2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С
.pdfПри низком перфузионном давлении в капилляре (100 мм рт.ст. и ниже) лейкоциты уже начинают заклинивать капилляры с внутрен ним диаметром 5 мкм, причем длительность процесса адаптации лей коцитов к капиллярам такого диаметра при сниженном перфузионном давлении увеличивается с 0,5-3 секунд до 30 минут и более.
Показано (Багги У., Брейд М., 1988), что при экспериментальном геморрагическом шоке в капиллярах скелетных мышц кошек обнару живается лейкоцитарная обструкция. Через 30-45 минут, когда АД частично восстанавливалось, авторы наблюдали уменьшение числа перфузируемых капилляров в скелетных мышцах на 50% по сравне нию с исходным состоянием. В неперфузируемых капиллярах нахо дились один или несколько лейкоцитов, которые блокировали крово ток. Эритро- и тромбоцитарных агрегатов не было. Аналогичный феномен продемонстрирован при кровопотере в капиллярах межальвеолярных перегородок в легких собак и кошек (Wilson J.W. et al., 1970).
К такому же результату приводит и локальное снижение перфузионного давления: при окклюзии артерии в тканях, кровоснабжающихся этой артерией, появляются лейкоцитарные пробки в капиллярах, которые полностью не исчезают и при восстановлении капиллярного кровотока (Engler R.L. et al., 1986). Исследованиями Н.Н. Lipowsky
ссоавт. (1980) продемонстрировано, что адгезия лейкоцитов в одиноч ных микрососудах брыжейки кошки вызывает резкое повышение со противления кровотоку при медленном движении крови.
Надо полагать, что феномен лейкостазов при кровопотере, который наблюдается не только в легких, но и в других органах, связан именно
стаким механизмом. В пользу этого, на наш взгляд, свидетельствует
иисчезновение лейкоцитоза капилляров у умерших в более поздние сроки, то есть когда кровоток по микрососудам после восстановления системного АД полностью или частично возобновляется, и давления крови в капиллярах оказывается достаточно, чтобы устранить возник шие препятствия. Также очевидно и то, что такого рода препятствия неизменно способствуют усугублению циркуляторной гипоксии в тка
нях легких и других органов.
При макроскопическом исследовании легких пациентов, прожив ших более 1 часа после начала кровотечения, легкие также выглядят малокровными, но масса их значительно выше таковой, чем у умерших в сроки до часа, и может колебаться в пределах 1150-2100 г. Консис
74
тенция таких легких плотно-эластичная вплоть до резиноподобной. Под висцеральной плеврой часто обнаруживаются мелкоочаговые кровоизлияния. С поверхности разреза обычно стекает значительное количество розоватой или бесцветной жидкости.
При гистологическом исследовании обнаруживаются множествен ные очаги ателектазов, совокупная площадь которых превышает таковую у участков эмфиземы. Для мелких артерий характерно дилятированное состояние, а для вен — спастическое. Это может быть одной из причин накопления в альвеолах жидкости в результате повышения гидростатического давления в капиллярах. К слову, содержание жид кости в альвеолах, определяемое визуально, по данным И.В. Тимо феева с соавт. (1991), не всегда соответствует измеренной методом высушивания удельной массе воды в легочной ткани: содержание белка во внутриальвеолярной жидкости может быть столь низким, что она не окрашивается эозином и не визуализируется, тогда как факти чески воды в легких с избытком.
Для умерших в эти сроки, по данным упомянутых выше авторов, характерно развитие ARDS, гистологические изменения при котором они обозначают как диффузный альвеолит, хотя введение этого тер мина, на наш взгляд, неоправданно по многим позициям. Не вдаваясь в терминологические споры, следует отметить, что наша собственная многолетняя практика гистологических исследований не подтвержда ет столь высокую частоту развития ARDS — у всех без исключения умерших в эти сроки. По нашим данным, у них гораздо чаще наблю дается картина кардиогенного отека легких с низким содержанием белка во внутриальвеолярной жидкости, в которой отсутствуют десквамированные альвеолоциты и другие клеточные элементы. Для этой формы отека в отличие от ARDS характерно разволокнение перивазальной и перибронхиальной соединительной ткани и висцеральной плевры с визуализацией в них лимфатических капилляров, что свя зано с нарушением сердечной деятельности и повышением централь ного венозного давления, затрудняющим лимфоотток из грудного лимфатического протока, а, следовательно, и его ветвей. F. Allican и J.D. Hardy (1961), исследовав лимфоотток в грудном протоке, дейст вительно отмечали повышение давления в нем в позднем периоде геморрагического шока. У меньшего числа умерших действительно наблюдается картина ARDS с наличием в альвеолах богатой белком жидкости, в которой определяются десквамированные альвеолоциты, макрофаги, иногда эритроциты, а также так называемые гиалиновые
75
мембраны на стенках некоторых альвеол. Пато- и морфогенез этого синдрома более подробно рассматривается в главе 1 данной моногра фии.
