6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (43)

4, 2007	Новости колопроктологии

Таблица 1

Пол и возраст обследуемых, абс. число (%)

Группа

Пол

Возраст, лет

Итого

20–29

30–39

40–49

50–59

60–69

70 и старше

I

Мужчины

25

–

–

–

–

–

25 (39,68)

II

Женщины

–

–

1

1

5

–

7 (11,11)

Мужчины

–

–

1

3

6

1

11 (17,46)

III

Женщины

–

–

–

2

6

3

11 (17,46)

Мужчины

1

–

2

1

4

1

9 (14,29)

В с е г о ...

26 (41,27)

–

4 (6,35)

7 (11,11)

21 (33,33)

5 (7,94)

63 (100,00)

гическими

исследованиями.

ном

фотонном

компьютерном

полу (χ2=0,446, p>0,1) и воз-

Общее облучение обследуемого

томографе «Fogamma ZLC-75»

расту

(61,44±1,67,

60,85±2,99,

при

сцинтиграфии

составляет

(«Simens-gammasonics», Авст­

р>0,1).

0,0 02–0,003 рад, а при рентге-

рия). В I контрольную груп-

Заболевания,

по

поводу

нологическом – 35–44 рад [7,

пу вошли 25 здоровых добро-

которых была выполнена пра-

12, 14].

вольцев. II группу составили

восторонняя гемиколэктомия во

Исходя

из

сказанного мы

18 пациентов, которым была

II и III группах, представлены

применили метод радионуклид-

выполнена

правосторонняя

в табл. 2.

ной сцинтиграфии, позволяю-

гемиколэктомия

с

формирова-

Из табл. 2 видно, что 29

щий

количественно

оценить

нием

лигатурного

инвагинаци-

(76,32%)

больных

оперирова-

моторно-эвакуаторный процесс.

онного илеотрансверзоанастомо-

но по

поводу злокачественных

Использование четкого количе-

за «конец в бок». В III группу

опухолей правой половины обо-

ственного критерия для дина-

включены 20 больных с ком-

дочной кишки – соответственно

мического наблюдения за паци-

прессионным инвагинационным

12 (66,67%) во II группе и 17

ентами возможно при всесто-

тонко-толстокишечным анасто-

(85%) – в III группе. Значимых

роннем изучении предложенных

мозом. Пол и возраст обследуе-

различий

между группами

по

параметров у практически здо-

мых представлены в табл. 1.

характеру заболеваний не уста-

ровых людей [13, 15, 16].

Как видно

из

приведенных

новлено (χ2=0,058, p>0,1).

данных, в I (контрольной) груп-

Обследование

выполнялось

в

Материал и методы

пе были мужчины в возрасте от

сроки от 6 мес до 12 лет после

20 до 29 лет,

во II и III груп-

оперативного лечения.

исследования

пах – пациенты старше 40 лет

Принцип

методики

исследо-

Исследование моторно-эва-

(37 человек – 97,38%); женщин

вания

заключался

в наружном

куаторной функции ЖКТ про-

было 18 (43,37%), мужчин – 20

детектировании

последователь-

водили у добровольцев методом

(52,63%). Отсутствовали разли-

ных изменений

скорости счета

динамической

радионуклидной

чия между двумя исследуемыми

над областью желудка и кишеч-

сцинтиграфии

на

эмиссион-

группами в распределении

по

ника

после

приема

меченной

Таблица 2

Заболевания, послужившие причиной правосторонней гемиколэктомии, абс. число (%)

	II группа	III группа
Заболевание	с лигатурным	с компрессионным	Итого
	анастомозом	анастомозом
Рак слепой кишки	4	6	10	(26,32)
Рак восходящего отдела ободочной кишки	6	9	15	(39,48)
Рак правого изгиба ободочной кишки	2	2	4 (10,53)
Болезнь Крона	1	1	2	(5,26)
Илеостома	2	1	3	(7,89)
Туберкулез слепой кишки	–	1	1	(2,63)
Мезентериальный тромбоз подвздошной кишки	2	–	2	(5,26)
Узлообразование подвздошной кишки	1	–	1	(2,63)
В с е г о ...	18 (47,37)	20 (52,63)	38 (100,00)

51

Новости колопроктологии

4, 2007

радионуклидом

естественной

навливали на область пупка,

интереса желудка, кишечни-

пробной пищи. Изучение дина-

мечевидный

отросток

грудины

ка, илеоцекального отдела или

мики желудочно-кишечной эва-

и подвздошные ости. Это дава-

зоны

тонко-толстокишечного

куации проводили по 15-минут-

ло возможность уточнить рас-

анастомоза, контрольного уча-

ным интервалам с вычислением

положение любого отдела ЖКТ

стка, общего поля видения.

времени половинного и полно-

относительно

не

изменяющих-

Выбор

зон интереса

является

го опорожнения желудка, про-

ся

топографических

ориенти-

наиболее ответственным этапом

должительности

ороцекального

ров. Ориентиром для илеоце-

обработки, так как существенно

и

ороанастомозного

транзита,

кального отдела служили точки

влияет на достоверность резуль-

а

также

времени

накопления

Мак-Бурнея и Ланца. Зону

татов,

правильность разделения

радиофармпрепарата в дисталь-

тонко-толстокишечного ана-

зон желудка и кишечника, а

ном отделе подвздошной кишки

стомоза определяли

в правом

также на оптимальное включе-

в

зоне илеоцекального

отдела

мезогастрии.

В

промежутках

ние

в

соответствующую

зону

или тонко-толстокишечного ана-

между

замерами

испытуемые

всей

имеющейся

активности.

