- •Евсютина ЮлияВикторовна Клинико-морфологическиехарактеристики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Оглавление
- •Глава1обзорлитературы…………………………………………….. 10
- •Актуальностьтемы
- •Цельисследования
- •Задачи исследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Реализациярезультатов исследования
- •Публикации
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1.Обзор литературы
- •Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
- •Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Причины рефрактерноготеченияГэрб
- •Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
- •Другиефакторы,предопределяющиерефрактерноетечениеГэрб
- •Новый взгляднапроблемурефрактерноготеченияГэрб
- •Глава2общаяхарактеристика обследованныхпациентовиметодовисследования
- •Критериивключениявисследование:
- •Критерииисключенияизисследования:
- •Планобследованияпациентов
- •Клиническоеобследование
- •Лабораторноеобследование
- •Методикаопределенияуровнясистемныхцитокинов
- •Подготовительныйэтап
- •Определение уровня цитокинов с помощью метода проточнойцитофлоуриметрии
- •Инструментальноеобследование
- •Электрокардиография(экг)
- •Принцип метода
- •АппаратдляпроведениярН-импедансометрии
- •МетодикапроведениярН-импедансометрии
- •АнализданныхрН-импедансометрии
- •Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
- •Эзофагогастродуоденоскопия
- •Морфологическоеисследование
- •Рентгенологическоеисследованиепищеводаижелудка
- •Статистическиеметоды
- •Глава3клинико-морфологические характеристикипациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечениюингибиторамипротоннойпомпы
- •Демографическиехарактеристикипациентовосновнойиконтрольнойгрупп
- •Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
- •Длительностьтечениязаболевания
- •Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
- •Пищеводныежалобы
- •ВнепищеводныепроявленияГэрб
- •Диспепсическиежалобы
- •Правое подреберье 0
- •Влияниеобразажизнинатечениегастроэзофагеальной рефлюкснойболезнииответналечение
- •СопутствующиезаболеванияупациентовсГэрб
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •АнализпоказателейрН-импедансометрииупациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Показатели объемногоихимическогоклиренсапищевода
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена5 смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена15смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена5смвышеНпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
- •Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
- •Индекссимптомаивероятностьассоциации симптомасразличнымитипамирефлюксов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Эндоскопическиеирентгенологическиехарактеристики пациентов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Морфологическиеизмененияслизистойоболочки пищеводаупациентовосновнойиконтрольной групп
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Клинический пример№1
- •Клинический пример№2
- •Цитокиновыйпрофильупациентовсгастроэзофагеальной рефлюкснойболезнью
- •УровеньциркулирующихцитокиновупациентовсразличнымиформамиГэрб
- •Уровеньциркулирующихцитокиновупациентов основнойиконтрольной групп
- •Частотарецидива,%
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Глава4обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложения Приложение1
Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
Сравнительнонедавно,послевнедрениявклиническуюпрактику24-часовойрН-импедансометрии,сталоясно,чтохарактерпатологическогорефлюктатаупациентовссимптомамиГЭРБможетбытьнетолькокислым,нотакжежелчнымисмешанным.НаличиеразличныхтиповрефлюктатаможетобъяснитьнеэффективностьлечениясиспользованиемтолькоИПП.ОднимиздоказательствэтогослужитисследованиеS.Kunschисоавт.,которыепоказали,что,несмотрянаприменениевысокихдозИПП(80мгпантопразолавденьвтечение8недель),упациентовссохраняющимисяпослелеченияжалобамипосравнениюсответившиминатерапию,отмечаетсястатистическинезначительноеуменьшениедуоденогастроэзофагеальногорефлюкса(ДГЭР).Этоможетсвидетельствоватьотом,чтоупациентовсДГЭРтерапиитолькоИПП(дажевысокимидозами)не
приводиткуменьшениюсимптомовзаболеванияи,по-видимому,такиебольныенуждаютсявкомбинированнойтерапии,направленнойнаулучшениемоторикиисвязыванияжелчныхкислот[1, 86].