Мы не склонны противопоставлять результаты собственной прак тики данным И.В. Тимофеева с соавт. (1991), во-первых, потому что не регистрировали относительную частоту того или иного патологи ческого состояния в легких в эти сроки, а во-вторых, потому чтЬ, ве роятно, речь идет о наблюдении не совсем идентичных контингентов больных и пострадавших. В цитируемой работе преобладали лица молодого возраста с кровопотерей, обусловленной чаще всего травмой, тогда как нам чаще приходится иметь дело с наблюдениями распо знанных только на секционном столе кровотечений при язвенной болезни и других заболеваниях у лиц среднего и пожилого возраста. Кроме того, у наших заочных оппонентов практически все обследо ванные посмертно пациенты умерли в условиях стационара, где им проводилось полноценное и не очень восполнение кровопотери, ИВЛ
идругие мероприятия интенсивной терапии, тогда как в нашей прак тике чаще встречается «чистая» кровопотеря. На влияние ИВЛ и интенсивной инфузионной терапии указывают в цитируемой работе сами авторы. Они приводят данные о более частой встречаемости гиалиновых мембран у умерших к исходу первых суток, особенно
утех, у кого проводилась ИВЛ в режимах гипервентиляции и венти ляции 100% кислородом, а также о положительной корреляционной связи (г = 0,7; р< 0,001) между массой легких и количеством ежесуточ но переливаемых больному растворов.
Уумерших в более поздние сроки после кровотечения (4-5 сутки
ипозже) чаще всего наблюдается картина пневмонии, фокусы которой обнаруживаются в большинстве сегментов, хотя, несомненно, вероят но в силу относительно небольшого объема кровопотери, хороших компенсаторно-приспособительных возможностей организма и адек ватных лечебных мероприятий, большинство таких больных не попа дают в поле зрения патологоанатома или судебно-медицинского экс перта, потому что выживают.
Миокард. Классическим макроскопическим проявлением массив ной развивавшейся кровопотери являются плоскостные кровоизлия ния под эндокардом левого желудочка сердца, известные как пятна Минакова. По данным В.П. Румакина (2001), наличие пятен Минакова положительно коррелирует (г=0,71; р < 0,05) с длительностью крово
76
течения и отрицательно (г = -0,70; р < 0,05) — с темпом кровопотери относительно ОЦК.
Происхождение этих пятен точно не известно, его связывают с не достаточным заполнением кровью левого желудочка и последующим сокращением, когда из-за отсутствия сопротивления со стороны про света желудочка создаются условия для выхода эритроцитов в ткань эндокарда и прилежащего миокарда. Есть также данные (Румакин В.П., 2001), указывающие на повышение проницаемости стенок микросо судов как на один из факторов, обусловливающих появление этих пятен.
Так это или иначе, но в любом случае их появление связано с рез ким уменьшением ОЦК. Автор этой монографии наблюдал анало гичные кровоизлияния у молодого человека с обширными ожогами, которому не проводилось в течение суток возмещение теряемой жид кости, и смерть которого была обусловлена резкой дегидратацией организма.
Консистенция сердечной мышцы чаще оказывается дряблой, а сама мышца имеет серый оттенок. Близкой к нормальной консистенция миокарда оказывается у пациентов, которым проводилась инфузионная терапия.
При гистологическом исследовании у умерших с кровопотерей в миокарде выявляются отек стромы, малокровие, неравномерность кро венаполнения капилляров, очаговое исчезновение поперечной исчерченности, набухание эндотелия сосудов, преимущественно венозных, спазм ветвей венечных артерий, лейкоцитарные стазы (рис. 2.8). Нали чие атеросклеротического поражения венечных артерий, проведение или отсутствие инфузионной терапии не влияет на выраженность кро венаполнения миокарда.
