6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_гастродуоденит_у_детей_Спивак_Е_М_,_Левит_Р_М_

Таблица 33

Частота выявления выраженного

иактивного воспаления слизистой оболочки желудка

уподростков с ХГД через полгода после лечения (%)

Морфологические характеристики	Группы пациентов
хронического воспаления в СОЖ
	Сравнения		Основная
Степень воспаления в теле желудка
Умеренная	31		41
Выраженная	0		7
Всего	31		48
Активность воспаления в теле желудка
Умеренная	15		11
Выраженная	0		19**
Всего	15		30
Степень воспаления в антральном отделе желудка
Умеренная	62		63
Выраженная	0		30***
Активность воспаления в антральном отделе желудка
Умеренная	38		56
Выраженная	0		22***
Всего	38		78*

Рис. 47. Частота признаков атрофии СОЖ у подростков с ХГД при повторном морфологическом исследовании (%)

131

Сохранение признаков неопределенной атрофии СОЖ после лечение имело место у достаточно большой доли больных (рис. 47). В слизистой оболочке тела желудка этот показатель был практически равным в обеих группах, однако в антральной области он был существенно выше у подростков, инфицированных высокопатогенными штаммами Нр. В этой же группе при морфологическом исследовании чаще выявлялись очаги гиперплазии СОЖ и микроэрозии (рис. 48).

Рис. 48. Частота обнаружения очаговой гиперплазии и микроэрозий в СОЖ у подростков с ХГД при повторном морфологическом исследовании (%)

Таким образом, морфологическое исследование, проведенное в динамике, указывает на то, что курс стандартного антихеликобактерного лечения не позволяет добиться эрадикации Нр, при этом на частоту случаев неуспешной терапии значительное влияние оказывает генетическая характеристика Нр. В группе пациентов, у которых имеет место колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами инфекта, их число вдвое выше, чем в группе сравнения. Повторное обследование этой категории подростков указывает, что у большинства из них сохраняется умеренная или высокая обсемененность, выраженность и активность воспаления, чаще в антральной области желудка, там же у каждого второго больного определяются признаки атрофии, очаговая гиперплазия, а у части из них – микроэрозии СОЖ.

132

Клинический пример 2

Павел Ш., 15 лет находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ ЯО Детская клиническая больница № 1.

Настоящая госпитализация вторая, диагноз при поступлении «хронический Нр-ассоциированный гастродуоденит, обострение».

Из анамнеза жизни известно, что у подростка имеет место отягощенная наследственность по хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта: у отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Из других факторов риска отмечается нарушения в диете и наличие лямблиоза.

Анамнез заболевания. Болен в течение 3 лет, когда появились жалобы на боли в эпигастрии, пилородуоденальной области

иправом подреберье, колющего характера, средней продолжительности, чаще возникающие через 1,5–2 часа после еды, иногда в ночное время, проходящие после приема небольшого количества пищи или антацидных средств. Из диспептических симптомов отмечал, отрыжка воздухом и кислым, изжогу, стул с наклонностью к запорам.

Подросток был госпитализирован в специализированный стационар.

При объективном обследовании выявляются симптомы хронической интоксикации: бледность кожных покровов, периорбитальные тени. Язык обложен у корня белокоричневым налетом. При пальпации отмечается болезненность в гастритической и пилородуоденальной точках, положительные симптомы Ортнера и Кера.

Общеклинический и биохимический анализы крови и мочи патологии не выявили. Комплексное паразитологического обследование выявило лямблиоз. Титр антител к париетальным клеткам желудка в пределах нормы – 2,55 ед/мл.

Дуоденальное зондирование и ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявили дискинезию желчевыводящих путей по гипомоторному типу.

Эзофагогастродуоденоскопия. Определяются изменения слизистой оболочки тела желудка в виде умеренно выраженного отека

иинфильтрации, выраженный нодулярный антрум-гастрит и выраженный хронический дуоденит с симптомами «манной крупы»

и«инея».

133

Морфологическое исследование биоптатов СОЖ. Тело желудка и антральный отдел: выраженное активное воспаление, признаки начальной атрофии СОЖ. Определяются микроэрозии в слизистой оболочке тела и очаговая гиперплазия в антруме. Обсемененность Нр в обоих отделах ++. Типирование штамма Нр методом полимеразной цепной реакции: определяются следующие факторы патогенности: Ure I, CagA, Ice A. В СОЖ антральной области и в ДПК выявлена персистенция вируса Эбштейна-Барр.

По результатам обследования подростку установлен диагноз: хронический гастродуоденит, ассоциированный с высокопатогенным штаммом Нр и ВЭБ-инфекцией, выраженный активный. Сопутствующие заболевания: лямблиоз, дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Проведена антихеликобактерная терапия (четырехкомпонентная схема).

Пациент обследован повторно в условиях дневного стационара через 6 месяцев после окончания курса лечения.