стомоза.

совершали

стандартный

про-

Помимо зон желудка и кишеч-

В качестве пробного исполь-

менад.

Определяли следующие

ника необходимо выбрать кон-

зовали условно-«белковый» зав-

показатели: время половинного

трольный участок для фона в

трак – 140 г 10% манной каши,

опорожнения желудка (Т/2),

области расположения печени и

60 г

яичного

белка

и

200 мл

время

полного

опорожнения

общую зону, включающую все

сладкого

чая

–

одинакового

(Т), динамику опорожнения по

поле видения детектора.

объема (400 мл), консистенции

15-минутным интервалам, время

и рН (методика Г.Ф. Коротько,

транзита пробного завтрака до

Результаты

Е.Г. Пылева, 2003).

илеоцекального

отдела (Тр) и

исследования

Подготовка

к

эксперименту

время накопления в дистальном

и их обсуждение

состояла в следующем. Утром

отделе

подвздошной

кишки в

натощак

(спустя

12 ч

после

зоне илеоцекального отдела или

Известно, что илеоцекаль-

последнего приема пищи) испы-

тонко-толстокишечного анасто-

ный отдел влияет на всю мото-

туемые-добровольцы и пациен-

моза (Тн).

рику

кишечника,

вследствие

ты принимали тестовый завтрак,

Изучение серии изображений

чего изучение только ороце-

меченный 0,5 mCi (4–7 МБк)

в ходе исследования позволя-

кального транзита не дает пол-

коллоидного

раствора

99Тс

ло качественно оценить форму,

ной картины моторно-эвакуа-

(препарат ТСК-17, Франция).

положение,тонусжелудка,нали-

торной функции ЖКТ, поэтому

Радиометрические исследования

чие препарата в тонкой кишке,

мы

включили

в

исследование

свидетельствовали об отсутствии

протяженность ее визуализации,

анализ

желудочной

эвакуации.

всасывания

препарата в

кровь

зафиксировать момент перехода

Наиболее

объективным

пока-

из

желудка

и

тонкой

кишки

химусом илеоцекального

отде-

зателем

последней

является

на

протяжении

всего

времени

ла

и

сделать

предварительный

время

половинного

опорожне-

исследования и после его завер-

вывод о скорости опорожне-

ния желудка. Именно он чаще

шения. Величина дозы облуче-

ния желудка и транзита радио-

всего используется для характе-

ния ЖКТ составляла не более

фармпрепарата

по кишечнику.

ристики эвакуаторного процесса

0,4–0,7 mGy.

В дальнейшем проводилась ком-

в клинической и эксперимен-

Обследуемых кормили непо-

пьютерная

обработка

получен-

тальной практике.

Результаты

средственно

под

аппаратом в

ных

результатов

при помощи

исследований

представлены в

положении сидя. Динамику про-

программы «СЦИНТИПРО» с

табл. 3.

цесса эвакуации регистрировали

целью вычисления объективных

Статистическая

обработка

в горизонтальном положении в

количественных

показателей

полученных данных в срав-

первые 15 мин, затем через

моторно-эвакуаторной функции

нении

с

контрольной

группой

каждые 15 мин до появления

желудка и тонкой кишки.

показывает значимые

отличия

метки в области илеоцекаль-

Анализ первичной информа-

во II группе. Половинное опо-

ного

отдела.

Маркеры

уста-

ции

начинали

с

выбора

зон

рожнение

желудка

и

желу-

Таблица 3

Динамика моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, мин (x±mx)

Исследуемая группа

Т/2

Т

Тр

Тн

I (контрольная), n=25

33,00±2,11

136,00±2,34

231,00±12,53

106,60±7,95

II (лигатурный анастомоз), n=18

25,60±1,46

103,50±1,84

91,97±4,52

20,00±2,11

III (компрессионный анастомоз), n=20

30,49±0,49

135,10±27,00

209,90±4,75

86,75±3,84

52

4, 2007	Новости колопроктологии

Рис. 1. Сцинтиграмма пациента с лигатурным тонко-толстокишеч- ным анастомозом, 6 лет после операции. Рефлюкс радиофармпрепарата в тонкую кишку.

А – зона анастомоза, В – радиофармпрепарат в ободочной кишке, С – рефлюкс радиофармпрепарата в тонкую кишку; 1, 2, 3, 4 – маркеры

дочный транзит происходили значительно быстрее (t=12,81, p<0,0001 и t=48,97, p<0,001).

Также меньше времени уходило на достижение радиофармпрепаратом зоны тонко-толстоки- шечного анастомоза (t=44,89, p<0,001). Зону соустья в данном случае мы отмечали по наибольшей активности меченой пищи в контроле с маркером. Накопительная функция химуса была незначительная и уско-

ренная (Тн=20±2,11, t=44,51, p>0,001), отмечена она всего у 10 пациентов и составила от 15 до 30 мин. Из-за быстрого транзита радиофармпрепарата по ЖКТ активность химуса

взоне анастомоза составляла более 45% от пробного завтрака. Первая порция, составляющая 40–50% от накопившейся меченой пиши в зоне соустья, регистрировалась в начальном 15-минутном интервале поступления в ободочную кишку.

Уостальных 8 обследованных радиофармпрепарат без задержки поступал в ободочную кишку, причем выявлена длительная разница активности в тонкой и ободочной кишке с тенденцией увеличения

втонкой кишке и уменьшения в ободочной кишке после поступления радиофармпрепарата в

ободочную кишку и увеличения активности в ней. Данный феномен мы расценивали как рефлюкс меченого химуса в тонкую кишку (рис. 1).