УпациентовсГЭРБ,рефрактернойклечениюИПП,порезультатамисследованияМ.Ribolsiисоавт.,значительновышечислослабокислыхрефлюксовпосравнениюсответившиминатерапию(53%против37%)поданным24-часовойрН-импедансометриипищевода[103].Вдругомпроспективномисследовании,включавшем200пациентовсГЭРБ,рефрактернойклечениюИПП,былопродемонстрировано,чтотолькоу50%пациентовобнаруженопатологическоеколичествокислыхрефлюксов,тогдакакудругойполовиныобследованныхвыявленоповышенноечислослабокислыхислабощелочныхрефлюксов[109].ПохожиерезультатыдемонстрируетисследованиеFrazzoni,вкоторомбылообнаружено,чтоубольныхссохраняющейсяизжогойпослеИПП-терапии,числослабокислыхрефлюксовбыловышенормыв100%случаев,кислых–в25%ислабощелочных-в15%[59].
Поэтому,несмотрянато,что24-часоваярН-метриядлительноявлялась
«золотымстандартом»диагностикирефлюксовупациентов,рефрактерныхклечениюИПП,данныепоследнихисследованийопровергаютэтотфакт.Ониоснованынатом,чтопрактическиуполовинытакихбольныхданныерН-метриинаходятсявпределахнормальныхзначений,таккакванализеучитываютсятолькокислыерефлюксы.Всвязисэтимбольным,укоторыхнаблюдаетсянедостаточныйответнатерапиюИПП,показанопроведениенеобычнойрН-метрии,а24-часовойрН-импедансометрии[10, 32, 37, 80].
Оченьважнароль24-часовойрН-импедансометриивдиагностикегиперсенситивногопищевода,которыйхарактеризуетсянормальнойэндоскопическойкартинойиположительнойассоциациейсимптомовскислымиинекислымирефлюксамивусловияхнормальнойэкспозициикислотыиявляетсяещеоднойпричинойнедостаточногоответаналечениеИПП.Этоположение
наглядноподтверждаетисследование,включавшее252пациентассохраняющимися,несмотрянадвойнуюдозуИПП,симптомамиГЭРБ.Анализегорезультатовпоказал,чтоу75больныхимелместогиперсенситивныйпищевод,изниху58(77,33%)быланайденаположительнаяассоциациямеждусимптомамиинекислымирефлюксами[81].Такимбольнымпослеподтверждениядиагнозарекомендованоназначениеингибиторовобратногозахватасеротонина[120].
ПроведениерН-импедансометриипозволяетвыделитьидругиефакторы,ассоциированныесрефрактернымтечениемГЭРБ.Порезультатамрядаисследованийоднимизосновныхявляетсязамедлениехимическогоклиренса.ПричемкакубольныхсНЭРБ,такиэрозивнымэзофагитом(вовторомслучаеклиренскислотыболеедлительный).ПомимоэтоговисследованииМ.Frazzoniисоавт.урефрактерныхбольныхсэрозивнымэзофагитомпосравнениюстаковымисНЭРБбылзначительноповышенпроцентэкспозициикислогоболюса[60].Вдругомисследованиитехжеавторовбыловыявлено,чтоупациентовсрефрактернойГЭРБотмечаетсязамедлениехимическогоклиренса,втовремякакэкспозициякислотыможетоставатьсянормальнойу2/3рефрактерныхпациентов [58].
НаличиежелчныхрефлюксовможетбытьпотенциальнойпричинойсохранениясимптомовубольныхсГЭРБ,получающихИПП.Желчныекислотыобладаютсильнымповреждающимдействиемнаслизистуюпищеводаи,нивелируякислотнуюпродукцию,мытемсамымспособствуемпопаданию
«чистого»желчногорефлюктатавпищевод,чтоприводиткусилениювоспаленияипролиферацииклеток[74].ЭтоособенноважноучитыватьупациентовсПБ,укоторыхрефлюксчастобываетнекислым,илечениетолькосиспользованиемантисекреторныхпрепаратовневсегдадаетожидаемыерезультаты.
