- •Евсютина ЮлияВикторовна Клинико-морфологическиехарактеристики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Оглавление
- •Глава1обзорлитературы…………………………………………….. 10
- •Актуальностьтемы
- •Цельисследования
- •Задачи исследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Реализациярезультатов исследования
- •Публикации
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1.Обзор литературы
- •Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
- •Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Причины рефрактерноготеченияГэрб
- •Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
- •Другиефакторы,предопределяющиерефрактерноетечениеГэрб
- •Новый взгляднапроблемурефрактерноготеченияГэрб
- •Глава2общаяхарактеристика обследованныхпациентовиметодовисследования
- •Критериивключениявисследование:
- •Критерииисключенияизисследования:
- •Планобследованияпациентов
- •Клиническоеобследование
- •Лабораторноеобследование
- •Методикаопределенияуровнясистемныхцитокинов
- •Подготовительныйэтап
- •Определение уровня цитокинов с помощью метода проточнойцитофлоуриметрии
- •Инструментальноеобследование
- •Электрокардиография(экг)
- •Принцип метода
- •АппаратдляпроведениярН-импедансометрии
- •МетодикапроведениярН-импедансометрии
- •АнализданныхрН-импедансометрии
- •Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
- •Эзофагогастродуоденоскопия
- •Морфологическоеисследование
- •Рентгенологическоеисследованиепищеводаижелудка
- •Статистическиеметоды
- •Глава3клинико-морфологические характеристикипациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечениюингибиторамипротоннойпомпы
- •Демографическиехарактеристикипациентовосновнойиконтрольнойгрупп
- •Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
- •Длительностьтечениязаболевания
- •Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
- •Пищеводныежалобы
- •ВнепищеводныепроявленияГэрб
- •Диспепсическиежалобы
- •Правое подреберье 0
- •Влияниеобразажизнинатечениегастроэзофагеальной рефлюкснойболезнииответналечение
- •СопутствующиезаболеванияупациентовсГэрб
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •АнализпоказателейрН-импедансометрииупациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Показатели объемногоихимическогоклиренсапищевода
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена5 смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена15смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена5смвышеНпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
- •Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
- •Индекссимптомаивероятностьассоциации симптомасразличнымитипамирефлюксов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Эндоскопическиеирентгенологическиехарактеристики пациентов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Морфологическиеизмененияслизистойоболочки пищеводаупациентовосновнойиконтрольной групп
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Клинический пример№1
- •Клинический пример№2
- •Цитокиновыйпрофильупациентовсгастроэзофагеальной рефлюкснойболезнью
- •УровеньциркулирующихцитокиновупациентовсразличнымиформамиГэрб
- •Уровеньциркулирующихцитокиновупациентов основнойиконтрольной групп
- •Частотарецидива,%
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Глава4обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложения Приложение1
Морфологическоеисследование
Морфологическоеисследованиебыловыполнено42пациентам(исследованияпроводилосьнакафедрепатологическойанатомииПервогоМГМУимениИ.М.Сеченова к.м.н. ПономаревымА.Б.).
Оценивалисьстепеньвыраженностииактивностьвоспаления,состояниеэпителия(дистрофия,атрофия,гиперплазия),наличиеитипметаплазии,наличиеистепень дисплазии.
Биопсияпроводиласьпостандартнойсхеме:4фрагментаслизистойоболочки,расположенныена12,3,6,9часахна2смвышеZ-линии.Вслучаеобнаруженияучастка,подозрительногонапищеводБаррета(участокслизистойоболочкипищевода,имеющейхарактерныйкрасныйцветибархатистуюповерхность)биопсияпроводиласьчерезкаждые2смсегментаПБ.Биопсияизучастков,подозрительныхнацилиндрическуюметаплазию,норасположенныхнижеуровнякардио-эзофагеальногоперехода(КЭП)непроводилась.
Парафиновыесрезыготовилитрадиционнымметодом,окрашивалигематоксилиномиэозином.Дляповышениявероятностивыявлениякишечной
метаплазии,использоваласьокраскапрепаратовкрасителемальциановымсинимсpH=2,5,которыйпозволяетидентифицироватьспецифическиебокаловидныежелезы.Данныйметодокраскииспользуетсядлявыявлениякислыхинейтральныхмукополисахаридов(гликозаминогликанов)иуглеводоввтканевыхобразцах.Впервойчастипроцедурыокрашиваниясрезыобрабатывалисьальциановымсиним,чтоприводилококрашиваниюкислыхмукополисахаридовсформированиемнерастворимогосинегопигментаМистраля,интактногововторойполовинепроцесса.ЗатемпроводиласьШИК-реакциясокрашиваниемтольконейтральныхмукополисахаридовигликогена.ШИК-положительныевеществаокрашивалисьвярко-красныйцвет,кислыемукополисахариды–вбирюзово-голубой.
