- •Евсютина ЮлияВикторовна Клинико-морфологическиехарактеристики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Оглавление
- •Глава1обзорлитературы…………………………………………….. 10
- •Актуальностьтемы
- •Цельисследования
- •Задачи исследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Реализациярезультатов исследования
- •Публикации
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1.Обзор литературы
- •Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
- •Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Причины рефрактерноготеченияГэрб
- •Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
- •Другиефакторы,предопределяющиерефрактерноетечениеГэрб
- •Новый взгляднапроблемурефрактерноготеченияГэрб
- •Глава2общаяхарактеристика обследованныхпациентовиметодовисследования
- •Критериивключениявисследование:
- •Критерииисключенияизисследования:
- •Планобследованияпациентов
- •Клиническоеобследование
- •Лабораторноеобследование
- •Методикаопределенияуровнясистемныхцитокинов
- •Подготовительныйэтап
- •Определение уровня цитокинов с помощью метода проточнойцитофлоуриметрии
- •Инструментальноеобследование
- •Электрокардиография(экг)
- •Принцип метода
- •АппаратдляпроведениярН-импедансометрии
- •МетодикапроведениярН-импедансометрии
- •АнализданныхрН-импедансометрии
- •Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
- •Эзофагогастродуоденоскопия
- •Морфологическоеисследование
- •Рентгенологическоеисследованиепищеводаижелудка
- •Статистическиеметоды
- •Глава3клинико-морфологические характеристикипациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечениюингибиторамипротоннойпомпы
- •Демографическиехарактеристикипациентовосновнойиконтрольнойгрупп
- •Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
- •Длительностьтечениязаболевания
- •Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
- •Пищеводныежалобы
- •ВнепищеводныепроявленияГэрб
- •Диспепсическиежалобы
- •Правое подреберье 0
- •Влияниеобразажизнинатечениегастроэзофагеальной рефлюкснойболезнииответналечение
- •СопутствующиезаболеванияупациентовсГэрб
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •АнализпоказателейрН-импедансометрииупациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Показатели объемногоихимическогоклиренсапищевода
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена5 смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена15смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена5смвышеНпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
- •Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
- •Индекссимптомаивероятностьассоциации симптомасразличнымитипамирефлюксов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Эндоскопическиеирентгенологическиехарактеристики пациентов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Морфологическиеизмененияслизистойоболочки пищеводаупациентовосновнойиконтрольной групп
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Клинический пример№1
- •Клинический пример№2
- •Цитокиновыйпрофильупациентовсгастроэзофагеальной рефлюкснойболезнью
- •УровеньциркулирующихцитокиновупациентовсразличнымиформамиГэрб
- •Уровеньциркулирующихцитокиновупациентов основнойиконтрольной групп
- •Частотарецидива,%
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Глава4обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложения Приложение1
Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
Восновнойгруппеобщееколичествожидкихрефлюксовбылодостоверновыше(p=0,01),чемвконтрольнойгруппе-7(2-13)30посравнениюс4(2-7)12.Количествожидкихрефлюксов,зарегистрированныхтольковвертикальномположении,составило4(1-11)26восновнойгруппеи4(1-6)11–вконтрольной,p=0,049.Числожидкихрефлюксоввгоризонтальномположениибылоравно1(0-2) 7и 0(0-1)3,соответственно,p=0,007.
Общееколичествосмешанныхрефлюксовбылодостоверновыше(p=0,004)восновнойгруппепосравнениюсконтрольной–8(4-11)18и4(2-7)10.В
вертикальном положении в основной группе число смешанных рефлюксовсоставило 5 (3-11) 15, в контрольной группе – 4 (2-6) 10, p=0,011. В
горизонтальномположении- 0(0-1)5и0(0-0)1,соответственно,p=0,043
(Таблица26).
Таблица26-Количественноераспределениерефлюксовпосоставувзонена15смвышеНПСупациентов основнойиконтрольнойгрупп
Положение |
Основнаягруппа |
Контрольнаягруппа |
|||
Жидкие |
Смешанные |
Жидкие |
Смешанные |
||
Общее Медиана
25-75
95 |
7
2-13
30 |
8
4-11
18 |
4
2-7
12 |
4
2-7
10 |
|
Стоя Медиана
25-75
95 |
4
1-11
26 |
5
3-11
15 |
4
1-6
11 |
4
2-6
10 |
|
Лежа Медиана
25-75
95 |
1
0-2
7 |
0
0-1
5 |
0
0-1
3 |
0
0-0
1 |
|
pжидкие ОбщееСтояЛежа |
0,01 0,049 0,007 |
||||
p смешанныеОбщееСтоя Лежа |
0,004 0,011 0,043 |
Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
Анализданныхпоказал,чтоупациентовосновнойиконтрольнойгруппдостоверноразличается(p=0,041)общеевремяэкспозицииболюсавдистальномотделепищевода(5смвышеНПС)-3,88(1,88-5,66)6,84%и1,79(1,49-3,13)9,58%,соответственно.Приэтомприучететолькоданныхпоказателейввертикальномположенииразличийневыявлено:2,5(1,46-4,70)6,20%-упациентовосновнойгруппыи1,59(1,12-3,01)7,38–упациентовконтрольнойгруппы(p=0,16).Вгоризонтальномположениивремяэкспозицииболюсасоставиловосновнойгруппе0,67(0,31-0,96)2,1%,вконтрольной–0,17(0,05-0,33)1,09,p=0,007.Такимобразом,общеевремяэкспозицииболюсабылодостоверновышевосновнойгруппезасчетповышенияэкспозицииболюсавположениилежа.