Совсем иная картина наблюдалась при исследовании в III группе пациентов. Половинное и полное опорожнение желудка не отличалось от контрольной группы (t=0,26, p>0,1 и t=0,87, p>0,1). Ороанастомозный транзит на 22±7,78 мин был короче ороцекального в контроль-

ной группе (t=7,42, p<0,001).

Накопительная функция в зоне компрессионного тонкотолстокишечного анастомоза была отмечена у всех обследуемых и составляла довольно продолжительный период, но на 19,85±4,11 мин была короче, чем в контрольной группе

(t=10,24, p<0,001).

Задержка радиофармпрепарата в зоне анастомоза регистрировалась по контрольному маркеру и прогрессивному увеличению активности в зоне анастомоза. Накопление 30–35% радиофармпрепарата в области соустья от первоначальной 100% активности пробного завтрака приводило к порционной эвакуации химуса в ободочную кишку, причем процесс был аналогичным функционированию илеоцекального отдела в контрольной группе. Активность первой порции химуса составля-

Рис. 2. Сцинтиграмма пациента с компрессионным тонко-толстоки- шечным анастомозом, 2 года после операции.

А – зона анастомоза, В – порционное поступление радиофармпре­ парата в ободочную кишку; 1, 2, 3, 4 – маркеры

Рис. 3. Сцинтиграмма испытуемого добровольца.

А – илеоцекальный отдел, В – порционное поступление

радиофармпрепарата в слепую кишку; 1, 2, 3, 4 – маркеры

ла 7–15% от меченого завтрака, накопившегося в области анастомоза, в 15-минутном интервале исследования (рис. 2). Данная закономерность прослеживалась у испытуемых-добровольцев в контроле (рис. 3).

Заключение

Радионуклидное исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у пациентов с различными видами инвагинационных тонко-толстокишечных соустий показало, что лигатурный анастомоз практически не имеет арефлюксной функции. Транзит химуса по ЖКТ происходит быстро без тенденции торможения и накопления в зоне анастомоза. Нами отмечен феномен рефлюкса радиофармпрепарата в тонкую кишку, приводящий к дизадаптации пищеварительного графика и развитию патологических синдромов.

Исследование у пациентов с компрессионным инвагинационным тонко-толстокишечным анастомозом выявило закономерности моторно-эвакуатор- ной функции ЖКТ, характерные для контрольной группы. Транзит химуса был приближен к нормальному у испытуемыхдобровольцев, а время половинного и полного опорожнения желудка не отличалось от контроля. Наблюдались длительная задержка радиофармпрепарата

53

Новости колопроктологии

4, 2007

в зоне компрессионного соустья и порционность поступления химуса в ободочную кишку.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии

Список литературы

1.Араблинский В.М., Минаева О.Д., Мушникова В.Н., Аверкин В.С.

Изучение эвакуаторной функции ободочной кишки методом радиоизотопной индикации // Вестн. рентгенол. радиол. – 1983. – № 3.

–С. 73–76.

2.Буценко В.Н., Камеристый Г.А.,

Ахрамеев В.Б. Отдаленные функциональные результаты правосторонней гемиколэктомии // Клин. хир. – 1988. – № 2. – С. 25–28.

3.Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника.

–М.: Медицина, 1973. – 112 с.

4.Воробьев Г.И., Саламов К.Н.,

Капуллер Л.Л. и др. Функциональ­ ное состояние кишечника после правосторонней гемиколэктомии в зависимости от вида анастомоза // Анналы хир. – 1998. – № 3.

–С. 33–36.

5.Девишев М.И., Зеленцов Б.А., Карпенко А.И., Огнева Т.В.

Варианты эвакуаторной функции желудка в различных возрастных группах по данным ЭВМ-гастро­ сцинтиграфии // Мед. радиол.

–1981. – № 11. – С. 41–45.

6.Зубовский Г.А., Девишев М.И., Огнева Т.В., Зеленцов Б.А. Мето­

патологических			отклонений			в	кишечного анастомоза к илео-
графике	движения			пищевари-			цекальному	отделу	здорового
тельного комка и приближении							человека.
в функциональном				отношении
компрессионного тонко-толсто-
дика динамической ЭВМ-гастро­							12. Минаева	О.Д.,	Араблин-
сцинтиграфии // Мед. радиол.							ский В.М., Аверкин В.С., Муш­
– 1978. – № 8. – С. 8–16.							никова В.Н. Радионуклидное ис­
7. ИшмухаметовА.И.Радиоизотопная							следование эвакуаторной функции
диагностика		заболеваний органов					толстой кишки: Метод. рекоменда-
пищеварения. – М.: Медицина,							ции. – М., 1984. – 11 с.
1979. – 280 с.							13. Bennink R., Peeters M., van den
8. Кныш В.И., Черкес В.Л., Ана­							Maegdenbergh V. et al. Evaluation
ньев В.С.		Непосредственные					of small-bowel transit for solid
результаты		резекции			ободочной		and liquid test meal in healthy
кишки	в зависимости				от спосо-		men and women // Eur. J. Nucl.
ба формирования анастомоза						//	Med. – 1999. – Vol. 26, N 12.
Хирургия. – 1988. – № 11. –							– P. 1560–1566.
С. 8–12.							14. Bode S., Dreyer M., Greisen G.
9. Колесников		Л.Л. Сфинктерный					Gastric emptying and small intesti-
аппарат человека. – СПб: СпецЛит,							nal transit time in preterm infants: a
2000. – 179 с.							scintigraphic method // J. Pediatr.
10. Коротько Г.В., Пылева Е.Г. Эва­							Gastroenterol. Nutr. – 2004. –
куаторная деятельность гастродуо-							Vol. 39, N 4. – Р. 378–382.
денального комплекса и ее энзи-							15. Lartigue S., Bizais Y., Bruley des
мокоррекция		при желчекаменной					Varannes S. et al. Measurement of
болезни	и после		холецистэктомии				gastric emptying, intestinal tran-
// Рос. журн. гастроэнтерол.,							sit time and colonic filling by
гепатол., колопроктол.					– 2003.		scintiscan in healthy subjects //
– Т. 13, № 6. – С. 39–43.							Gastroenterol. Clin. Biol. – 1991.
11. Кудряшова Н.Е., Пахомова Г.В.,							– Vol. 15, N 5. – Р. 379–385.
Лебедев А.Г. Радионуклидная							16. Maurer A.H., Krevsky B. Whole-
оценка	эвакуаторной				функции		gut transit scintigraphy in the eval-
желудка и пассажа по кишечнику							uation of small-bowel and colon
при острой непроходимости тонкой							transit disorders // Semin. Nucl.
кишки // Рос. журн. гастроэн-							Med. – 1995. – Vol. 25, N 4.
терол., гепатол., колопроктол. –							– Р. 326–338.
2003. – Т. 13, № 4. – С. 37–43.

