- •Заболевания печени.
- •Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени.
- •Жалобы пациента:
- •Жалобы пациента:
- •Внешний осмотр.
- •Внешний осмотр.
- •Внешний осмотр.
- •Внешний осмотр.
- •Внешний осмотр.
- •Объективное обследование.
- •Объективное обследование.
- •Основные синдромы при заболеваниях печени
- •1. Гепатолеинальный синдром.
- •2.Желтуха.
- •Обмен билирубина в норме
- •2.Желтуха
- •2.Желтуха
- •2.Желтуха
- •3. Холестаз.
- •3. Холестаз.
- •Клинические проявления холестаза.
- •4.Синдром цитолиза
- •5. Портальная гипертензия.
- •5. Портальная гипертензия.
- •Клинические проявления портальной гипертензии.
- •6. Печеночно-клеточная недостаточность.
- •Печеночно-клеточная недостаточность
- •Печеночно-клеточная недостаточность
- •Стадии печеночной энцефалопатии.
- •Диагностика печеночной энцефалопатии
- •Болезни печени.
- •Хронические гепатиты
- •Хронические гепатиты Этиология
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Вирусные гепатиты
- •Сравнительная характеристика гепатитов.
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит В.
- •Хронический гепатит В
- •Биохимический анализ крови:
- •Общий анализ крови .
- •Течение и прогноз ХГВ:
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит С. Клиника.
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит Д
- •Хронический гепатит Д
- •Хронический аутоиммунный гепатит
- •Хронический аутоиммунный гепатит
- •Хронические лекарственные гепатиты
- •Циррозы печени
- •Цирроз печени
- •Цирроз печени
- •Цирроз печени.
- •Цирроз печени. Патогенез
- •Цирроз печени. Механизмы самопрогрессирования :
- •Цирроз печени. Морфология.
- •Цирроз печени. Клиника
- •Цирроз печени. Клиника.
- •Стадии цирроза печени.
- •Особенности клиники.
- •Алкогольный цирроз
- •Билиарный цирроз
- •Билиарный цирроз (продолжение)
- •Лекарственный цирроз
- •Осложнения цирроза печени
- •Лечение хронических гепатитов.
- •Лечение хронических вирусных гепатитов. Препараты:
- •Показания к интерферонотерапии:
- •Лечение хронического гепатита С
- •Хронические вирусные гепатиты Лечение.
- •Хронические вирусные гепатиты Лечение
- •Хронические вирусные гепатиты Лечение
- •Лечение хронических вирусных гепатитов
- •Лечение аутоиммунного гепатита
- •Лечение циррозов печени.
- •Лечение цирроза печени
- •Лечение холестаза.
- •Лечение синдрома цитолиза.
- •Лечение портальной гипертензии.
- •Лечение печеночной энцефалопатии.
- •Лечение гиперспленизма
Клинические проявления холестаза.
В основе формирования клинических признаков лежат 3 фактора:
–1. Избыточное поступление элементов желчи в кровь:
•кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
•темная моча
•системные проявления: ОПН, острые язвы в желудке, кровотечения, септические осложнения.
–2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
•мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
–3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
•некроз гепатоцитов и развитие признаков печеночно-клеточной недостаточности
4.Синдром цитолиза
•Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
Маркеры:
•1. Трансаминазы
–АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
•Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
–до 2-х норм- низкая активность
–от 2х до 5-норм- умеренная активность
–8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д, либо аутоиммунный гепатит)
•Чем выше уровень трансаминаз, тем больше вероятность перехода в цирроз.
•2. Билирубин-
•повышается при некрозах гепатоцитов либо при холестазе.
•сочетание повышения билирубина с повышением трансаминаз указывает на массивные некрозы.
5. Портальная гипертензия.
•- синдром повышенного давления в системе воротной вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
•1. Подпеченочная блокада, обусловленная врожденной аномалией воротной вены или сдавлением вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной недостаточности)
•2. Внутрипеченочная блокада- связана с диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной является цирроз печени.
•3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может развиться при правожелудочковой недостаточность и перикардите.
5. Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
1.Внутрисинусоидальные шунты (сброс артериальной крови в центральную вену)
2.Внутрипеченочные шунты между ветвями воротной и печоночной вен
3.Между воротной веной и системой нижней полой вены вне печени. Известны 3 основные
локализации:
–1) в районе пупка
–2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка
–3) геморроидальные вены.