Фрагментация кардиомиоцитов наблюдается на отдельных участ ках, реже у больных, которым проводилась инфузионная терапия. Эта же тенденция характерна и для лейкоцитоза микрососудов. Длитель ность переживания после кровопотери существенно влияет на частоту этих признаков: у умерших в срок после 1 суток она наблюдается в 86% случаев. Лейкоцитоз в микрососудах, напротив, наблюдается преимущественно у умерших в срок до 1 суток — 71%, тогда как среди умерших в более поздние сроки — лишь у 28% больных. Воз можно, что это связано с изменениями агрегатного состояния крови в ранние сроки от начала кровотечения, а затем это состояние стано вится близким к нормальному. В начале кровопотери артерии миокар-
77
Рис. 2.8. Лейкостазы в микрососудах миокарда при кровопотере
да расширяются (соотношение диаметра просвета к толщине стенки составляет 1,2 ±0,3), а далее их тонус повышается, и этот показатель в срок после суток приобретает значение 0,69 + 0,2, причем установле но, что чем больше объем кровопотери, тем выраженней снижение тонуса артерии (Румакин В.П., 2001).
Изменение тонуса мелких артерий приводит к замедлению крово тока в миокарде, который при увеличении нагрузки на него, обуслов ленной рефлекторным учащением сердечных сокращений, испыты вает недостаток как в доставке кислорода и питательных субстратов, так и в отведении тканевой жидкости. Дисциркуляторные расстрой ства приводят к изменениям как в стенке сосудов, в виде набухания
ичастичного разволокнения стенок артериол, так и в кардиомиоцитах. Нарушение дренажной функции и отек стромы к циркуляторной гипоксии добавляют тканевой компонент: т. к. кардиомиоцит отдаля ется от питающего его капилляра, то и поступление в него кислорода
иудаление углекислого газа страдают, поскольку им теперь необхо димо диффундировать через более толстую биологическую мембрану. Выраженность отека стромы определяется темпом кровопотери, оце ненной в % от ОЦК (г = 0,58; р<0,05). Измеренное методом высу шивания навесок удельное содержание воды в миокарде меняется незначительно, но при окраске метиленовым синим в участках рас слоения стенок сосудов и увеличенных периваскулярных простран
78
ствах выявляется слабое голубое окрашивание и тонкие переплетаю щиеся волокна, образующие нежную, редкую сеть, что указывает на то, что расширение этих пространств — не артефакт (Румакин В. П,
2001).
О прижизненное™ этих изменений свидетельствуют и выявленные упомянутым автором факты того, что отек миокарда выраженней при больших объемах кровопотери и высоком темпе кровотечения, а также У умерших после массивного кровотечения при проведении им инфу- зионно-трансфузионной терапии. На фоне отека начинают визуали зироваться лимфатические капилляры.
Вкакой степени отек миокарда связан с лейкоцитозом капилляров
ивоздействием их продуктов на сосудистую стенку, как это установ лено для легких, однозначно сказать невозможно, однако в большин стве случаев (55,3%), когда определялось расширение периваскулярных пространств, В.П. Румакин (2001) наблюдал пристеночное распо ложение нейтрофильных лейкоцитов, хотя в 42,1% наблюдений оно отмечалось и при отсутствии признаков отека. В 35,8% случаев при стеночное расположение нейтрофильных лейкоцитов сочеталось с на личием лейкоцитарных инфильтратов, располагавшихся как в периваскулярной соединительной ткани, так и вокруг групп поврежденных кардиомиоцитов.
Уумерших в срок до 1 суток изменения кардиомиоцитов носят очаговый характер: на отдельных участках определяется базофилия цитоплазмы, обусловленная накоплением в ней недоокисленных про дуктов, ее фуксинофилия при окраске препаратов гематоксилиномосновным фуксином—пикриновой кислотой, а также «свечение» в по ляризованном свете фрагментов цитоплазмы или групп кардиомиоци тов (анизотропия), что объясняют сближением A-дисков в результате избыточного накопления в цитоплазме ионов Са2+. Жировой дистро фии в кардиомиоцитах нет, но есть утрата гликогена, выявляемая при постановке ШИК-реакции. Диаметр кардиомиоцитов в это время достоверно увеличивается по сравнению с нормой, что можно объяс нить ухудшением работы встроенных в сарколемму ионных насосов
вусловиях энергетической недостаточности.
