6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_гастродуоденит_у_детей_Спивак_Е_М_,_Левит_Р_М_

Рис. 35. Изменения клеточного состава желез антрального отдела желудка в зависимости от динамики признаков атрофии

(относительно исходного уровня)

Клеточный состав фундальных желез в динамике при наличии этой стадии атрофии в теле желудка удалось проследить у одного из двух пациентов. При повторном морфологическом исследовании через 6 месяцев констатировали полное исчезновение ее признаков, а степень воспалительного процесса уменьшилась с выраженного до умеренного. Это сопровождалось увеличением числа главных клеток с 75 до 235 ‰, снижением количества париетальных клеток

с245 до 216 ‰, эндокриноцитов – с 270 до 176 ‰ и добавочных клеток – с 410 до 373 ‰.

Изменения клеточного состава желез антрального отдела желудка при различной динамике умеренной атрофии представлены в таблице 14. Отсутствие регресса сопровождалось снижением числа париетальных и добавочных клеток и ростом количества эндокриноцитов. Уменьшение ее признаков, напротив, было сопряжено

сростом числа париетальных и добавочных клеток, тогда как пул эндокриноцитов достоверно уменьшался.

81

Таблица 14

Клеточный состав желез антрального отдела желудка при умеренной атрофии (‰)

Обследование	Клетки желез антрального отдела желудка
	ПК		ЭК			ДК
Регресс признаков умеренной атрофии (n = 9)
Исходное	22	± 15	465	± 24		513	± 19
Через 6 месяцев	40	± 14	390	± 25*		570	± 27*
Отсутствие регресса признаков умеренной атрофии (n = 3)
Исходное	28	± 14	420	± 62		552	± 68
Через 6 месяцев	7	± 7	490	± 20		503	± 44

Таким образом, морфометрическое исследование позволяет сделать заключение о том, что атрофия СОЖ у обследованных нами детей и подростков не может считаться истинной. Это связано с отсутствием каких-либо особенностей клеточного состава желез, а некоторое уменьшение числа главных клеток полностью обратимо по мере стихания воспалительного процесса в СОЖ.

Еще одним доказательством сопряженности признаков атрофии со степенью воспаления СОЖ явились результаты динамического наблюдения за группой пациентов (n = 72), имеющих умеренный или выраженный процесс. Через 6 месяцев после проведения курса антихеликобактерной терапии морфометрическое исследование показало исчезновение признаков атрофии в теле желудка у большей части больных (3/4). В антруме почти в половине случаев (43 %) также отмечено их исчезновение или значительный регресс. При этом наблюдалось соответствие положительной динамики воспаления и атрофии. В тех случаях, когда не удавалось достигнуть обратногоразвитияпроцессавСОЖилидажерегистрировалосьего усиление, морфологические признаки атрофии также существенно прогрессировали.

Анализ динамики клеточного состава желез СОЖ в зависимости от эволюции признаков атрофии через полгода позволил установить, что регресс начальной атрофии сопровождался резким ростом числа главных клеток (в среднем на 72 %), значительным уменьше-

82

нием содержания эндокриноцитов (на 36 %) и добавочных клеток (на 15 %) в фундальных железах. В пилорических железах в этом случае отмечалось восстановление нормального пула париетальных клеток и некоторое снижение количества эндокриноцитов (на 16 %).

У пациентов с отсутствием положительной динамики или дальнейшим прогрессированием начальной атрофии через 6 месяцев наблюдалась прямо противоположная морфометрическая картина. В фундальных железах происходило еще большее снижение числа главных клеток (в среднем на 38 %) и резкий рост популяции эндокриноцитов (на 73 %). В антральном отделе желудка зафиксировано значительное уменьшение количества париетальных клеток и некоторый рост числа эндокриноцитов (на 11 %).

При положительной динамике морфологической картины СОЖ повторное обследование через полгода зафиксировало практически двукратное увеличение субпопуляции париетальных клеток (с 22 ± 15 до 40 ± 14 ‰, р > 0,05). Количество эндокриноцитов статистически значимо снизилось с 465 ± 24 до 390 ± 25 ‰ (на 16,1%, р < 0,05), а добавочных клеток увеличилось с 513 ± 19 до 570 ± 27 ‰ (на 11,1 %, р < 0,05). В случаях отсутствия регресса морфологическая картина была прямо противоположной: продолжалось падение количества париетальных, добавочных клеток и увеличение содержания эндокриноцитов.

