- •Оглавление
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита 68
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 100
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 119
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
В.А. Гагушин (1988) на 81 резекцию железы имел 25,9% летальных исходов. Из этой группы у 75 произведена дистальная резекция в объеме от 60 до 90% ткани железы.
Панкреатодуоденальная резекция выполнена у 5 больных с одним летальным исходом. Необходимость в повторной операции была у каждого 5-го больного, в основном по поводу нагноения в брюшной полости. Осложнения после операции наблюдались у 34,5% больных. При поражении трех клетчаточных пространств можно рассчитывать на успех операции. Поражение всей забрюшинной клетчатки делает операцию бесперспективной. На результаты операции влияют сроки вмешательства. Так, из 43 больных, оперированных в период от первых до пятых суток заболевания, умерло 12 больных (30%); из 38, оперированных в более поздние сроки — 4 больных (10,5%). Известно, что гемодинамика у больных пан-креонекрозом особенно нестабильна в первые сутки заболевания, поэтому любые вмешательства наиболее опасны в эти сроки.
В нашей клинике в фазе токсемии острого панкреатита предпочтение отдается консервативному принципу ведения больных. Высокий процент осложнений как в процессе проведения вмешательств, так и в послеоперационном периоде, высокая летальность являются аргументами в пользу консервативного лечения с соблюдение принципов многоэтапности.
8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
На основании экспериментов и клинического опыта установлено, что гипотермия поджелудочной железы тормозит обменные процессы в ее экзокринном аппарате, выработку ферментов ацинарными клетками (Гринберг А.А. и соавт., 1973; Галлингер Ю.И., 1971 и др.). Снижение температуры поджелудочной железы до +30-35°С угнетает деятельность экзокринного аппарата, не оказывая влияние на островки Лангерганса (Васильев Р.Х. и соавт., 1980, Каримов Ш.Н., 1982; Шалимов А.А., 1982, Лохвицкий и соавт., 1984). Охлаждение железы до +14°С необратимо подавляет функцию эндокринного аппарата.
Локальная гипотермия при помощи аппарата, обеспечивающего охлаждение через введенный в желудок зонд, имеет серьезные недостатки: необходимость долговременного наркоза, длительность охлаждения, рецидив панкреонекроза после прекращения охлаждения, необходимость глубокой гипотермии. Разница температур между охлаждаемым органом и другими тканями организма должна составлять 7°С.
В эксперименте В.А. Козлов и соавт. (1988) убедительно показали, что локальная гипотермия железы при помощи специального латексного баллона, расположенного на поджелудочной железе, позволяет достигнуть максимальной разницы температуры в поджелудочной железе и прямой кишке ■— 10,8°С. При гипотермии, достигаемой применением желудочного баллона, разница температуры составляет только 1,7°С.
Локальная гипотермия осуществляется при помощи специального баллона с двухпросветным зондом, который помещается на поджелудочную железу после вскрытия желудочно-ободочной связки. Трубка выводится через отдельный разрез в левом подреберье и соединяется с аппаратом «Гипотерм». Гипотермия проводится три раза в день по 2—4 часа, в течение 2-4 дней в зависимости от лабораторных и клинических показателей. После ликвидации токсемии и подавления функции железы баллон легко удаляется. Инфицирования сальниковой сумки не происходит. Автором разработана также методика имплантации баллона путем лапароскопии без оперативного вмешательства. Баллон соответствует форме и размерам железы. Длина его 17 см, ширина 5, высота 6,5 см, объем 410 см.
Локальная гипотермия была проведена 33 больным, из них у 24 был геморрагический панкреонекроз, у остальных — жировой. После лечения методом гипотермии умерло 9 больных (27,3%).
Осложнения при локальной гипотермии: инфицирование брюшной полости, образование свища, прогрессирование некроза в железе.
В настоящее время методика локальной гипотермии не находит широкого применения в повседневной работе хирургических стационаров. Разработка принципов консервативной терапии при панкреонекрозе в фазе токсемии позволяет, не прибегая к данной методике, достичь желаемого результата.