6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (43)

4, 2007	Обмен опытом

производства фирмы «Molteni»	послеоперационного		периода	использовать стандартные дозы
(Италия) после лапароскопиче-	добиться	восстановления мото-		препарата (30 мл в сутки).
ской холецистэктомии позволя-	рики толстой кишки и появле-			3. Каких-либо побочных эф­
ет у 82,7% пациентов, страдаю-	ния самостоятельного стула.			фектов, осложнений при приеме
щих привычными запорами, в	2. Для	достижения	клини-	препарата нормазе не отмечено.
течение первых суток раннего	ческого	эффекта достаточно

Efficacy of Normase in restitution of motility

of gastro-intestinal tract in early postoperative period

A.A. Schyogolev, D.V. Platonov, S.A. Valetov, Ye.A. Maruschak

Clinical efficacy of Normase® («Molteni», Italy) in restitution of function of gas- tro-intestinal tract in early postoperative period after laparoscopic cholecystectomy was studied.

Overall 52 patients with cholelithiasis (mean age 64,3±12,4 year), with habitual constipation were investigated. Normase was prescribed by 30 ml in the evening on the day of surgery, then by 20 ml daily up to discharge.

Within the first day of postoperative period discharge of intestinal gas and appearance of peristalsis was registered in 49 (94,2%) patients, defecation – in 43 (82,7%). After the 3rd day all patients in the study had spontaneous defecation every day.

Application of lactulose after laparoscopic cholecystectomy allows to achieve restitution of large intestinal motility and spontaneous defecation in patients with habitual constipations at early postoperative period.

Key words: lactulose, postoperative period.

81

Практические рекомендации ВГО

4, 2007

Уважаемые читатели!

Известно, что подходы к решению тех или иных медицинских проблем могут в разных странах отличаться, особенно если сравнить удаленные друг от друга географические регионы. Имеются, например, отличия в подходах к ведению больных с неязвенной диспепсией в Европе, США и Японии.

Концепция разработчиков практических руководств Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) заключается в донесении до врачей-гастроэнте- рологов определенных правил и стандартов, оказывающих помощь в постановке диагноза и лечении гастроэнтерологических и гепатологических больных на основе общих для всех стран положений. Библиотека руководств ВГО содержит такие издания, написанные с точки зрения возможности их применения во всех уголках земного шара. Все они проходят процесс тщательной авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателя Комитета по руководствам и публикациям ВГО профессора Michael Fried.

Гастроэнтерологические общества многих стран издают национальные руководства по гастроэнтерологии. Широко известны материалы Российской гастроэнтерологической ассоциации по многим разделам нашей специальности. Регулярные сессии Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов успешно претворяют в жизнь стремление обеспечить отечественных специалистов самыми современными стандартами ведения пациентов.

В то же время нам представляется интересным ознакомить читателей «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» с Библиотекой руководств Всемирного гастроэнтерологического общества, которая разрешила их публикацию на страницах журнала. Читатели будут иметь возможность сравнить руководства, почерпнуть что-то новое для себя, творчески использовать полученные дополнительные знания в целях совершенствования лечебно-диагностической работы.

Мы начинаем регулярные публикации практических руководств ВГО (всего на сегодняшний день их 18) и ждем ваших откликов, анализ которых позволит нам улучшить реализацию данной идеи.

Главный редактор журнала академик РАМН В.Т. Ивашкин

82

4, 2007	Практические рекомендации ВГО

WGO Practice Guideline:

Condition: Management of Ascites Complicating

Cirrhosis in Adults

Produced by the World Gastroenterology Organisation (WGO)

Guidelines and Publications Committee

The source of the original version is on the WGO website

www.worldgastroenterology.org

Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО)

Лечение асцита, осложняющего цирроз печени у взрослых

Создано Комитетом по руководствам и публикациям Всемирного гастроэнтерологического общества Оригинальная версия находится на вебсайте ВГО www.worldgastroenterology.org

Разделы:

1.Первичное обследование

2.Диагностический забор асцитической жидкости

3.Исследование асцитической жидкости

4.Лечение асцита, чувствительного к диуретикам

5.Показания к прекращению диуретической терапии

6.Лечение рефрактерного асцита

7.Спонтанный бактериальный перитонит

8.Указатель полезных вебсайтов

9.Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними

Настоящее руководство посвящено прежде всего лечению асцита, а также диагностике, терапии и профилактике спонтанного бактериального перитонита (СБП) у взрослых больных циррозом печени. Патогенез асцита и СБП, всесторонние сведения по их дифференциальной диагностике, диагностике и лечению асцита другой этиологии (не вследствие цирроза), гепаторенальный синдром остались за пределами настоящего руководства.