Вряде случаев, обычно при длительном переживании кровопотери, наблюдаются участки глыбчатого распада кардиомиоцитов, при этом обнаружение в этих зонах нейтрофильных лейкоцитов свидетельст вует в пользу их некротического, а не апоптотического происхождения (септическое происхождение этих очажков исключалось). Изредка
79
в случаях смерти от кровопотери мы наблюдали очаги некоронарогенного повреждения миокарда, макроскопически напоминающие участ ки инфаркта, но без геморрагического венчика, однако связать их с самой кровопотерей или проводившимися лечебными мероприя тиями не представлялось возможным.
При увеличении в дальнейшем тонуса сосудов диаметр кардиомио цитов достоверно уменьшается, а объем некробиотических изменений в них в виде очагов фуксинофильной дегенерации нарастает, что обу словливает развитие острой сердечной недостаточности, которая и оказывается непосредственной причиной смерти: удивительно, но серьезных нарушений сердечного ритма, которые могли бы привести к остановке сердечной деятельности, не наблюдается, в том числе и у лиц с фоновым атеросклеротическим поражением венечных артерий.
Таким образом, морфогенез изменений в миокарде при кровопоте ре представляется следующим (рис. 2.9).
Рис. 2.9. Морфогенез изменений в миокарде при кровопотере
Почки. В случаях смерти от быстрой кровопотери в течение не скольких минут, например, при повреждении магистральных артерий, макроскопически почки на разрезе практически имеют обычный вид, может быть более резкой граница между корковым и мозговым вещест
во
вом. Гистологически определяется умеренное кровенаполнение, клу бочки имеют обычный вид. Прямые сосуды мозгового вещества со держат кровь, не будучи, однако, расширенными. Обращает на себя внимание отслойка эпителиальной выстилки собирательных трубочек от базальных мембран: на поперечных срезах кольцо из эпителиальных клеток имеет узкий просвет и располагается в центре футляра, обра зованного базальной мембраной, будучи отделенным от последней оптически пустой зоной. Наиболее выражен этот признак в пределах мозгового вещества и свидетельствует, по мнению А.К. Юзвинкевича (1995), о посмертном перемещении воды в интерстиций по осмотиче скому градиенту из просвета собирательных трубочек через естествен ные транс- и межэпителиальные каналы. В тонкой и толстой частях петли Генле эпителий располагается на базальной мембране, а встре чающееся иногда его отслоение бывает не большим, чем секторальное. По-видимому, это связано с посмертным продвижением воды в соби рательные трубочки и непроницаемостью для воды восходящей части петли.
Данные о существовании так называемого «шунта Труэты» как при кровопотере, так и при травматическом шоке нашими исследованиями (Юзвинкевич А.К., 1995) не подтверждаются: морфометрические ис следования с количественной оценкой кровенаполнения тканей с ис пользованием системы интерактивного анализа изображения свиде тельствуют о снижении кровенаполнения как клубочков юкстамедуллярной зоны, так и клубочков наружных зон коркового вещества почек, тогда как, в соответствии со взглядами J. Trueta с соавт. (1947), должно быть полнокровие юкстамедуллярной зоны и ишемия наруж ных зон коркового вещества. К слову, J. Trueta свои представления основывал на данных рентгенконтрастного исследования сосудов по чек в эксперименте, демонстрируя, что совокупное кровенаполнение сосудов в мозговом веществе больше, чем в корковом1, тогда как про водившееся его соавтором P.M. Daniel патоморфологическое исследо вание не представило каких-либо доказательств существования фено мена шунтирования кровотока.
В случаях смерти, наступившей от массивной кровопотери в тече ние 1 часа после ранения, макроскопически почки с поверхности вы-
1Что вполне объяснимо, т. к. в мозговом веществе сосуды имеют больший диаметр
исовокупная площадь их профильного поля на рентгеновском снимке и должна быть больше, чем в корковом веществе.
81
глядят бледными, на разрезе корковое вещество имеет бледно-розовую окраску, а мозговое — близкую к обычной. Микроскопически отмеча ется малокровие коркового вещества, а в мозговом — умеренное кро венаполнение прямых сосудов. Артериолы в этот период времени
обычно находятся в спазмированном состоянии. Эпителий капсул клубочков на большем протяжении отсутствует. Клубочки имеют обычную форму и размеры. В эпителии проксимальных канальцев наблюдается зернистость в цитоплазме. Эпителий петли Генле и дис тальных канальцев располагается на базальной мембране, в нем отме
чаются признаки гидропической дистрофии. В собирательных |
трубоч |
|||
ках цитоплазма |
эпителиоцитов |
с |
вакуолями, между пластами |
эпителия |
и базальной мембраной встречаются ячеистые пустоты. |
|
|||
Изменения |
у умерших в |
эти |
сроки свидетельствуют о |
редукции |
кровотока вследствие присоединения ангиоспазма и замедлении кро
вотока |
через |
мозговое |
вещество в связи с компенсаторным повыше |
нием |
тонуса |
дуговой |
вены и сдавлением устьев собирательных вен. |
В ряде наблюдений отмечается спадение капиллярных петель внутри капсул клубочков, однако связать этот феномен с объемом, темпом кровопотери или каким-то другим показателем сложно.
