность желудочного сока. Широкая представленность препаратов этой группы на фармакологическом рынке не редко ставит перед практикующим врачом задачу выбора наиболее эффективного антисекреторного средства. Однако помимо клинической эффективности препарата приходится учитывать и его стоимость, а также стоимость затрат, связанных с заболеванием, потерей трудоспособности, ухудшением качества жизни.
Впоследнее время ИПП являются базовыми средствами лечения ЯБ желудка и ДПК, инфекции Н. pilory, ГЭРБ, НПВП-ассоциированной гастропатии, функциональной диспепсии; блокаторы желудочной секреции широко используются в комплексной терапии острого и хронического панкреатита, синдрома экзокринной недостаточности поджелудочной железы, для профилактики и лечения желудочнокишечных кровотечений.
Сегодня имеется большое количество лекарственных средств, уменьшающих кислотообразование в желудке, и практикующему врачу часто трудно выбрать наиболее эффективный антисекреторный препарат из перечня представленных на фармацевтическом рынке. К сожалению, в большинстве случаев учитывается только стоимость самого препарата, что является объективным фармакоэкономическим показателем, так как назначение недорогих, но менее эффективных препаратов нередко сопровождается отсутствием ожидаемого эффекта, грозит осложнениями, длительной потерей трудоспособности и социальной дезадаптацией пациента.
Фармакоэкономика как раздел современной клинической фармакологии изучает прежде всего соотношение между затратами на лечение и его эффективностью. Более полным является клинико-экономический анализ, учитывающий затраты как на лекарственные средства, так и на
47
медицинские услуги. Целью такого анализа является рациональное использование финансовых ресурсов для достижения максимальной эффективности и безопасности лечения в сочетании с качеством оказания медицинской помощи. В связи с этим во многих странах вопрос о разрешении медицинского применения нового препарата или схемы лечения решается с учетом клинико-экономических обоснований.
Методы клинико-экономического анализа:
–анализ стоимости болезни;
–оценка альтернативных медицинских технологий;
–анализ минимизации затрат;
–анализ «затраты – эффективность»;
–определение эффективности медицинской помощи: анализ «затраты – полезность»;
–анализ «затраты – польза»;
–определениевеличины,обратной снижению абсолютного риска (NNT). Анализ начинается с идентификации расчета затрат, которые
подразделяются на прямые, косвенные и нематериальные.
Прямые затраты обозначаются как DC (Direct costs) и определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, или другими словами – все издержки, понесенные системой здравоохранения:
–расходы на стационарное лечение;
–стоимость профессиональных медицинских услуг;
–стоимость лекарственных средств;
–стоимость обследования;
–стоимость медицинских процедур;
–стоимость санитарного транспорта.
Косвенные (непрямые затраты) обозначаются как IC (Inderect costs) и определяются производственными потерями из-за утраты пациентом трудоспособности.
Нематериальные издержки представляют собой такие факторы, которые невозможно измерить количественно – боль, страдание, – поэтому в последнее время для оценки нематериальных издержек используют анализ качества жизни.
Определение размера расходов в процессе выполнения экономической оценки включает следующие стандартные этапы:
–идентификация использованных ресурсов;
–количественная оценка указанных ресурсов (число койко-дней, хирургическихвмешательств,врачебныхосмотров,диагностическихтестовидр.);
–оценка каждого из использованных ресурсов в денежном выражении;
–дисконтирование (внесение поправок на неопределенность и время).
48