1. Первичное обследование

• Физикальное обследование,	• Проведение	ультразву-	ными хирургическими рубцами,
включающее выявление расшире-	кового исследования брюшной		обнаружения новообразований
ния области тупого перкуторного	полости в целях: выявления		печени при повышении α-фето-
звука по фланкам живота в поло-	асцита при чрезмерной тучно-		протеина в сыворотке крови.
жении больного на спине и смеще-	сти, определения	оптимального	• Взятие асцитической жид-
ния участков тупого звука (более	места для выполнения парацен-		кости (20 мл).
1500 мл свободной жидкости).	теза у больных	с множествен-

83

Практические рекомендации ВГО

4, 2007

2. Диагностический забор асцитической жидкости

• Показан стационарным и амбулаторным больным с явными признаками недавно появившегося асцита, а также пациентам с циррозом и асцитом, у которых общее состояние ухудшается.

• Противопоказания		для
выполнения	этой процедуры:
клинически выраженный		фиб-
ринолиз или	диссеминирован-

ное внутрисосудистое свертывание (ДВС).

• Инфузии свежезамороженной плазмы или тромбоцитов с целью профилактики ДВС не показаны.

3. Исследование асцитической жидкости

• Проводят

подсчет

клеток

портальная гипертензия отсутст-

• Бактериальный

рост отме-

с

определением

концентрации

вует (с точностью 97%). Высокий

чается примерно в 80% образцов

общего белка и его фракций,

градиент наблюдается при диф-

жидкости, в которых количест-

содержания альбумина, иссле-

фузном поражении печени, окк-

во полиморфноядерных лейко-

дуют уровень альбумина в сыво-

люзии портальной вены и вен

цитов равно или превышает 250

ротке крови.

печени, а также при нефроти-

клеток/мм3.

• Сомнительные

результа-

ческом синдроме, метастазах в

• Уровень

лактатдегидроге-

ты

лабораторных

исследований

печень и гипотиреозе.

назы более 225 мЕ/л, глюкозы

являются показанием к прове-

• При проведении параценте-

менее 50 мг/дл, общего белка

дению дальнейших нерутинных

за с удалением большого объема

более 1 г/дл и наличие множест-

анализов или повторных забо-

жидкости

необходимо

осущест-

венных микроорганизмов (окра-

ров жидкости.

влять только подсчет клеток,

ска по Граму) предполагают воз-

• В случае если количество

посев не требуется.

можность развития

вторичного

полиморфноядерных лейкоцитов

• Проведение цитологическо-

бактериального перитонита (раз-

более 250 клеток/мм3, вторую

го исследования мазка и посева

рыв стенки органа или местного

порцию асцитической жидкости

в целях выявления микобакте-

абсцесса).

у постели больного вносят во

рий рекомендуется лишь при

• Высокая

концентрация

флаконы с питательной

средой

серьезном подозрении на соот-

триглицеридов

свидетельствует

(кровью).

ветствующее заболевание.

о хилезном асците.

• Определяютградиентсодер-

• Цитологическое

исследо-

• В случае повышения содер-

жания альбумина

в

сыворотке

вание

асцитической

жидкости

жания амилазы можно предполо-

крови и асцитической жидкости,

позволяет

выявить

признаки

жить развитие панкреатита или

который равен: альбумин сыво-

карциноматоза брюшины; повы-

наличие перфорации кишки.

ротки минус альбумин асцитиче-

сить

чувствительность данного

• Повышенный

уровень

ской жидкости. Если градиент

метода можно за счет исследо-

билирубина указывает на пер-

больше или равен 1,1 г/дл, то

вания

центрифугата

большого

форацию желчного пузыря или

имеет место портальная гипер-

объема жидкости.

кишки.

тензия, если

меньше

1,1 г/дл,

4. Лечение асцита, чувствительного к диуретикам

1. Значение оценки гради-

ента содержания альбумина в сыворотке крови и асцитической жидкости

У больных с низким градиентом содержания альбумина в сыворотке крови и асцитической жидкости ограничение приема натрия и прием диуретических препаратов недостаточно эффективны за исключением тех вариантов, когда дополнительно присутствует нефротический

синдром. Данное руководство рассматривает случаи с высоким градиентом.