Таким образом, закономерности изменений клеточного состава фундальных и пилорических желез при наличии признаков атрофии полностью повторяли аналогичные при хроническом воспалительном процессе СОЖ в целом. Установлено, что характер перестройки клеточных субпопуляций при наблюдении динамики процесса в течение 6 месяцев одинаков как для воспаления, так и для атрофии. В сочетании с констатацией исчезновения или регресса ее признаков по мере стихания воспаления СОЖ это дает нам основание считать, что такая атрофия не может быть расценена как истинная и носит обратимый характер.

Динамическое наблюдение с повторной оценкой морфологической картины СОЖ через 6 месяцев позволило выявить только 2 пациентов, у которых была диагностирована истинная атрофия. Это составило лишь 0,61 % среди всех обследованных детей с ХГД.

83

Следовательно, данные свидетельствуют о чрезвычайной редкости этого феномена в детском возрасте. По нашему мнению, это объясняется высоким регенеративным потенциалом и пластичностью СОЖ и, вероятно, связано с тем, что у абсолютного большинства таких пациентов отсутствуют необратимые повреждения генеративной зоны (Е. Г. Поморгайло с соавт, 2011; L. Zhou e. a., 2003;

С. Blanpain, E. Fuchs, 2014).

84

ВЛИЯНИЕ ПЕРСИСТЕНЦИИ ГЕРПЕС-ВИРУСОВ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА

НА ХАРАКТЕР ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРОДУОДЕНИТЕ

УДЕТЕЙ

Впоследние годы получены данные, согласно которым Нelicobacter pylori – не единственный инфект, оказывающий патогенное действие на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта. Особое внимание в этом контексте рядом исследователей уделяется представителям семейства Herpesviridae. Они имеют высокую распространенность среди населения всех регионов Земли,

атакже уникальные биологические свойства, благодаря которым способны пожизненно персистировать в организме человека.

Вотношении роли отдельных представителей Herpesviridae в генезе ХГД существуют разноречивые данные. Так, В. Н. Нелюбин (2011) показал, что у взрослых пациентов выраженность повреждения слизистой оболочки в очагах воспаления прямо зависит от степени обсеменности и спектра микроорганизмов. Определяя методом ПЦР наличие герпесвирусов 4, 6, 7 и 8 типов, автор не приводит сведений о влиянии каждого из них на формирование хронического воспалительного процесса в СОЖ и ДПК. В литературе отсутствуют доказательства какого-либо патогенного эффекта от присутствия в СОЖ вирусов простого герпеса человека 1 и 2 типов, а также цитомегаловирусов (Г. В. Волынец, 2006; В. П. Новикова, 2009).

Наибольшее число работ по данному вопросу посвящено вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ). Большинство из них подтверждает патогенетическое значение персистенции ВЭБ в СОЖ при формировании хронического воспаления в ней (В. П. Новикова с соавт., 2006; В. А. Крулевский, 2011; Р. М. Левит, Е. М. Спивак, 2011,

85

J. L. Ryan e. a., 2012, И. С. Аккуратова с соавт, 2013). Тем не менее,

внедавно проведенном исследовании М. Ю. Чупрыновой (2014) указывается на отсутствие каких-либо клинико-морфологических особенностей ХГД, ассоциированного одновременно с Нр и ВЭБ у подростков 10–18 лет.

Вирус Эпштейна-Барр получил свое наименование по именам двух канадских ученых (M. Epstein, Y. Barr) впервые выделивших его из биопсийного материала от больного лимфомой Беркитта

в1964 году. Он является герпесвирусом 4 типа (подсемейство гам- ма-герпес-вирусов, род лимфокриптовирусов) относится к ДНКсодержащим вирусам с двуспиральной нуклеиновой кислотой длиной 172 000 пар оснований. ВЭБ имеет в своем составе три антигена: ядерный (EBNA), капсидный (VSA) и ранний (EA).

Основными клетками-мишенями для вируса Эпштейна-Барр являются В-лимфоциты, имеющие рецепторы типа CD21, с которыми инфект вступает во взаимодействие. В инфицированных клетках возможны два пути развития дальнейших событий. Во-первых, вероятен литический путь, приводящий в конечном итоге к гибели клетки макроорганизма с последующим выделением вирусных частиц обычно в крипты слюнных желез и далее в слюну пациента. Во-вторых, может быть латентный путь, когда количество инфекта небольшое, и клетка не разрушается. Такие инфицированные В-лимфоциты приобретают способность к неограниченной пролиферации (иммортализации или «клеточному бессмертию»). Это является основой длительного, в большинстве случаев пожизненного, персистирования вируса Эпштейна-Барр в организме хозяина. Так как инфект находится в В-лимфоцитах, то он быстро распространяется и оседает в лимфоидных образованиях, в том числе и желудоч- но-кишечного тракта.