Investigation of motor and evacuatory functions of the stomach and small bowel by radionuclide scintigraphy at patients with various types of small-to-large intestinal anastomoses

V.V. Spirev, V.V. Plotnikov, Yu.B. Chinarev, V.V. Kocheva,

A.V. Rechkalov, T.A. Larionova

In clinically healthy volunteers (25) and in patients after right hemicolectomy (38), motor and evacuatory function of gastro-intestinal tract was studied by the method of radionuclide scintigraphy using protein test meal. During investigation 50% and complete emptying of the stomach, orocecal and oroanastomotic transit were determined, as well as the time of accumulation of radiopharmaceutical in the ileocecal area and the region of small-to-large intestinal anastomosis.

In comparison to volunteers, patients with ligature small-to-large intestinal anastomosis had significantly accelerated evacuation from the stomach and oroanastomotic transit. Storage function in the zone of anastomosis was either insignificant or absent.

At patients with compression small-to-large intestinal anastomosis transit of radiopharmaceutical and storage function in the region of anastomoses was close to transit time of labeled food in healthy volunteers.

Key words: motor and evacuatory function, ileocecal region, small-to-large intestinal anastomosis, orocecal and oroanastomotic transit.

54

4, 2007	Обмен опытом

УДК 616.33/.342-002.44-07:616.36-008.5-07

Ферментные препараты в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита и умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы

О.С. Шифрин

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

С целью изучения клинической эффективности применения таблетированной и микрогранулированной лекарственных форм панкреатина проведено сопоставление результатов 4-недельного лечения 55 больных хроническим панкреатитом с умеренными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы. Из них 30 пациентов получали классическую таблетированную форму панкреатина (препарат мезим-форте 10000), а 25 – микрогранулы панкреатина в кишечнорастворимой оболочке, содержащие аналогичное количество липазы. Выявлена приблизительно одинаковая их эффективность в отношении коррекции умеренных явлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Делается вывод о том, что с учетом положительного влияния приема классических таблеток панкреатина на уменьшение выраженности боли при хроническом панкреатите (особенно при сочетании с умеренными нарушениями экзокринной функции органа) данный тип препаратов может использоваться в качестве монотерапии.

Ключевые слова: экзокринная недостаточность поджелудочной железы, препараты панкреатина.

кзокринная

функция

возможности

других

тканей и

жиросодержащих

комплексов,

поджелудочной

железы

органов [1, 4]. Ежедневно ПЖ

поверхность которых в макси-

Э(ПЖ) играет важнейшую

продуцирует

с

последующим

мальной степени контактирует с

роль в нормальной работе всего

выведением

в двенадцатипер-

панкреатической липазой [5].

пищеварительного

аппарата и

стную

кишку

(ДПК) 6–20 г

Внешнесекреторная

недо­

состоит в продукции и выделе-

ферментных

соединений

и до

статочность

ПЖ

возникает в

нии в тонкую кишку ферментов

2,5

л

раствора

бикарбонатов

случае потери более 90% сек-

и

насыщенной электролитами

[14]. Такой фермент, как липа-

реторных

возможностей

орга-

жидкости.

Пищеварительные

за, принимает участие в расще-

на, например при хроническом

ферменты

выделяются

ацинар-

плении пищи до жирных кислот

алкогольном

панкреатите

[8].

ными клетками, а растворенные

и

моноглицеридов,

главным

Клинические проявления липаз-

в воде электролиты – эпите-

образом под влиянием желчных

ной недостаточности развивают-

лиальными

клетками

протоков

кислот (ЖК), синтезируемых

ся раньше снижения амилазной

и

центроацинарными клетками,

печенью, и колипазы железы.

и протеазной активности. Это

выстилающими

секреторные

Биологическое

действие

ЖК

связано с более ранним по срав-

канальцы

в пределах

ацинуса

проявляется в виде эмульгиро-

нению

с

другими ферментами

(табл. 1) [4].