2. Алкоголь

Воздержание от алкоголя уменьшает повреждение гепатоцитов, позволяет улучшить течение обратимых процессов при алкогольной болезни печени; у алкоголиков воздержание может уменьшить портальную гипертензию.

3. Недиуретическая

терапия

•Задержка натрия почками

–процесс, исходно лежащий в основе задержки в организме жидкости и образования асцита. Эта ситуация возникает за несколько месяцев до нарушения выделения почками воды.

•Назначениестрогогопостель­ ного режима не обязательно.

• Ограничение	жидкости
не показано больным	с низким

84

4, 2007

Практические рекомендации ВГО

содержанием натрия в сыворотке

160 мг/сут, а для

спиронолак-

расчета 6–8 г на 1 л удаляемой

(менее 120 ммоль/л). Изучается

тона – 400 мг/сут.

жидкости. Для предотвращения

эффективность

применения

Монотерапия

спиронолакто-

ее быстрого повторного накопле-

акваретиков, таких как антаго-

ном может оказаться эффектив-

ния рекомендуются ограничение

нисты V2-рецепторов антидиуре-

ной в случаях, когда задержка

употребления натрия и проведе-

тического гормона или агонистов

жидкости в организме мини-

ние диуретической терапии.

каппа-опиодных рецепторов.

мальна. В сравнении с моноте-

Парацентез с удалением боль­

• Величина потери жидкости

рапией фуросемидом она более

шого

количества

асцитической

и изменения массы тела напря-

эффективна, но может ослож-

жидкости не относится к терапии

мую связаны с балансом натрия.

ниться гиперкалиемий и раз-

первого плана для всех больных

• Ежедневное

потребление

витием гинекомастии.

Действие

с напряженным асцитом.

натрия должно быть ограничено

спиронолактона

в

полном

до 88 ммоль/сут.

объеме

начинается

иногда

не

6. Тактика лечения

• Взвешивание должно про-

сразу после начала его прие-

амбулаторных больных

водиться ежедневно до тех пор,

ма, а через несколько дней.

пока диурез не станет удовле-

Толерантность к данному пре-

• Если

больные

адекватно

творительным.

парату может уменьшиться при

реагируют на медикаментозную

• Полезно определять экскре-

наличии

патологии

почечной

терапию, то их госпитализация

цию натрия (случайные величи-

паренхимы в связи с гиперка-

не является обязательной.

ны концентрации от 0 до более

лиемией. Заменителями

могут

• У таких больных должен

чем 100 ммоль/л) в течение 24 ч

быть амилорид и триамтерен.

проводиться мониторный

кон-

с одновременным исследовани-

В

случае

возникновения

троль

следующих

показателей:

ем уровня креатинина.

гипокалиемии фуросемид целе-

масса тела, наличие ортоста-

• Главной

целью

лечения

сообразно временно отменить.

тических

симптомов,

уровень

является

увеличение

выделе-

При отеках нет ограниче-

электролитов, мочевины и креа-

ния натрия с мочой до более

ний для ежедневного снижения

тинина в сыворотке крови.

чем 78 ммоль/сут, т. е. боль-

массы тела. Когда они начинают

• Периодический

контроль

ше, чем прием 88 ммоль/сут

рассасываться, то для профи-

содержания натрия в моче осуще-

минус 10 ммоль/сут непочечно-

лактики

азотемии

(вследствие

ствляется в случаях, когда сни-

го выделения.

уменьшения внутрисосудистого

жение массы тела представляется

• Обычно

нестимулирован-

объема)

ежедневное

снижение

неадекватным. Если содержание

ная

экскреция

натрия

более

массы тела необходимо поддер-

натрия в моче более 0 и менее

78 ммоль/сут

отмечается

толь-

живать на уровне до 0,5 кг.

100 ммоль/л или у больного

ко у 10–15% больных.

У больных, чувствительных

имеются

рефрактерный

асцит

к диуретикам, не рекомендуется

либо подозрения на несоответ-

4. Диуретическая

проводить лечение с использо-

ствующую

заболеванию диету,

терапия

ванием

частых

парацентезов

и

то следует провести 24-часовое

удалением большого количества

исследование экскреции

натрия

Обычная терапия на началь-

асцитической жидкости.

с мочой. Пациентам, которые

ном этапе заключается в еже-

выделяют более 78 ммоль/день

дневном

утреннем

приеме

5. Парацентез с удалением

натрия и при этом у них не

100 мг спиронолактона

или

большого объема

снижается масса тела, рекомен-

комбинации 100 мг спироно-

асцитической жидкости

дуется более строгое соблюдение

лактона и 40 мг фуросемида.