Жалоб не предъявляет. Сохраняются симптомы хронической интоксикации: бледность кожных покровов, периорбитальные тени, обложенность языка белым налетом. При пальпации отмечается неприятные ощущения в гастритической зоне, «пузырные» симптомы отрицательные.

Эзофагогастродуоденоскопия. Изменения слизистой оболочки тела, антрального отдела и ДПК несколько уменьшились до степени умеренных.

Морфологическое исследование. Регистрируется умеренной выраженности и активности процесс в теле и антральной области желудка с признаками умеренной атрофии слизистой оболочки. Обсемененность Нр ++. Микроэрозии и очаговая гиперплазия не выявляются.

Таким образом, данное наблюдение иллюстрирует отсутствие эрадикации Нр после двух курсов терапии. Значительное уменьшение клинических проявлений заболевания у подростка, тем не менее, сопровождается сохранением умеренно выраженного воспалительного процесса в СОЖ.

134

Клинический пример 3

Антон К., 15 лет находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ ЯО Детская клиническая больница № 1.

Госпитализирован повторно с диагнозом хронический Нр-ас- социированный гастродуоденит, обострение.

Семейно-наследственный анамнез: мать подростка состоит на диспансерном учете по поводу желчекаменной болезни.

Анамнез заболевания. Болен в течение 3 лет, когда появились жалобы на боли в эпигастральной области, ноющего характера, средней продолжительности и интенсивности, возникающие натощак, иногда в ночное время, проходящие в покое. Диспептические симптомы: отрыжка воздухом и кислым, изжога, метеоризм.

Подросток был госпитализирован в специализированный стационар.

При объективном обследовании выявляются симптомы хронической интоксикации: сухость и бледность кожи, периорбитальные тени. Язык обложен сплошь белым налетом. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в гастритической зоне; положительный симптом Ортнера.

Общеклинический и биохимический анализы крови и мочи без патологии. При комплексном паразитологическом обследовании выявлен лямблиоз. Титр антител к париетальным клеткам желудка в пределах нормы – 6 ед/мл.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу.

Эзофагогастродуоденоскопия. В теле желудка выраженный отек и инфильтрация. Определяется выраженный нодулярный ан- трум-гастрит и умеренный хронический дуоденит с симптомами «манной крупы» и «инея».

Морфологическое исследование биоптатов СОЖ. Тело желудка и антральный отдел: выраженное активное воспаление, признаки начальной атрофии и очаговая гиперплазия в антруме. Обсемененность Нр в обоих отделах +++. Типирование штамма Нр методом полимеразной цепной реакции: определяются Ure I и CagA. В слизистой оболочке антральной области выявлена персистенция вируса Эбштейна-Барр.

135

По результатам обследования подростку установлен диагноз: хронический гастродуоденит, ассоциированный с высокопатогенным штаммом Нр и ВЭБ-инфекцией, выраженный активный. Сопутствующие заболевания: лямблиоз, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу. Проведена антихеликобактерная терапия (четырехкомпонентная схема с включением вильпрафена).

Пациент обследован повторно в условиях дневного стационара через 6 месяцев после окончания курса лечения.

Жалоб не предъявляет. Сохраняется бледность кожных покровов и периорбитальные тени, язык не обложен. Пальпация живота безболезненна, «пузырные» симптомы отрицательные.

Эзофагогастродуоденоскопия. Сохраняются эндоскопические признаки незначительного антрум-гастрита и дуоденита, в теле желудка изменений нет.

Морфологическое исследование. Регистрируется незначительный и неактивный процесс в антральной области желудка. Нр отсутствует.

Таким образом, данное наблюдение иллюстрирует случай успешной антихеликобактерной терапии при включении в стандартный курс вильпрафена. При повторном обследовании через полгода наблюдается отсутствие абдоминального болевого и диспептического синдромов и значительную положительную динамику морфологических изменений в СОЖ.

136

ДИНАМИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРОДУОДЕНИТЕ У ДЕТЕЙ

После курса комплексной терапии у абсолютного большинства пациентов наблюдался регресс клинической симптоматики заболевания, что далеко не во всех случаях сопровождалось улучшением состояния слизистой оболочки желудка и ДПК по данным эндоскопического и морфологического исследования. Результаты анализа макроскопической картины и морфологии СОЖ при Нр-ас- социированном ХГД у детей через 6 и 12 месяцев после эрадикационной терапии показали следующее.

По результатам исследования гастробиоптатов (бактериоскопия), полученных при эндоскопии 72 пациентов через полгода после лечения, почти в 2/3 случаев имело место снижение обсемененности слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка Нр, однако эрадикации инфекта не отмечено ни у одного больного. Более чем в трети наблюдений зарегистрировано отсутствие динамики по этому показателю или даже его увеличение (рис. 49).

Рис. 49. Динамика обсеменности Нр слизистой оболочки желудка через 6 месяцев после проведения курса антихеликобактерной терапии

137

У 32 пациентов проведен еще один контроль морфологической картины СОЖ. Оценка обсемененности через 12 месяцев после исходного обследования позволила установить, что эрадикация была достигнута только у одного ребенка, тогда как у большинства больных степень инфицирования СОЖ сохранялась, а у каждого пятого увеличивалась (рис. 50).

