- •Оглавление
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита 68
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 100
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 119
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита 148 Глава I. Краткие исторические сведения
- •Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы
- •2.1. Анатомия поджелудочной железы
- •2.2. Физиология поджелудочной железы
- •Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •3.1. Этиология деструктивного панкреатита
- •3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
- •3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
- •3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита
- •3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита
- •Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита
- •4.1. Классификация, статистика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.2.1. Фаза токсемии
- •4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
- •4.2.3. Фаза гнойных осложнений
- •Глава V. Диагностика острого панкреатита
- •5.1. Лабораторная диагностика
- •5.1.1. Фаза токсемии
- •5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата
- •5.1.3. Фаза гнойных осложнений
- •5.2. Инструментальные исследования
- •5.2.1. Ультразвуковое исследование
- •5.2.2. Компьютерная томография
- •5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
- •5.2.4. Лапароскопия
- •5.2.5. Гастродуоденоскопия
- •5.2.6. Ангиография (целиакография)
- •Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
- •6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита
- •6.2. Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
- •6.2.1. Экспериментальное исследование
- •6.2.2. Применение 5-фу в клинике
- •6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
- •6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
- •6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
- •6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита
- •Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
- •7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
- •7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
- •7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока
- •7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета
- •7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- •7.2.1. Показания
- •7.2.2. Техника эпст
- •7.2.3. Результаты эпст
- •7.3. Инструментальные методы детоксикации
- •7.3.1. Лапароскопический диализ
- •7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии
- •Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
- •8.1. Исторические сведения
- •8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита
- •8.2.1. Отек поджелудочной железы
- •8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии
- •8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии
- •8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
- •8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
- •8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
- •8.3.1. Лапаротомия
- •8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
- •8.3.3. Внебрюшинный доступ
- •8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ
- •8.3.5. Поперечный доступ
- •8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
- •8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)
- •8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)
- •8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы
- •8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы
- •8.4.5. Панкреатэктомия
- •8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция
- •8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы
- •8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
- •8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
- •8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
- •8.6.2. Некрэктомия
- •8.6.3. Секвестрэктомия
- •8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
- •8.7. Пункция гнойников под контролем узи
- •8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов
- •8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов
- •8.7.3. Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
- •8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
- •Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений
Основные направления комплексного послеоперационного лечения следующие.
1. Внутривенное и внутриартериальное введение антибиотиков, антисептических препаратов с целью лечения воспалительных инфильтратов, подавления инфекции в гнойном очаге и за его пределами.
2. Нормализация функции легких, печени, почек, кишечника при помощи медикаментозных и физических методов лечения.
3. Нормализация гомеостаза: уровня гемоглобина, белка, водно-электролитного баланса путем переливания крови, белковых препаратов, жидкостей и растворов электролитов.
После операции по поводу гнойных осложнений больного необходимо лечить в условиях отделения реанимации или септического блока послеоперационного отделения. У таких больных часто возникает необходимость в длительной искусственной вентиляции легких.
Антибиотикотерапия проводится под контролем микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Хороший эффект может быть достигнут при региональном введении препаратов в чревный ствол. Назначают также сульфаниламидные и антисептические препараты, стимуляторы регенерации, витамины.
В связи со значительной потерей белков, электролитов и жидкости должна быть предусмотрена адекватная внутривенная терапия.
Как правило, нет надобности в применении ингибиторов протеаз и цитостатиков. В фазе гнойных осложнений активность экзокринной функции железы минимальная.
В связи со значительным подавлением иммунитета необходимо введение препаратов, стимулирующих иммунную систему (тактивин, леакадин, продигиозан, левамизол), лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Лазерное облучение крови снижает протромбиновый индекс и концентрацию фибриногена, активирует фибринолиз, увеличивает время свертывания, стимулирует и повышает активность фагоцитоза, снижает концентрацию циркулирующих иммунных комплексов.
Постоянный контроль за свертывающей системой крови позволяет решить вопрос о применении антикоагулянтов.
В связи со значительной потерей белков необходимо обеспечить полноценное энтеральное питание (различные питательные и высококалорийные смеси). Питальные смеси вводят через тонкий зонд, проведенный в кишку эндоскопически.
Опыт показывает, что лечение больных в фазе гнойных осложнений требует больших затрат на медикаменты, кровь, белковые препараты и т.д.
Детоксикация организма осуществляется при помощи сорбционных методов.
Больных с панкреатическими свищами можно лечить хирургическим и консервативным методами. Хирургическое вмешательство применяется в тех случаях, когда свищ сформирован и носит постоянный характер. Оно заключается либо в наложении фистулоэнтроанастомоза, либо панкреато-энтероанастомоза с участком железы, несущей свищ. Медикаментозное лечение рекомендуется в начальном периоде формирования свища. Хорошие результаты могут быть получены при лечении панкреатических свищей сандостатином. V. Агсип е( а1. (1984) применили соматостатин в дозе 250 мкг внутривенно; объем панкреатического сока уменьшился в первый день, и на 6-й день свищ закрылся. К.А. Рппг ег а1. (1988) сообщают о лечении синтетическим аналогом соматостатина 5 больных с наружными свищами поджелудочной железы. Количество сока, отделяемого из панкреатического свища, варьировало от 100 до 1000 мл. Свищи закрылись у 3 больных в сроки до 3 месяцев. Количество сока уже в первые сутки лечения уменьшалось в 10 раз и к 7-му дню лечения составляло от 10 до 20 мл. Метод оказался неэффективным при стриктуре протока поджелудочной железы и инфицировании панкреатического секрета. С. Сюгс1апо ег а1. (1987) применили соматостатин (зшатт) для лечения острого панкреатита и свищей поджелудочной железы. Препарат назначался внутривенно до 250 мкг в течение 7 дней. Из 10 больных с панкреатическими свищами у 6 удалось добиться закрытия свищей.