диеты. В случае когда не про-

Если снижение массы тела и

Если напряжение, создавае-

исходит снижение

массы

тела,

выделения натрия с мочой оста-

мое асцитической

жидкостью,

а экскреция натрия

составляет

ются неадекватными, то днев-

приводит к появлению выражен-

менее 78 ммоль/день, назначают

ная

доза

спиронолактона при

ных клинических симптомов, то

увеличенные дозы диуретиков.

монотерапии должна быть уве-

в качестве лечебного мероприя-

• Внутривенное

введение

личена до 200 мг, а при необхо-

тия может быть выполнен оди-

альбумина (12,5 г/день) может

димости до 400 мг; при приеме

ночный парацентез с удалением

повысить

эффективность

диу-

двух препаратов – фуросемида

ее большого количества (до 4–

ретиков.

и спиронолактона – их дозы

6 л) без осложнений со стороны

увеличивают

одновременно в

гемодинамики и необходимости

7. Трансплантация печени

пропорции

2:5

между

двумя

сопутствующего

переливания

дозами для сохранения нор-

коллоидных растворов.

Когда

При развитии асцита, как

мокалиемии, т. е. 80 и 200 мг,

объем удаляемой жидкости пре-

осложнения цирроза, наблюда-

160 и 400 мг. Максимальной

восходит 6 л, проводится внут-

ется

примерно 50-процентная

дозой для фуросемида является

ривенная инфузия альбумина из

2-летняя выживаемость.

85

Практические рекомендации ВГО

4, 2007

5. Показания к прекращению диуретической терапии

1.	Энцефалопатия.	3.	Креатинин	сыворотки	5. Гиперкалиемия и метаболи-
2.	Содержание натрия в сыво-	более 2,0 мг/дл.			ческий ацидоз (спиронолактон).
ротке менее 120 ммоль/л несмот-		4.	Клинически	значимые
ря на ограничение жидкости.		побочные эффекты применения
		диуретиков.

6. Лечение рефрактерного асцита

1. Определение

ся на уровне 130 ммоль/л. Таким

3. Трансюгулярный

внутрипеченочный

образом, при эвакуации 6 л жид-

портосистемный

Рефрактерный асцит – нако-

кости из

организма

выводится

стент-шунт (TIPSS)

пление

жидкости,

количество

780 ммоль натрия. Поэтому у

которой

не

уменьшается

при

больных, которые получают с

TIPSS представляет собой пор-

ограничении потребления натрия

пищей 88 ммоль натрия в день и

тосистемный шунт (бок в бок),

с пищей до 88 ммоль/сут и

теряют 10 ммоль за счет внепо-

имплантируемый рентгенохирур-

приеме максимальных доз диу-

чечных потерь, ежедневно акку-

гом. Он считается эффективным

ретических препаратов (фуро-

мулируется

78 ммоль

натрия.

средством

помощи

больным с

семид+спиронолактон), но без

Соответственно

при

удалении

рефрактерным асцитом. При этом

употребления

ингибиторов

про-

6 л

асцитической

жидкости

виде лечения частота возникнове-

стагландина (например, нестеро-

содержание

натрия

в пределах

ния энцефалопатии, как прави-

идных

противовоспалительных

нормы

сохраняется

в

течение

ло, не увеличивается, а выживае-

препаратов).

Рефрактерным

10 дней, а после удаления 10 л

мость может быть большей, чем

можно считать и такой асцит,

– в течение 17 дней.

у пациентов, у которых лечение

когда у больного имеется непе-

Пациенты, у которых экс-

проводится с помощью повтор-

реносимость диуретиков.

креция натрия хотя бы нена-

ных

парацентезов

с эвакуацией

Свидетельством неэффектив-

много превышает нулевое зна-

больших объемов

асцитической

ности

диуретической

терапии

чение, нуждаются в парацентезе

жидкости. Имплантация

TIPSS

служит

минимальное

снижение

несколько реже.

приводит к подавлению анти-

массы тела или отсутствие тако-

Больным, у которых удаля-

натрийуретической

системы,

вого, сопровождающиеся умень-

ется более 10 л жидкости чаще,

улучшению

почечной

функции

шением экскреции натрия менее

чем один раз в 2 нед, не требу-

и почечной реакции в ответ на

78 ммоль/сут.

ется соблюдение диеты с низким

прием диуретиков.

Наличие

критериев

рефрак­

содержанием натрия.