вания частиц жира, что создает

нарушением

продукции

липа-

Секреторные

возможности

условия для лучшего контакта с

зы поджелудочной железой и

здоровой железы очень высо-

липазой. Колипаза также при-

более

быстрой

инактивацией

ки

и превосходят

аналогичные

нимает участие в формировании

липазы в кишечнике – при сни-

55

Обмен опытом

4,

2007

Таблица 1

Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой и их действие

Ферменты

Оказываемое действие

Расщепляющие углеводы:

амилаза

α-1,4 – гликозидные связи крахмала, гликогена

Расщепляющие липиды:

липаза

Триглицериды (образование 2-моноглицеридов и жирных кислот)

фосфолипаза А2

Фосфатидилхолин (образование лизофосфатидилхолина и жирных

кислот)

карбоксилэстераза

Эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых кислот, витаминов;

три-, ди-, моноглицериды

Расщепляющие белки (секрети-

руются поджелудочной железой

в виде проферментов – неактив-

ная форма):

трипсин

Внутренние связи белка (основные аминокислоты)

химотрипсин

Внутренние связи белка (ароматические аминокислоты, лейцин,

глутамин, метионин)

эластаза

Внутренние связи белка (нейтральные аминокислоты)

карбоксипептидаза (А и В)

Наружные связи белков

жении продукции бикарбонатов

выработки

липазы

пациенты

лей гемоглобина, сывороточного

и ацидификации содержимого

отмечают своеобразный «пан-

белка и альбумина. Таким обра-

верхних

отделов

двенадцати-

креатический стул» – большого

зом, прослеживаются типичные

перстной кишки. Кроме того,

объема, зловонный, сероватого

клинические

и

лабораторные

при снижении рН содержимого

оттенка. Каловые массы могут

признаки синдрома мальабсорб-

последней происходит дополни-

быть покрыты тонкой пленкой

ции. При тяжелых проявлениях

тельное

нарушение

эмульгиро-

жира, придающей поверхности

полиферментной

недостаточно-

вания жира вследствие избы-

своеобразный блеск. В фека-

сти ПЖ больные могут предъ-

точной преципитации

желчных

лиях нередко обнаруживаются

являть

жалобы

на

оссалгии

кислот.

непереваренные кусочки пищи

вследствие развития остеопоро-

Липаза синтезируется слюн-

(лиентерея).

за при

нарушении всасывания

ными железами, слизистой обо-

Похудание больных объясня-

кальция.

лочкой желудка, однако про-

ется не только нарушением вса-

Прошло уже почти 150 лет

дукция

внепанкреатической

сывания

питательных веществ,

со времени, когда голландский

липазы не может компенсиро-

но и частичным отказом от прие-

врач Д. Флеш успешно при-

вать

существенные

нарушения

ма пищи из-за страха появле-

менил

при

лечении

стеатореи

внешнесекреторной

функции

ния болей. На поздних стадиях

у больного сахарным диабетом

[7].

Липазная

недостаточность

заболевания оно может дости-

водный экстракт из поджелу-

развивается

приблизительно

гать значительной

выраженно-

дочной железы телят, однако

через 10 лет после возникнове-

сти, что заставляет клиницистов

многие

аспекты

использования

ния хронического алкогольного

проводить

дифференциальную

ферментных

препаратов

для

панкреатита. Креаторея возни-

диагностику панкреатита с опу-

устранения болей и проявлений

кает позже, поэтому тяжелые

холью ПЖ.

внешнесекреторной недостаточ-

проявления белковой

недоста-

При

длительном

течении и

ности при хронических пан-

точности (безбелковые отеки,

тяжелых

формах хронического

креатитах остаются

спорными

кожные изменения) выявляются

панкреатита

развиваются про-

[6, 7].

относительно редко.

явления белковой и витаминной

Большинство панкреатологов

Наиболее часто при разви-

недостаточности – анемия, сни-

считают, что при болевой форме

тии

липазной

недостаточности

жение тургора кожи, гипотония.

панкреатита

классические

пре-

больные жалуются на учащение

В углах рта образуются трещи-

параты

панкреатина

(таблетки

стула до 2–4 раз в сутки, взду-

ны, кожа становится сухой и

и порошок) более эффектив-

тие и урчание в животе. Может

шелушащейся, возникает повы-

ны, чем капсулированные, в

наблюдаться связь между прие-

шенная кровоточивость десен. В

которых частицы панкреатина

мом пищи и актом дефекации.

биохимических анализах крови

заключены в энтеросолюбиль-

При

выраженном

дефиците

выявляется снижение показате-

ную

(кишечнорастворимую)

56

4,

2007

Обмен опытом

оболочку. Вследствие того, что

протеаз, так как при чрезмер-

раторных

данных,

результатов

снижение выработки

бикарбо-

ном содержании протеаз суще-

ультразвукового

исследования

натов

поджелудочной

железой

ственно

ускоряется

инактива-

брюшной полости, компьютер-

сопровождается ацидификацией

ция липазы [3]. В клинической

ной томографии, эзофагогастро-

содержимого верхних отделов

практике

необходимо

прини-

дуоденоскопии, при необходи-

ДПК,

в

кислой среде не про-

мать во внимание также степень

мости колоноскопии. Из иссле-

исходит

высвобождения

защи-

внешнесекреторной недостаточ-

дования исключались пациенты

щенных

энтеросолюбильной

ности: при относительно незна-

с

сопутствующими

язвенной

оболочкой ферментов и концен-

чительном снижении выработки

болезнью ДПК, дивертикуляр-

трация протеаз не повышается.