•Обязательным проявлением портальной гипертензии является спленомегалия.
Клинические проявления портальной гипертензии.
•1.Асцит. 3 механизма:
–Гипоальбуминемия, повышение давления в воротной вене, повышение активности РААС, задержка Na.
•2.Спленомегалия и гиперспленизм:
•3.Варикозное расширение вен:
–«голова медузы»
–геморрой
–гастропатия
–кровотечения
•4.Неспецифические проявления:
–диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
–пониженное питание
–нарушения стула
•5. Интоксикация, печеночная энцефалопатия- связана с шунтированием крови
6. Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до печеночной комы.
Острая ПН |
|
Хроническая ПН |
|
|||||
|
|
|||||||
• |
|
|
синдром, |
• |
при хронических заболеваниях |
|||
тяжелейший |
|
|
||||||
обусловленный массивным некрозом |
печени |
(чаще- |
гепатиты, |
|||||
гепатоцитов |
либо |
быстрым |
циррозы), |
|
сопровождается |
|||
нарушением функции печени. |
преимущественным нарушением |
|||||||
• |
|
вирусные |
гепатиты, |
той или иной функции. |
||||
Причины: |
||||||||
токсины, |
лекарства |
(НПВП, |
• |
|
|
|
нарушений |
|
Симптомокомплекс |
||||||||
анестетики, |
антидепрессаны, |
деятельности |
ЦНС |
называют |
||||
рифампицин), алкоголь. |
|
печеночной энцефалопатией. |
||||||
• |
Прогноз: смертность 80% |
|
• |
|
|
|
|
|
|
|
Провоцирующие факторы: |
||||||
• |
|
|
|
• |
|
|
|
|
Клиника : |
|
|
кровотечение из ЖКТ |
|
||||
|
• |
расстройства ЦНС |
• |
|
|
|
|
|
|
тяжелые |
инфекция |
|
|
|
|||
|
(головные |
боли, |
делирий, |
• |
|
|
|
|
|
лекарства (диуретики, седатики) |
|||||||
|
тремор,) |
|
|
• |
|
|
|
|
|
|
|
прием алкоголя |
|
|
|||
|
• |
|
|
• |
|
|
|
|
|
ранняя желтуха |
|
прогрессия основного заболев. |
|||||
|
• |
|
|
• |
|
|
|
|
|
резкое уменьшение печени |
чрезмерное употребление белка |
||||||
|
• |
|
|
• |
|
|
|
|
|
рвота, тошнота, тахикардия |
гепатоцеллюлярная карцинома |
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
•1. Интоксикация ЦНС вследствие снижения антитоксической функции печени.
–желчными кислотами
–билирубином
– продуктами азотистого обмена (тирозин вытеснение НА нарушение синаптической передачи.)
•2. Нарушения КОС
–гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
–внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
•3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс гниения, в результате образуется большое количество индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•Клиника:
•1. Энцефалопатия- основной клинический признак
•2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
•3. Отечно-асцитический синдром
•4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
•5. Уменьшение размеров печени
•6. Синдром эндокринных расстройств
•7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
•8. Специфический печеночный запах- связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина
•9. Нарушения гемодинамики (накопление гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ): гипотония, тахикардия.
•10. Желтуха
Стадии печеночной энцефалопатии.
• Латентная ПЭ (! 65-80%)
- Субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной деятельности и утрата тонких моторных навыков.
• Клинически выраженная ПЭ (20-35%)
I - Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание, легкая атаксия и тремор.
II- Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени, гиперактивные рефлексы, монотонная речь.
III- Сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь, печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, "хлопающий" тремор, судороги, ригидность мышц.
IV - Кома, выраженный печеночный запах, признаки увеличения внутричерепного давления.
•Herber, Schomerus, Drugs 2000
Диагностика печеночной энцефалопатии
•Наибольшую проблему представляет диагностика латентной ПЭ.
•1. Психометрические тесты :
–тест связи чисел,
–тест линий.
•2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов.
•-замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и q-активности на более поздних.
•3. Магнитно-резонансная спектроскопия