терного асцита выявляется менее

После

удаления

большого

4. Перитонеовенозный

чем у 10% больных с асцитом

объема

жидкости

(более 5 л)

шунт

как осложнением цирроза.

рекомендуется

немедленное

внутривенное замещение ее кол-

Перитонеовенозные

шунты

2. Повторные парацентезы

лоидным раствором (из расче-

(LeVeen или Denver) имеют весь-

с удалением большого объ-

та 6–8 г альбумина на 1 л

ма короткий срок проходимости,

ема жидкости

удаленного

количества

жидко-

их введение часто сопровож-

сти) с целью минимизировать

дается

достаточно

серьезными

Повторные

парацентезы с

внутрисосудистую гиповолемию,

осложнениями, включая перито-

удалением большого

количест-

активацию

вазоконстрикции и

неальный фиброз, поэтому они

ва жидкости (6–10 л) являют-

антинатрийуретической системы

не обладают преимуществами в

ся безопасным и эффективным

и нарушения функции почек.

плане увеличения выживаемости

средством

контроля

рефрактер-

Декстран-70 менее эффекти-

больных по сравнению со стан-

ного асцита.

вен

для

этого,

чем

альбумин.

дартной терапией.

У тех больных, у которых

В случаях эвакуации менее 5 л

Перитонеовенозное шунтиро-

натрий

не выводится

с мочой,

асцитической жидкости замести-

вание должно быть зарезерви-

а его потребление находится в

тельная

инфузия коллоидными

ровано для тех резистентных к

пределах 88 ммоль/день, тре-

растворами не обязательна.

диуретикам

больных,

которым

буется проведение парацентезов

нельзя

выполнить

транспланта-

один раз в каждые 2 нед (часто-

цию печени и не представляется

та зависит от степени соблюде-

возможным

проводить

повтор-

ния диеты с низким содержания

ные

«большие»

парацентезы

натрия). Концентрация натрия в

(вследствие наличия множест-

асцитической жидкости находит-

венных

хирургических

рубцов

86

4, 2007	Практические рекомендации ВГО

или в связи с проживанием пациентов там, где нет врача, который мог бы выполнять указанные процедуры).

5. Трансплантация печени	к 50-процентной 6-месячной
	выживаемости и примерно к 25-
У больных циррозом печени	процентной 12-месячной выжи-
развитие асцита, рефрактерно-	ваемости.
го к проведению стандартной
терапии, приводит примерно

7. Спонтанный бактериальный перитонит

1. Диагноз

2. Лечение

риального перитонита.

Больным

с

установленным

Одновременное внутривенное

Диагностическое

исследо-

или

предположительным

диаг-

применение альбумина в дозе

вание

асцитической

жидкости

нозом СБП должны быть назна-

1,5 г/кг в момент установле-

является обязательным и должно

чены антибиотики. Лечение не

ния диагноза и в дозе 1 г/кг

быть

повторено

при

появлении

следует откладывать в ожидании

на 3-й день лечения снижает

симптомов и/или лабораторных

положительного теста на наличие

вероятность

нарушения почеч-

данных,

свидетельствующих

о

бактерий в асцитической жидко-

ной функции и улучшает шансы

наличии инфекции.

сти. Антибактериальная терапия

на выживание больных.

Диагноз

СБП

может

быть

должна проводиться также в слу-

Имеются сообщения о том,

поставлен в том случае, если в

чаях, когда выявлено бактери-

что пероральный прием офлок-

асцитической

жидкости

выяв-

альное обсеменение жидкости и

сацина может быть таким же

ляются

бактерии

Escherichia

имеются признаки инфекционно-

эффективным, как и внутри-

coli, Klebsiella pneumonia или

го процесса, хотя нейтрофильная

венное

введение

цефотаксима

pneumococcus

с

увеличением

в

реакция отсутствует.

с целью лечения тех больных

ней количества

лейкоцитов

до

Эмпирическая

антибакте-

СБП, у которых нет азотемии,

250 в 1 мм3 и выше без нали-

риальная

терапия

проводится

рвоты или шока. Однако пока

чия явных интраабдоминальных

препаратами

широкого

спект­

эти сообщения

не

получили

или хирургических

источников

ра действия, не обладающими

достаточного

подтверждения,

инфекции.

нефротоксическими свойствами,

внутривенный способ

введения

Предположительный

диагноз

например цефотаксимом (цефа-

антибиотиков является предпоч-

ставят тогда, когда при отсутствии

лоспорин 3-го поколения) при

тительным.