эндогенной липазы и отсутствии

ной болезнью, функциональны-

Соответственно через релизинг-

выраженной диареи прием пре-

ми

заболеваниями

кишечника,

систему не включается меха-

паратов с избыточным содержа-

опухолевыми

новообразования-

низм

отрицательной

обратной

нием липазы может привести к

ми. Клиническая характеристи-

связи с последующим умень-

запору. Это важно учитывать

ка больных основной группы и

шением

выработки

эндогенных

при попытках комбинирования

группы сравнения представлена

пищеварительных

ферментов

и

обоих типов препаратов пан-

в табл. 2, из которой видно, что

поджелудочной железе не обес-

креатина при лечении пациен-

клинические

проявления

забо-

печивается необходимый функ-

тов с болевой формой хрониче-

левания как в основной группе,

циональный покой.

ского панкреатита и умеренны-

так и в группе сравнения были

Результаты

контролирован-

ми нарушениями внешнесекре-

сходны.

ных исследований подтвержда-

торной функции ПЖ. Из ска-

Все пациенты отмечали боли

ют

эффективность

традицион-

занного следует, что в выборе

в верхних отделах живота (эпи-

ных

таблетированных

препа-

ферментной терапии для таких

гастрии, левом подреберье),

ратов

панкреатина

в

лечении

больных нет полной ясности.

возникающие

или

усиливаю-

болевой

формы

панкреатита

и

Нами

изучалась

эффектив-

щиеся через 30–40 мин после

неэффективность капсулирован-

ность

классических

таблеток

еды, с частой опоясывающей

ных форм, в которых грану-

панкреатина с кислотоустойчи-

иррадиацией.

Трое

больных

лы

панкреатина

заключены

в

вой оболочкой (препарат мезим-

основной группы и один из

энтеросолюбильную

оболочку

форте 10000 фирмы «Берлин-

группы

сравнения

жаловались

[9–11, 13, 14]. В то же время

Хеми») и капсулированного пре-

на ночные боли. Интенсивность

при

внешнесекреторной

недо-

парата, в котором гранулы пан-

болей оценивалась по балльной

статочности ПЖ последний тип

креатина заключены в энтеросо-

шкале и колебалась от 1 до 3

препаратов показал свою высо-

любильную оболочку, при лече-

баллов. При изучении анамнеза

кую эффективность.

нии рассматриваемой категории

выявлено, что у большинства

При

выборе

средств для

пациентов. Содержание липазы

пациентов обеих групп призна-

заместительной

терапии

следу-

в обоих препаратах составляло

ки внешнесекреторной недоста-

ет учитывать возможную инак-

10 000 ед.

Мезим-форте

10000

точности (учащенный стул до

тивацию

ферментов

в

кислой

назначали на протяжении 4 нед

2–3 раз в сутки, метеоризм)

среде желудка, поскольку при

30 больным хроническим пан-

присоединялись уже после раз-

попадании в него незащищен-

креатитом алкогольной и били-

вития болевых приступов.

ных

ферментов

теряется

до

арной

этиологии

(основная

Клинической

особенностью

80% активности липазы, т. е.

группа). Капсулированный пре-

у

обследуемых

больных

было

ферментные препараты должны

парат на протяжении того же

отсутствие

тяжелых

проявле-

быть

защищены

кислотоустой-

времени получали 25 пациентов

ний

внешнесекреторной

недос-

чивой оболочкой [2]. Требуется

(группа сравнения).

таточности ПЖ. Ни у одно-

оптимальное соотношение в пре-

Диагноз устанавливался на

го из пациентов не отмечалось

паратах

панкреатина

липазы

и

основании

клинических, лабо-

развития кахексии, выражен-

ных

симптомов

гипоавитоми-

Таблица 2

ноза,

лабораторных

признаков

гипопротеинемии

и

гипоальбу-

Клиническая характеристика больных

минемии.

Основная группа,

Группа сравнения,

Симптом

При

лабораторном

иссле-

n=30 (%)

n=25 (%)

довании

кала у

большинства

Боль

30 (100)

25 (100)

больных в обеих групп выяв-

Вздутие живота

30 (100)

25 (100)

лялась стеаторея (см. табл. 2).

Учащенный стул

30 (100)

25 (100)

Определение

панкреатической

фекальной

эластазы

считается

Потеря массы тела

19 (63)

15 (60)

одним из лучших методов изу-

Стеаторея

21 (70)

14 (56)

чения внешнесекреторной функ-

57

Обмен опытом

4, 2007

	30 (100)
30		25 (100)	30
25			25
20			20
15	9 (30)		15
10		6 (24)	10
5			5
0	Основная	Группа	0
	группа	сравнения
	а

30 (100)

10 (33,3)

Основная

группа

б

25 (100)

8 (32)

Группа

сравнения

25	21 (100)
20
		14 (100)
15
10	7 (33,3)	5 (35,7)
5
0	Основная	Группа
	группа	сравнения
	в

Динамика клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности и стеатореи у обследованных больных: а – уменьшение выраженности или исчезновение метеоризма; б – уменьшение выраженности или исчезновение диареи; в – уменьшение выраженности или исчезновение стеатореи

ции железы. Метод имеет много

уменьшение

или

исчезновение

ления алкоголя и погрешностей

достоинств

(неинвазивность,

вздутия живота отмечено уже у

в диете, затем почти после каж-

высокая

чувствительность и

21 (70%) пациента, нормализа-

дого приема пищи. Несмотря на

специфичность,

возможность

ция консистенции стула – у 20

то что полностью отказался от

исследования даже на фоне про-

(66,7%) – рис. 1а, б. Примерно

приема алкоголя (жена подтвер-

водимой

заместительной

тера-

аналогичные

результаты полу-

ждает это), интенсивность болей

пии). По своей чувствитель-

чены в группе сравнения. Так,

постепенно нарастала, присое-

ности

(80%)

и специфичности

исчезновение

или

уменьшение

динились вздутия живота, неус-

(83%) он приближается к инва-

вздутия через неделю

лечения

тойчивый стул. При обращении

зивным

методам

исследования

капсулированным

препаратом

к гастроэнтерологу установлен

указанной функции. На концен-

панкреатина наблюдалось у 16

диагноз хронического алкоголь-

трацию в кале панкреатической

(64%) пациентов, а через 2 нед

ного панкреатита. На протя-

эластазы не влияют изменения

– у 19 (76%), нормализация

жении 2 лет по рекомендации

в других органах пищеварения.