Приморфологическомисследованииоценивалосьсостояниеэпителиальногослоя(наличиеатрофии,некроза,дистрофии,слоистостиэпителия,утолщенияисклерозабазальноймембраны,сосудистыеизменения,утолщениесосочковогослоя)исубэпителиальногослояслизистойоболочкидистальногоотделапищевода(выраженностьинфильтрации,плотностьклеточногоинфильтратавстроме,клеточныйсостав собственнойпластинки).Отдельнооцениваласьстепеньвыраженностииактивностьвоспаления,наличиеитипметаплазии,наличиеистепень дисплазии.
Овоспалениисудилипостепениинфильтрациисобственнойпластинкислизистойоболочкимононуклеарнымиэлементами,сосудистымрасстройствамиизменениямэпителия.Степеньвыраженностивоспаления(слабое,умеренное,тяжелое)определялоськоличествомплазмоцитовилимфоцитов,инфильтрирующихсобственную пластинкуслизистойоболочки.
Активностьвоспаленияопределяласьпоналичиюввоспалительноминфильтратеполиморфно-ядерныхлейкоцитов.Перваястепеньактивностивоспалениядиагностироваласьпринезначительнойнейтрофильнойинфильтрациисобственнойпластинкислизистойоболочки.Втораястепеньактивностиустанавливаласьпривыраженнойнейтрофильнойинфильтрациисвовлечениемповерхностныхслоевиливсейтолщисобственнойпластинки
слизистойоболочки.Третьястепеньактивностидиагностироваласьвслучаеформированиямикроабсцессовиочаговнекроза.
Помимоэтого,вкачествепоказателяактивностивоспаления,учитывалосьпроникновениенейтрофиловвэпителиальныйслойслизистойоболочки:проникновениеполиморфноядерныхлейкоцитоввмногослойныйплоскийэпителий–экзоцитоз,вцилиндрическийэпителий-лейкопедез.
Приморфологическомисследованиипрепаратов,полученныхизслизистойпищеводапроксимальнееКЭП,выделялитригистологическихтипаметаплазированного эпителия:
кардиальныйжелудочныйэпителий(переходныйтип,кардиальныйтип)
– неотличимыйотэпителиякардиальногоотделажелудка;
фундальныйжелудочныйэпителий(фундальныйтип)-идентичныйэпителию днажелудка;
кишечныйэпителийсворсинчатойархитектоникой,характернымибокаловиднымиклетками(специализированныйцилиндрическийэпителий),цитоплазмакоторыхсодержитвакуоли,заполненныеслизьюиокрашиваетсявсинийцвет.
Вслучаеобнаружениякишечнойметаплазииповозможностиопределялиеетип:полная(тонкокишечная)илинеполная(толстокишечная)метаплазия:
Полнаятонкокишечнаяметаплазия-зрелыйтипкишечнойметаплазии,характеризующийсяналичиемнормальныхтонкокишечныхэпителиоцитов,большогоколичествабокаловидныхклеток иклетокПанета.Всасывающиеклеткиимеютхорошосформированныемикроворсинкиисодержатпищеварительныеферменты;
Неполнаятолстокишечнаяметаплазия-незрелыйтипкишечнойметаплазии,характеризующийсяналичиембокаловидныхклетокиотсутствиемклетокПанета.Всасывающиецилиндрическиеклеткиимеютплохосформированныеворсинки,несодержатферментов.
Интестинальныекриптынерегулярны,выстланыбокаловиднымиицилиндрическимиклеткамиразличнойстепенизрелости.
ВнастоящемисследованиипищеводБарретадиагностировалипривыявлениикишечнойметаплазиилюбоготипа.
Одисплазиисудилиприувеличенииядерно-цитоплазматическогосоотношения,появлениимногоядерныхиполиморфныхклеток,гиперхромииядериувеличенииихвразмерах,увеличениичисламитозоввбазальных(крипты)и вповерхностныхслояхэпителия,потереполярностиклеток.