бактерий в асцитической жидко-

внутривенном

применении по

сти количество лейкоцитов в ней

2 г каждые 8 ч.

3. Последующий

составляет более 250 клеток/мм3,

В типичных случаях 5-днев-

парацентез

а также имеется ряд симптомов,

ный курс внутривенного введе-

указывающих на наличие инфек-

ния антибиотика также эффек-

Последующий

парацентез

ционного процесса, – лихорадка,

тивен, как и 10-дневный.

необходим только в случаях,

озноб, болезненность в брюшной

Отсутствие

положительного

если есть атипичные особенно-

полости,

напряжение

прямых

результата в виде клиническо-

сти – симптомы, клиническое

мышц живота, ослабление зву-

го улучшения состояния явля-

течение,

анализы асцитической

ков кишечной перистальтики.

ется показанием для проведения

жидкости, ответ микроорганиз-

У

пациентов

с

алкогольным

повторного

диагностического

ма(ов) на лечение, на осно-

гепатитом и лихорадкой СБП не

парацентеза. При снижении в

вании которых можно пред-

может

быть

диагностирован

на

асцитической

жидкости

коли-

положить наличие вторичного

основании лейкоцитоза и болей в

чества

полиморфно-ядерных

перитонита.

брюшной полости при отсутствии

лейкоцитов (ПМЯЛ) и отри-

увеличения количества лейкоци-

цательном результате

посева

4. Трансплантация печени

тов в асцитической жидкости.

на

питательные

среды лечение

У

большинства

больных

с

продолжается с использованием

Прогноз для жизни у боль-

наличием бактерий в асцитиче-

того же антибиотика. В случае

ных СБП настолько плохой, что

ской жидкости их количество и

увеличения содержания ПМЯЛ

возможность

пересадки печени

лейкоцитоз

обычно

возрастают

и обнаружения новых микроор-

должна быть рассмотрена у каж-

непосредственно перед лечением.

ганизмов для продолжения тера-

дого такого больного.

Нейтрофильная

реакция

пии

необходимо

использовать

может развиться через неко-

другие антибиотики. При увели-

5. Профилактика

торое

время

после

появления

чении количества уже выявлен-

бактерий в асцитической жид-

ных бактерий можно заподоз-

Больные циррозом печени с

кости.

рить развитие вторичного бакте-

низким

содержанием

белка в

87

Практические рекомендации ВГО			4, 2007
асцитической жидкости (менее	лечения пероральными антибио-	эпизодов СБП или его реци-
1 г/л), пациенты с желудоч-	тиками.	дивов. Лечение инфекционного
но-кишечным кровотечением, а	Первичная профилактика	процесса, вызванного бактерия-
также перенесшие СБП, имеют	с использованием таких анти-	ми, устойчивыми к специфи-
высокий риск его повторного	биотиков, как норфлоксацин,	ческим антибиотикам, остается
развития (рецидивов) и являют-	ципрофлоксацин или котримок-	нерешенной проблемой.
ся кандидатами на проведение	сазол, оказывается эффективной
длительного профилактического	для предупреждения первичных

8. Указатель полезных вебсайтов

Американская		ассоциация		Наилучшая отправная точка			ABC of diseases of liver, pan-
по изучению	болезней		печени	для поиска руководств – набе-			creas, and biliary system: Por­
(AASLD) (http://www.aasld.				рите «ascites» в поисковом окне			tal hypertension 2. Ascites, ence­
org/)				Society	of American Gastro­		phalopathy, and other conditions,
Блестящее		руководство		intestinal	Endoscopic	Surgeons	J.E.J.	Krige	and	I.J. Becking­
AASLD авт. Bruce A.Q. Runyon				(http://www.sages.org/)			ham, BMJ 2001; 322: 416-418.
«Ведение взрослых пациентов с				Руководство по диагностиче-			Pubmed-Medline
асцитом вследствие цирроза»				ской лапароскопии			The	Cochrane		Collaboration
PUBMED	Medline		Plus	Американскийколледжрадио­			(http://www.cochrane.org/)
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/				логии (ACR) (http://www.acr.			Антибиотики			для	лечения
PubMed/)				org/)			спонтанного		бактериального
Наилучшая	отправная		точка	Критерии пригодности ACR			перитонита		(Cochrane		Review)
для изучения проблемы – набе-				чрескожного катетера для дре-			(http://www.update-software.
рите «ascites» в поисковом окне				нажа и сбора инфицированной			com/abstracts/ab002232.htm)
Национальный		информаци-		внутрибрюшной жидкости
онный центр	по	руководствам		The British Medical		Journal
(http://www.guideline.gov/)				(http://www.bmj.com/)

9. Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними

Приглашение к комментариям

Комитет по составлению настоящего руководства приветствует получение комментариев

и предложений от читателей. Если Вы считаете, что некоторые аспекты проблемы освещены недостаточно, что в каких-то рекомендациях есть дополни-

тельный риск, если Вы обладаете опытом в решении этих проблем, то поделитесь им с авторами руководства. Присылайте свои отзывы по адресу guidelines@ worldgastroenterology.org

Перевод под ред. А.С. Трухманова

88

4, 2007	Информация

Резюме диссертаций: информация из ВАК России

Л.И. Губайдулина – Внешнесекреторная функция поджелудочной железы

у пациентов с заболеваниями гепатобилираной зоны.

Цель работы

–

изучение

торной недостаточностью ПЖ,

и активности амилазы в крови

внешнесекреторной

функции

выявлены у половины больных

и моче.

поджелудочной

железы

(ПЖ)

ЦП, ЖКБ, перенесших холецист­

Определение активности эла-

и

уточнение

роли

экзокринной

эктомию, и ХП. Этим пациен-

стазы 1 в кале является ведущим

недостаточности

в

формирова-

там требовалось дополнительное

тестом диагностики

внешнесек-

нии диспепсических нарушений

обследование

для

выявления

реторной недостаточности функ-

у

больных

циррозом

печени

других механизмов

нарушения

ции ПЖ, позволяющим диффе-

(ЦП), желчнокаменной болез-

процессов пищеварения и вса-

ренцировать механизмы разви-

нью (ЖКБ), перенесших холе-

сывания

в

целях

оптимизации

тия синдрома мальабсорбции и

цистэктомию,

и

хроническим

методов их коррекции.

мальдигестии у больных ЦП,

панкреатитом (ХП).

Выраженность

диспепси-

ЖКБ, перенесших холецистэк-

Наблюдали 30 больных ЦП,

ческих нарушений

и

болевого

томию, и ХП.

39 – ЖКБ, перенесших холе-

абдоминального

синдрома

не

Диссертация на

соискание

цистэктомию, и 35 больных

коррелировала

с

состоянием

ученой

степени

кандидата

ХП. Наряду с общеклиниче-

внешнесекреторной

функции

медицинских наук выполнена в

скими лабораторными и инст-

ПЖ, оцениваемой по резуль-

ГОУ ВПО «Российский государ-

рументальными исследованиями

татам исследования

панкреати-

ственный

медицинский универ-

оценивали внешнесекреторную

ческой эластазы 1 в кале и по

ситет Федерального агентства по

функцию ПЖ по концентра-

стеаторее I типа.

здравоохранению и социальному

ции человеческой

панкреатиче-

Частота

выявления

внешне-

развитию».

ской эластазы 1 в кале с помо-

секреторной

недостаточности

Научный руководитель: док-

щью иммуноферментного теста

функции

железы

не

зависела

тор медицинских наук, профес-

с

моноклональными

антитела-

от характера

ее

структурных

сор Э.П. Яковенко.

ми. По данным копрологиче-

изменений,

определяемых

при

Дата защиты: 27.03.2006 на

ского исследования,

стеаторею

ультразвуковом исследовании, и

заседании диссертационного со­

за счет нейтрального жира рас-

от степени компенсации ЦП.

вета Д 208.072. 01 при ГОУ

ценивали как стеаторею I типа,

Внешнесекреторная

недоста-

ВПО «Российский государст-

за счет жирных кислот и мыл

точность функции ПЖ, опре-

венный медицинский универси-

– II типа.

деляемая по уровню активности

тет Федерального агентства по

Клинические

проявления

эластазы 1 в кале, не коррели-

здравоохранению и социальному

нарушения процессов пищеваре-

ровала с показателями копро-

развитию».

ния, связанные

с

внешнесекре-

граммы, стеатореей I и II типов

А.Ф. Павленко – Синдром раздраженного кишечника: клинико-патогенетиче-

ские параллели и дифференцированная терапия.