консистенции стула и уреже-

врачей

длительными

курсами

Данным

методом

определяется

ние числа дефекаций – соот-

принимал

капсулированные

только эндогенная человеческая

ветственно у 13 (52%) и 17

препараты, содержащие грану-

эластаза,

поэтому оценивается

(68%). Стеаторея исчезла или

лы панкреатина

(20–40 тыс.

истинная функциональная спо-

уменьшилась

спустя

2 нед у

ед. липазы в сутки). На фоне

собность органа. В обеих груп-

14 (66,7%)

больных

основной

лечения наблюдались уменьше-

пах

отмечалась

выраженная

группы и у 9 (64,3%) в группе

ние вздутия живота, урежение

тенденция к

снижению

этого

сравнения (рис. 1в). Приводим

частоты стула, некоторое сни-

показателя: в основной группе

одно из наблюдений.

жение

абдоминалгии.

Однако

он составил 220,4±30,1 мкг/г,

Больной

46 лет обратился

поскольку боли все же бес-

в группе сравнения 207,8±18,3

в клинику пропедевтики внут-

покоили, принимал антисекре-

мкг/г (р>0,05).

ренних болезней, гастроэн-

торные

препараты (блокаторы

Ферментные

препараты

терологии

и

гепатологии

им.

протонной помпы), а в связи с

назначались по 1 таблетке или

В.Х. Василенко в ноябре 2006 г.

нередко развивающимися запо-

соответственно по 1 капсуле 3

Жалобы на периодические боли

рами – и слабительные.

раза в день во время еды, т. е.

в левом подреберье и эпигаст-

В клинике диагноз хрониче-

пациенты обеих групп получа-

ральной области,

возникающие

ского панкреатита алкогольной

ли во время приема пищи по

через 30–40

мин

после

еды,

этиологии

был

подтвержден.

10 000 ед. экзогенной липазы.

на вздутия живота, неустой-

С учетом клинической картины

Срок лечения составлял 4 нед.

чивый стул 2–3 раза в день.

заболевания пациенту в каче-

К концу первой недели лечения

Из анамнеза: с двадцатилетнего

стве заместительной и аналь-

у 18 (60%) больных основной

возраста употреблял 2–3 раза в

гетической

терапии

назначен

группы исчезло или существен-

неделю по 200–300 мл крепких

мезим-форте 10000. На фоне

но уменьшилось вздутие живо-

спиртных напитков, в течение

лечения боли практически пере-

та, у 14 (47%) стул стал более

3–4 лет отмечал боли в левом

стали беспокоить, нормализо-

оформленным,

уменьшилось

подреберье, реже в эпигаст-

вался стул. В результате стало

количество дефекаций (до 1–2

ральной области, появлявшиеся

возможным отказаться от назна-

раз в день). К концу 2-й недели

вначале только после

употреб-

чения

антисекреторных препа-

58

4, 2007	Обмен опытом

ратов. В данном случае повышение качества жизни больного сопровождалось уменьшением количества употребляемых им лекарственных средств.

Таким образом, в группе пациентов с болевой формой хронического панкреатита и умеренным снижением внешней секреции поджелудочной железы препарат панкреатина

Список литературы

1.Краткое руководство по гаст-

роэнтерологии / Под ред.

В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова,

С.И. Рапопорта. – М.: Изд. дом «М-Вести», 2001. – С. 138–158.

2.Охлобыстин А.В., Баярма Н.

Ферментные препараты при консервативном лечении хронического панкреатита // Тер. арх. – 1998.– Т. 70, № 10. – С. 86–88.

3.Пчелинцев М.В. Препараты панкреатических ферментов, критерии выбора врачом общей практики // Новые Санкт-Петерубургские врач. ведомости. – 2001. – № 1.

– С. 63–66.

4.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Н. Лапиной. – М.: Литерра, 2006. – С. 205–258, 615–626.

5.Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ.

– М.–СПб: Бином–Невский диалект, 1999. – С. 197–224.

в виде классической таблетки с кислотоустойчивой оболочкой и капсулированный препарат, в котором гранулы панкреатина заключены в кишечнорастворимую оболочку, показали приблизительно одинаковый эффект в коррекции клинических и лабораторных проявлений недостаточности экзокринной функции органа. С учетом положительно-

го влияния традиционных таблеток панкреатина на уменьшение выраженности болей указанный тип препаратов может использоваться в качестве монотерапии у лиц, страдающих болевой формой хронического панкреатита с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

6.American Gastroenterological Asso­ ciation Medical Position Statement: Treatment of pain in chronic pancreatitis // Gastroenterology. – 1998.

–Vol. 115. – P. 763–764.

7.Chronic pancreatitis: novel concepts in biology and therapy / Ed.