Каквидноизанализапроведенныхранееработ,восновномдляописанияфункциональныххарактеристикпищеводаиспользуютсятакиепоказатели,какклиренсиэкспозициякислоты,числопроксимальныхрефлюксов(на5смвышеуровняНПС),индекссимптомаивероятностьассоциациисимптомас
различнымитипамирефлюксов.Приэтомпрактическиотсутствуютисследования,вкоторыхоцениваютсячислодистальных(высоких)рефлюксов,клиренсболюса,24-часоваяэкспозицияразличныхтиповболюсаупациентовсрефрактернойГЭРБ.Указанныепоказателитакжеимеютогромноезначениедляхарактеристикифункциональныхособенностейпищевода.Поэтомунеобходимопроведениеисследований,вкоторыхбудутдетальноописанывсепараметрырН-импедансометрии.
ПоповодуобщностипатогенезаразвитияНЭРБиэрозивногоэзофагитасуществуютпротиворечивыемнения.ПоэтомуинтереснооценитьассоциациюмеждуэндоскопическойкартинойипоказателямирН-импедансометрии.Так,порезультатамисследованияA.Bredenoord,былопоказано,чтопосравнениюсоздоровымидобровольцамиу40%пациентовсНЭРБ,у50%состепеньюэзофагитаАпоЛос-Анджелесскойклассификации,у80%сстепеньюВиувсехпациентовсстепеньюC/DипищеводомБарретаповышенообщееколичестворефлюксов.Приналичиитяжелогоэзофагитазначительновышепроцентпроксимальныхрефлюксов(43,8%)посравнениюслицамисПБ.Важноотметить,чтоупациентовстяжелымэзофагитомзначительновышеколичествоидлительностьнетолькокислых,ноислабокислыхрефлюксов,ноприэтомслабощелочныерефлюксыредковстречаютсяуданнойгруппыбольных[31].
Предыдущиеисследованиядемонстрируют,чтоупациентовсНЭРБвыявляетсяменьшееколичествокислыхрефлюксовименьшеповремениэкспозициякислоты,чемубольныхсэрозивнымиизменениямислизистой.Приэтомвышечувствительностьпищеводакнетакиминтенсивнымраздражителям(кпримеру,слабокислымрефлюксам),чтоможетобъяснитьрастущеечислобольныхсНЭРБ,рефрактернойклечениюИПП.Предполагают,чтогиперчувствительностьпищеводаявляетсяследствиемнарушениябарьернойфункциислизистой,повышениявосприятияпищеводныхрецепторовисенситизациичувствительныхнейроновспинногомозга[33].
Учитываятотфакт,чтоэндоскопическоеисследованиенеявляетсяобязательнымдляустановленияизначальногодиагнозаГЭРБиназначенияэмпирическойтерапии,топрисохранениижалобцелесообразноегопроведение.Такаянеобходимостьдиктуетсятемобстоятельством,чтоструктурныезаболеванияпищеводаимеютместоу10%больныхспостояннымэзофагитом,5-10%сПБ[48,101].Такжеимеетзначениевзятиебиопсий(покрайнеймере5фрагментов)дляисключенияэозинофильногоэзофагита,дажееслиприэндоскопическомосмотреслизистойонакажетсянеизмененной.Такаянеобходимостьдиктуетсятемобстоятельством,чтоэозинофильныйэзофагитвстречаетсяв1-8%случаеврефрактернойГЭРБ[49, 105,118].
Еслиэндоскопическоеисследованиеневыявилокаких-либосерьезныхизменений,тонеобходимоопределитьхарактеритипрефлюктатаупациентов.ИздесьмыопятьвозвращаемсяквопросуиспользованиясуточнойрН-импедансометриипищевода.