Цель работы – совершен-	психосоматических	расстройств	клиническими вариантами СРК,
ствование диагностики синдро-	и характера сенсорно-моторной		в том числе 66 – с преобладани-
ма раздраженного кишечника	дисфункции толстой кишки.		ем запоров, 51 – диареи. У 37
(СРК) и оптимизация его фар-	Под наблюдением находились		пациентов установлено	легкое
макотерапии на основе изучения	117 пациентов с	различными	течение болезни, у 54	– сред-

89

Информация

4, 2007

нетяжелое, у 26 – тяжелое. Диагноз СРК устанавливался на основании Римских критериев II. Для оценки сенсорной

имоторной функций кишки, выявления нарушения деятельности анальных сфинктеров и оценки эффективности фармакотерапии применялся метод

аноректальной манометрии

(АРМ) – высокоспецифичный в изучении патофизиологических расстройств кишечного транзита

иакта дефекации. Метод АРМ основан на использовании многоканального зонда, способного регистрировать давление в просвете прямой кишки, аноректальной зоне и области анальных сфинктеров.

Для выявления акцентуации личности и оценки невротических состояний использовались клинические опросники К. Леонгарда и анкета К78 (К.К. Яхина и Д.М. Мен­ делевича). Показатели качества жизни оценивались с помощью международного специфического опросника IBSQOL. Влияние базисной терапии (с включением селективных миотропных спазмолитиков в виде монотерапии или в комбинации с препаратами, регулирующими кишечный транзит, и психотропными средствами) изучено у 102 пациентов.

Установлено, что основным клиническим симптомом при СРК независимо от его формы является абдоминалгия. Характер нарушения кишечного транзита обусловливается клиническим вариантом СРК. Специфическими клиническими признаками нарушения акта дефекации у пациентов с СРК являются: при преобладании запоров – чувство неполного опорожнения кишечника, а при преобладании диареи – императивные позывы. Установлена вариабельность сенсорной и моторной дисфункций толстой кишки при различных вариан-

тах СРК за исключением постпрандиального давления, повышающегося независимо от вида нарушения кишечного транзита.

Нарушения сенсорной и мо­ торной функций кишки не зависели от пола и длительности течения болезни. С нарастанием тяжести клинического течения СРК увеличивались интенсивность и эмоциональная окраска болевых ощущений при определении порога болевой чувствительности прямой кишки. Критериями сенсорной дисфункции при СРК с преобладанием запоров являлись снижение пороговых значений ректального восприятия первого ощущения и боли, развитие латентного периода при формировании чувства позыва на дефекацию с нарастанием интраректального давления при проведении бал- лонно-дилатационного теста.

Особенности моторной и сенсорной дисфункций толстой кишки с увеличением возраста больных проявлялись в повышении податливости стенки rectum и порога ее восприятия в ответ на растяжение. При СРК с преобладанием диареи нарушение моторной функции характеризовалось снижением податливости стенки прямой кишки в ответ на растяжение, сенсорной функции

– повышением восприятия позыва на акт дефекации (снижение порога переносимости стимула). У больных старшей возрастной группы сенсорная дисфункция проявлялась снижением висцерального восприятия (повышением порога переносимости стимула) при проведении баллоннодилатационного теста.

Определена взаимосвязь меж­ ду характером психоневротических расстройств и тяжестью клинического течения СРК. При легком течении преобладали изолированные невротические расстройства, при среднетяжелом – вегетативные нарушения, при тяжелом – невротическая

депрессия и тревожные расстрой­ ства.

Выбор препарата, комбинаций лекарственных средств, продолжительности терапии при различных клинических формах СРК определялся характером психосоматических нарушений, сенсорной и моторной дисфункциями толстой кишки. При легком течении СРК целесообразно использовать пинаверия бромид. При неэффективности монотерапии бромидом пинаверия необходимо включать в программу лечения препараты, регулирующие кишечный транзит (макроголь 400, диоктаэдрический смектит, лоперамид). При среднетяжелом течении СРК показано дополнительное назначение психотропных средств с учетом характера невротических расстройств и нарушений кишечного транзита (тофизопам, тианептин, флувоксамин).

Показатели качества жизни пациентов с СРК могут служить индикаторами тяжести его течения и критерием эффективности терапии. Легкое течение СРК характеризуется снижением интегральных показателей по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, психологического здоровья, жизнеспособности и диеты, тяжелое – снижением всех интегральных показателей по всем оценочным шкалам.

Работа на соискание ученой степени кандидата медицин-

ских наук выполнена в Став­ ропольской государственной ме­ дицинской академии.

Научный руководитель: док-

тор медицинских наук, профес-

сор В.Д. Пасечников.

Дата защиты: 26.04.2005

на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Госу­ дарственном институте усовершенствования врачей Мини­ стерства обороны Российской Федерации.

90