В случаях смерти в течение суток после кровопотери внешний вид
почек на разрезе близок к обычному. При гистологическом исследова нии отмечается полнокровие капилляров клубочков, перитубулярной
капиллярной сети, венозных сосудов коркового вещества и прямых сосудов мозгового. Спазма в междольковых артериях нет. В свернутой части проксимальных канальцев каемчатые клетки имеют цитоплазму низкой оптической плотности со множеством мелких вакуолей. Апи кальные части многих клеток секвестрированы и заполняют просветы канальцев. В прямой части проксимальных канальцев нефроциты
выглядят уплощенными, их цитоплазма содержит бурый |
пигмент, |
|
который не флюоресцирует при |
исследовании препаратов, |
окрашен |
ных гематоксилином и эозином, |
в ультрафиолетовой части |
спектра, |
то есть являются гемоглобином (Юзвинкевич А.К., 1995). Такой же пигмент обнаруживается и в отдельных нефроцитах петли Генле,
в эпителии собирательных трубочек мозгового вещества. В клетках, загруженных гемоглобином, отмечаются деструктивные изменения.
В нисходящей (тонкой) части петли нефрона просветы местами содержат клеточный детрит, эпителий имеет вид уплощенного. В вос ходящей (толстой) части петли нефроциты выглядят отделенными от базальных мембран. На поперечных срезах это выражается частичным
82
отслоением пластов эпителия, отмечается дезинтеграция |
нефроцитов |
и обструкция клеточными скоплениями пространств кнутри |
от базаль |
ных мембран. |
|
В дистальной части канальцев нефронов эпителий не имеет какихлибо изменений, в просветах этих канальцев встречаются скопления
кубических клеток, |
напоминающих нефроциты восходящей |
части |
петли. |
|
|
В собирательных |
трубочках коркового вещества эпителий |
распо |
лагается на базальной мембране, в цитоплазме клеток различаются множественные мелкие вакуоли, апикальные части этих клеток отсут ствуют.
В собирательных трубочках мозгового вещества и в сосочковых протоках отмечается дискомплексация эпителиальной выстилки и
отторжение клеток в просвет за счет выраженной белково-гидропи- ческой дистрофии прозрачных клеток. Отделение пластов эпителия
наблюдается преимущественно в наружной зоне мозгового вещества и, как правило, не распространяется по всей окружности трубочек, что можно видеть на поперечных срезах. В просветах трубочек обнаружи
ваются также |
зернистые |
массы или цилиндры. |
В |
интерстиции |
отека |
нет. |
|
|
|
|
|
Такого рода |
изменения |
свидетельствуют о том, что в данной |
груп |
||
пе умерших отсутствуют |
признаки малокровия, |
так |
как, с одной |
сто |
роны, кровопотеря возмещалась, а с другой стороны, в междольковых
артериях и, по-видимому, в приносящих артериолах разрешается спазм. Кроме того, при прогрессировании сердечной недостаточности развивается острое венозное полнокровие, в том числе и коркового вещества почек. Наличие гемосидерина в эпителиальных клетках ка нальцев и собирательных трубочек может быть следствием гемогло-
бинурии, возможно, в результате гемолиза консервированной крови.
Преобладание |
выраженности |
и |
распространенности |
отделения |
пластов эпителия |
от базальной |
мембраны и дезинтеграция |
нефроцитов |
в восходящей (толстой) части петли Генле, ответственной за транспорт
натрия и калия, обусловлены, |
по-видимому, повышенной реабсорб |
цией натрия в зоне действия |
альдостерона и избыточной экскрецией |
калия при трансминерализации (Негевский В.А. с соавт., 1987). Ги пергидратации способствует замедленный кровоток при нарастающей сердечной недостаточности.
У умерших через 2-5 суток после кровопотери, объем которой был менее 30% ОЦК, при гистологическом исследовании отмечаются при
83