Рис. 50. Динамика обсеменности Нр слизистой оболочки желудка через 12 месяцев после проведения курса антихеликобактерной терапии

Определение степени воспаления в слизистой оболочке тела желудка показало, что через 6 месяцев после проведения эрадикационного лечения регресс процесса наблюдался у 58,3 % пациентов, а полное восстановление нормальной структуры СОЖ – только у 6,9%. В 19,4 % случаев не отмечалось положительной динамики, а у 15,4 % больных зарегистрировано усиление воспаления.

Спустя еще полгода изменения этого показателя в теле желудка были представлены следующим образом: улучшение – у 46,9 %, без динамики – у 40,6 %, ухудшение – у 12,5 % детей.

В антральной области в отношении выраженности процесса наблюдалась аналогичная закономерность (табл. 34): у значительной части больных имело место отсутствие положительной динамикиилипрогрессированиепроцесса.Полноеисчезновениеморфологических признаков воспаления в антруме не зарегистрировано ни в одном случае.

138

Таблица 34

Динамика воспаления в антральной области через 6 и 12 месяцев после курса антихеликобактерной терапии, %

	Динамика	Повторное морфологическое исследование
	воспалительного процесса в
		через 6 месяцев	через 12 месяцев
	антральной области желудка
	Уменьшение	65,3	46,9
	Полное исчезновение	0,0	0,0
	Без изменений	29,2	50,0
	Усиление	5,5	3,1

Результаты морфометрии воспалительного инфильтрата СОЖ представлены в таблице 35.

Таблица 35

Динамика клеточного состава воспалительного инфильтрата СОЖ (‰)

	Число клеток		Обследования
	воспалительного
		исходное	через 6 месяцев	через 12 месяцев
	инфильтрата
	Слизистая оболочка тела желудка
	Стромальные лимфоциты	2,6 ± 0,2	2,6 ± 0,2	2,4 ± 0,1
	Стромальные нейтрофилы	2,1 ± 0,2	2,0 ± 0,2	2,1 ± 0,2
	Внутриэпителиальные	11,9 ± 2,7	7,4 ± 1,2	3,5 ± 0,5*
	лимфоциты
	Внутриэпителиальные	0,4 ± 0,4	0,0 ± 0,0	0,72 ± 0,3
	нейтрофилы
	Слизистая оболочка антрального отдела желудка
	Стромальные лимфоциты	3,6 ± 0,1	3,4 ± 0,2	2,9 ± 0,2**
	Стромальные нейтрофилы	3,7 ± 0,2	2,9 ± 0,2***	2,8 ± 0,2***
	Внутриэпителиальные	17,2 ± 4,4	12,6 ± 2,1	7,9 ± 1,6*
	лимфоциты
	Внутриэпителиальные	3,4 ± 0,8	0,71 ± 0,3	3,4 ± 1,5
	нейтрофилы

139

Установлено, что через 6 месяцев после курса АХБТ абсолютное большинство показателей клеточного состава воспалительного инфильтрата достоверно не изменились. Исключение составили только стромальные нейтрофилы в антральной области, среднее число которых снизилось (с 3,7 ± 0,2 до 2,9 ± 0,2, р < 0,005).

Положительная динамика была зафиксирована только при повторном морфологическом обследовании, проведенном через 12 месяцев. Это проявилось достоверным уменьшением количества внутриэпителиальных лимфоцитов, как в теле, так и в антруме. Указанные показатели практически соответствуют референтным значениям плазматической и лимфоцитарной инфильтрации, которая может определяться даже при отсутствии воспаления в СОЖ. В антральном отделе через 1 год после эрадикационного лечения отмечается статистически значимое снижение лейкоцитарной стромальной инфильтрации, которая, тем не менее, существенно превышает допустимую величину. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что после снижения числа внутриэпителиальных нейтрофилов через 6 месяцев к году имеет место возврат данного показателя к исходному уровню.

При обследовании группы пациентов, у которых осуществлено динамическое морфологическое наблюдение, было установлено, что у большей части них выявляется колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр (78,7 %), а также персистенция ВЭБ (68,1 %). Учитывая роль указанных инфектов в формировании выраженного и активного воспаления в СОЖ, мы поставили задачу по разработке диагностического алгоритма, направленного на выявление таких больных до проведения у них морфологического исследования. Используя метод последовательного статистического анализа по А. Вальду, определили 8 высокоинформативных признаков, 5 из которых относились к эндоскопическим и 3 – к лабораторным показателям (табл. 36).

Таким образом, характерная макроскопическая картина у детей с ХГД в виде распространенного выраженного воспалительного процесса с очаговой гиперплазией СОЖ в теле и антральной области желудка дает основание отнести таких пациентов к группе больных, имеющих высокую вероятность наличия у них ассоциации вы-

140