Специальными исследованиями установлено, что инфици-

рование вирусом Эпштейна-Барр происходит преимущественно в детском возрасте. Показано, что антитела к этому инфекту обнаруживаются у 60 % детей первых двух лет жизни (Т. К. Кускова, Е. Г. Белова, 2004). С возрастом частота их выявления существенно возрастает, достигая по некоторым данным 80 и даже 100 % (Л. Н. Хахалин, 1997). Полагают, что это связано не только с со-

86

вершенствованием качества диагностики ВЭБ, но и с истинным ее ростом в популяции (Л. Б. Борисов, 2002). Возможно несколько вариантов исхода «встречи» ВЭБ и организма ребенка.

Во-первых, может быть полная элиминация вируса из организма, что является достаточно редким явлением. Это обусловлено уникальными особенностями ВЭБ и его способности интегрироваться в геном инфицированных В-лимфоцитов с дальнейшей пожизненной персистенцией в лимфатической системе хозяина (Э. Н. Симовоньян с соавт., 2007).

Во-вторых, может наблюдаться бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция. Установить ее наличие можно исключительно с использованием серологической

иПЦР-диагностики, при которых обнаруживаются специфические антитела или ДНК вируса в биологическом материале. При этом важно отметить, что данная форма не сопровождается никакими клиническими симптомами, описанными для хронической инфекции Эпштейна-Барр. Тем не менее, вирусоносительство нередко ошибочно трактуют как одну из ее форм (Т. И. Дол-

гих, 2005).

Третьим вариантом развития событий при контакте организма ребенка с вирусом Эпштейна-Барр может быть формирование хронической ВЭБ-инфекции (ХВЭБИ). Эта форма, как правило, развивается у лиц, перенесших ее острую форму (ОВЭБИ), и рассматривается в качестве исхода последней, что наблюдается в 20 % случаев (И. К. Малашенкова с соавт., 2003; Э. Н. Симовоньян с соавт., 2007). В других ситуациях, диагностируется первично-хроническое течение инфекции. Возможно, что такой вариант связан с субклиническим или бессимптомным течением ОВЭБИ, когда она клинически не распознается.

Переход ОВЭБИ в ХВЭБИ связан с комплексом неблагоприятных факторов. К ним относится генетическая предрасположенность к ВЭБ-ассоциированным заболеваниям, либо дисфункция иммунной системы обычно на фоне ряда внешнесредовых негативных воздействий (инфекции, хронический психоэмоциональный стресс, оперативные вмешательства, физические и химические патогены

идр.). Тонкий механизм этих реакций заключается в том, что ви-

87

рус Эпштейна-Барр продуцирует протеины, являющиеся аналогами белков человеческих интерлейкинов и их рецепторов (С. Trocme e. a., 2002). В фазу активного размножения (репликации) инфект синтезирует IL-10-подобный протеин, подавляющий Т-кле- точный иммунитет, функцию цитотоксических лимфоцитов, макрофагов, нарушает все этапы функционирования естественных киллеров – важнейших систем противовирусной защиты.

Вирус Эпштейна-Барр, как и другие герпесвирусы обладает высокой мутабельностью. Это позволяет ему на какое-то время избегать воздействия специфических иммуноглобулинов, которые были синтезированы в организме еще до мутации инфекта.

Описания хронической ВЭБ-инфекции у детей немногочисленны. Э. Н. Симованьян с соавт. (2007) на основании обследования 60 пациентов с первично-хронической формой заболевания установили, что ее клиника включает в себя хронический мононуклеозоподобный синдром и полиорганную патологию. Во всех случаях обнаруживался лимфопролиферативный синдром, который представлен генерализованной лимфоаденопатией, гипертрофией небных и глоточной миндалин, увеличением размеров печени и селезенки. С такой же частотой встречаются признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита и др.). Синдром вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС) манифестирует частыми инфекциями респираторного тракта (до 6–11 эпизодов в течение одного года), в результате чего такие пациенты относятся к категории часто болеющих детей. В порядке убывания частоты у больных с ХЭБВИ, по данным авторов, наблюдались следующие варианты поражения верхних дыхательных путей. Практически у всех из них имели место фаринготонзиллиты (91,7 %), более чем у половины (56,7 %) – аденоидиты, у трети (38,3 %) – бронхиты. Каждый четвертый ребенок перенес ринофарингит (28,3 %) или пневмонию (25 %), каждый пятый синусит (20 %) или ларинготрахеит (18,3 %), а 11,7 % – отит. Длительная репликация вируса в сочетании с ИДС и аутоиммунными реакциями проявлялась при ХЭБВИ высокой распространенностью полиорганной патологии (нарушения со стороны ЦНС, хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, артралгии, кардиальный синдром).