M. Buchler, H. Fries, W. Uhl, P. Malfertheiner. – Berlin–Wien: Wissenschafts-Verlag; A Blackwell Publishing Company, 2002. – 614 p.

8.DiMagno E.P., Summerskill W.H.I.

Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency // N. Engl. J. Med. – 1973. – Vol. 288.

–P. 813–815.

9.Halgreen H., Pedersen N.T., Wor­ ning H. Symptomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic pancreatitis // Scand. J. Gastroenterol. – 1986. – Vol. 21.

–P. 104–108.

10.Isaksson G., Ihre I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme

preparation in chronic pancreatitis

//Dig. Dis. Sci. – 1983. – Vol. 28, N 2. – P. 97–102.

11.Malesci A., Gaia E., Fioretta A. et al. No effect of long-term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain in patients with chronic pancreatitis // Scand. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30.

– P. 392–398.

12.Moessner J., Seckmus R., Mejer J. et al. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic pancreatitic: results of a prospective placebo-controlled multi-center trial

//Digestion. – 1992. – Vol. 53.

– P. 54–66.

13.Staff J., Jackobson D., Tillman C. R. et al. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion // Gastroenterology. – 1984.

– Vol. 87, N 1. – P. 44–52.

14.The Pancreas / Ed. H.G. Beger et al. – Oxford: Blackwell Science Ltd., 1998. – Vol. 1. – P. 63–100.

Digestive enzymes in treatment of patients with painful form of chronic pancreatitis and moderate disorders of exocrine pancreatic function

O.S. Shifrin

Aim of the study: to investigate clinical efficacy of tablet and multi-unit dose preparations of pancreatin at 4-week treatments of 55 patients with chronic pancreatitis with moderate pancreatic exocrine insufficiency.

Thirty patients received the classical tablet form of pancreatin (Mezym-forte 10000), and 25 patients – microgranules of pancreatin in enteric-soluble coating, with similar lipase content. Their nearly identical efficacy in correction of the moderate signs of exocrine pancreatic insufficiency is revealed. It is considered, that taking into account positive effect of classical pancreatin tablets on severity of pain at chronic pancreatitis (especially in combination to moderate disorders of exocrine pancreatic function) this type of preparations can be used as monotherapy.

Key words: exocrine pancreatic insufficiency, preparations of pancreatin.

59

Обмен опытом

4, 2007

УДК 616.345-008.6-06:616.34-009.11-085.24

Оценка эффективности и безопасности фитомуцила у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров

Н.Л. Денисов1, А.В. Ржаницына1, Ю.О. Шульпекова2, В.Т. Ивашкин2

(1ГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава РФ», Санкт-Петербург, 2Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Оценивались эффективность и безопасность препарата Phytomucil Diet formula® (далее – фитомуцил) в лечении больных, страдающих синдромом раздраженной толстой кишки (СРК) с преобладанием запоров. В исследование включено 50 пациентов, 15 (30%) из них были мужчины и 35 (70%) – женщины, возраст 19–60 лет (средний 44,6±1,7 года). В ходе обследования проводили оценку симптомов по визуальной аналоговой шкале для боли и метеоризма (ВАШ), для определения выраженности депрессии применяли шкалу Гамильтона, для оценки качества жизни – шкалу MOS SF-36. Выбор дозы препарата и последующую ее коррекцию осуществляли в соответствии с критериями переносимости и индексом массы тела.

Применение фитомуцила в течение 4 нед у подавляющего большинства пациентов сопровождалось нормализацией частоты дефекаций, улучшением консистенции кала, уменьшением боли и вздутия живота. Лечение запоров способствовало уменьшению выраженности депрессивных реакций, связанных с проявлениями болезни, и повышению качества жизни пациентов.

Фитомуцил характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов.

Ключевые слова: синдром раздраженной толстой кишки, диагностика, лечение, фитомуцил.

индром

раздраженной

когда у больного на протяжении

мероприятий

общего

характера

толстой кишки

относит-

последнего

года

по меньшей

(исключение

психоэмоциональ-

Сся к категории функ-

мере в течение 12 нед отмеча-

ных

перегрузок,

соблюдение

циональных

заболеваний

желу-

ются боли или дискомфорт в

индивидуально

подобранной

дочно-кишечного тракта. Рас­

животе, уменьшающиеся после

диеты, содержащей повышен-

пространенность

СРК

среди

дефекации и сопровождающие-

ное количество пищевых воло-

населения развитых стран дос-

ся изменением частоты или кон-

кон, правильный режим пита-

тигает 20–30%. Пик заболевае-

систенции стула.

ния),

применяются

препараты

мости

приходится

на

возраст

Для варианта течения СРК с

слабительного действия. В виде

21–40 лет.

преобладанием запоров

харак-

эпизодических

или

курсовых

Диагноз

устанавливают на

терны такие клинические сим-

приемов

можно

рекомендо-

основании

Римских

критери-

птомы, как редкий стул (менее

вать

препараты,

размягчающие

ев, одно из важных положений

3 раз в неделю), плотная кон-

фекалии (минеральные масла,

которых гласит о необходимости

систенция

кала,

напряжение

вазелиновое масло), прокинети-

исключения при данной пато-

при акте дефекации, ощущения

ки, осмотические слабительные

логии

органических

изменений

неполного опорожнения кишеч-

(лактулоза).

толстой кишки и «симптомов

ника и вздутия живота.

Однако

для

длительного

тревоги». О наличии СРК пра-

В лечении СРК с преоб-

лечения

наиболее

пригодны

вомерно говорить в тех случаях,

ладанием

запоров,

помимо

средства, увеличивающие объем

60