88

Диагностика ВЭБ-инфекции в детском возрасте основана на клинико-анамнестических данных, лабораторном, рентгенологическом и инструментальном обследовании пациента.

При оценке анамнестических сведений обращают внимание на следующие факторы: отягощенный перинатальный анамнез, наличие маркеров герпесвирусных инфекций. При объективном обследовании ребенка принимают во внимание симптоматику поражения ЦНС, аллергический фенотип, признаки иммунодефицитного состояния. Ведущими клиническими проявлениями ВЭБ-ин- фекции считаются мононуклеозоподобный и синдром хронической интоксикации, полиорганная патология, экзантема.

Объективное подтверждение наличия иммунологических сдвигов, сопутствующих ВЭБ-инфекции можно получить при иммуноферментном анализе (ИФА) сыворотки крови с целью выявления антител к антигенам вируса Эпштейна-Барр. Прямое указание на персистенцию инфекта в органе или ткани дает обнаружение ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика).

Клинико-лабораторное обследование позволяет выделить варианты хронической ВЭБ-инфекции в детском возрасте.

Стадияреактивации(тоестьобострения)ХВЭБИувсехпациентов манифистирует симптоматикой интоксикационного, лимфопролиферативного и астеновегетативного синдромов. По данным Э. Н. Симованьян с соавт. (2007) у 12 % таких пациентов можно обнаружить вирусные частицы в крови, используя метод ПЦР; при этом именно у них наблюдается максимальная выраженность клинических проявлений заболевания. Серологическое обследование во всех случаях дает положительный результат на наличие специфических антител, относящихся к классу Ig М и ранним белкам вируса (VCA-IgM, EA-IgG и EBNA-IgG). Дисфункция иммунной системы документируется нарушением процессов активации и дифференцировки, снижении ИРИ и готовности клеток к апоптозу, увеличением содержания CD8 и CD16-лифоцитов.

В стадию неполной ремиссии клинические проявления аналогичны таковым при реактивации ХВЭБИ, но их выраженность существенно меньшая. У части больных также выявляется ДНК ВЭБ

89

вкрови. Во всех случаях обнаруживается высокий титр EBNA-IgG при отсутствии VCA-IgM и EA-IgG. Характер иммунологических нарушений, в общем, тот же, что и в описанную выше стадию.

Стадия атипичной реактивации характеризуется тем же клиническим симптомокомплексом, который фиксируется при обычной реактивации. Положительные результаты ПЦР имеют место

в22 % случаев. Иммунологические сдвиги идентичны таковым, приведенным выше. Серологическое обследование позволяет выявить у всех пациентов VCA-IgM и EBNA-IgG при отсутствии EA-IgG.

Учитывая высокую распространенность, а также уникальные биологические свойства герпес-вирусов, позволяющие им практически пожизненно персистировать в организме человека, закономерно возник интерес об их возможном значении в происхождении и развитии хронических заболеваний, в том числе, верхних отделов пищеварительного тракта.

Вконтексте этой проблемы в последние годы появился ряд сообщений, посвященных исследованиям герпес-вирус-ассоции- рованных инфекций при хронических гастритах (ХГ) у детей. Так,

вработах Г. В. Волынец с соавт. (2005, 2006, 2010) было показано, что антитела к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусам обнаруживаются в диагностическом титре у относительно небольшой части больных ХГ (примерно в 1/5 случаев). При этом ДНК инфектов в крови и в слизистой оболочке желудка выявляются у единичных пациентов (0,7–1,4 %). Авторы сделали заключение о том, что данные инфекции не имеют существенного значения при ХГ в детском возрасте.

Среди герпес-вирусов ВЭБ принадлежит особое место. Было установлено, что его встречаемость у детей с ХГ многократно превышает таковую для других представителей этой группы микроорганизмов. По результатам приводимых выше исследований «…хроническая вирусная инфекция Эпштейна-Барра (ВЭБ) – ХЭБВИ диагностирована у 111 из 145 пациентов (76,6 %)…» (Г. В. Волынец с соавт., 2006). Однако диагноз ХЭБВИ устанавливался автором на основании данных ПЦР и ИФА-обследования при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания, а ДНК вируса обнаруживалась в слизистой оболочке желудка

90