Прианализеданныхэкспозицииболюсавпроксимальномотделепищевода(15смвышеНПС)упациентовосновнойиконтрольнойгруппстатистическизначимыхразличийвыявленонебылонивобщейэкспозиции,нивзависимостиотположениитела(Таблица23).
Общеевремяэкспозицииболюсавдистальномипроксимальномотделахпищевода,атакжевремяэкспозицииввертикальномигоризонтальномположениях,достоверно((p<0,0001)различаютсяупациентов основнойгруппыиздоровыхдобровольцев (Таблица27).
Таблица27-Общеевремяэкспозицииболюсавдистальномипроксимальномотделахпищеводаупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Положение тела |
На5 смвышеНПС(%) |
На15смвышеНПС(%) |
||||
Основная группа |
Контро льнаягруппа |
Рефе ренсныезначения |
Основная группа |
Контро льнаягруппа |
Рефе ренсныезначения |
|
Общее Медиана |
3,88 |
1,79 |
0,5 |
0,67 |
0,37 |
0,07 |
25-75 |
1,88-5,66 |
1,49-3,13 |
0,3-0,9 |
0,37-1,35 |
0,23-0,78 |
0,03-0,18 |
процентиль |
|
|
|
|
|
|
95 |
6,84 |
9,58 |
1,4 |
1,73 |
1,4 |
0,8 |
процентиль |
||||||
pОГ-КГ |
0,041 |
0,6 |
||||
pОГ-реф |
<0,0001 |
<0,0001 |
||||
Стоя |
2,5 |
1,59 |
0,7 |
0,54 |
0,34 |
0,09 |
Медиана |
||||||
25-75 |
1,46-4,70 |
1,12-3,01 |
0,4-1,3 |
0,35-1,06 |
0,20-0,72 |
0,03-0,26 |
процентиль |
|
|
|
|
|
|
95 |
6,20 |
7,38 |
2,1 |
1,68 |
1,29 |
1,3 |
процентиль |
||||||
pОГ-КГ |
0,16 |
0,38 |
||||
pОГ-реф |
<0,0001 |
<0,0001 |
||||
Лежа |
0,67 |
0,17 |
0,04 |
0,13 |
0,0 |
0 |
Медиана |
||||||
25-75 |
0,31-0,96 |
0,05-0,33 |
0-0,12 |
0,01-0,20 |
0,0-0,07 |
0,0-0,02 |
процентиль |
|
|
|
|
|
|
95 |
2,1 |
1,09 |
0,7 |
0,42 |
0,22 |
0,13 |
процентиль |
||||||
PОГ-КГ |
0,007 |
0,88 |
||||
pОГ-реф |
<0,0001 |
<0,0001 |
24-часоваяэкспозицияразличныхтиповболюса
ПрименениерН-импедансометриипозволяетотдельнопроанализироватьэкспозицию(времянахождениявпищеводе)кислого,слабокислогоислабощелочногоболюса,каквпроцентномотношении,такиколичественном(минуты)втечение24часов.
24-часоваяэкспозициякислогоболюса(общая)впроцентномотношениисоставила2,47(1,59-5,36)8,14восновнойгруппеи1,57(1,09-2,08)3,85–вконтрольной,p=0,004.Ввертикальномположении–1,89(1,31-2,84)5,34–у
пациентов,рефрактерныхклечениюИПП,и1,32(1,02-1,80)3,37–вгруппе,ответившихнаантисекреторнуютерапию,p=0,033.Анализданныхвгоризонтальномположениипоказал,чтоэкспозициякислогоболюсадостоверновыше(p=0,007)восновнойгруппепосравнениюсконтрольной–0,38(0,1-1,37)2,79и0,15(0,04-0,34)0,72, соответственно.
Анализпоказателей24-часовойэкспозициикислогоболюсавминутахпоказал,чтокислыйболюсдостовернодольше(p=0,001)находитсявпищеводеупациентовосновнойгруппы-36(22-77)136посравнениюсконтрольной–20(14-29)52.Анализ данныхтольковвертикальномположениипродемонстрировал,чтовосновнойгруппеэтотпоказательравен27(18-57)84,вконтрольной–20(13-28)45,p=0,009.Вгоризонтальномположении–5(1-20)39и2(1-4)10,соответственно,p=0,003(Таблица28).
Таблица28-24-часоваяэкспозициикислогоболюсаупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Положение тела |
Основная группа(%) |
Контрольн аягруппа(%) |
p |
Основная группа(мин) |
Контрольна ягруппа(мин) |
p |
Общее |
2,47 |
1,57 |
0,004 |
36 |
20 |
0,001 |
Медиана |
||||||
25-75 |
1,59-5,36 |
1,09-2,08 |
22-77 |
14-29 |
||
95 |
8,14 |
3,85 |
136 |
52 |
||
Стоя |
1,89 |
1,32 |
0,033 |
27 |
20 |
0,009 |
Медиана |
||||||
25-75 |
1,31-2,84 |
1,02-1,80 |
18-57 |
13-28 |
||
95 |
5,34 |
3,37 |
84 |
45 |
||
Лежа |
0,38 |
0,15 |
0,007 |
5 |
2 |
0,003 |
Медиана |
||||||
25-75 |
0,1-1,37 |
0,04-0,34 |
1-20 |
1-4 |
95 |
2,79 |
0,72 |
|
39 |
10 |
|
Анализпоказателей24-часовойэкспозициикислогоболюсаупациентовосновнойгруппыиздоровыхдобровольцевпоказал,чтоонидостоверноразличаютсякаквминутном,такипроцентномзначениях(Таблица29).
Таблица29-24-часоваяэкспозициикислогоболюсауздоровыхдобровольцевипациентовосновнойгруппы
Положение тела |
Основная группа(%) |
Референсн ыезначения(%) |
p |
Основна ягруппа(мин) |
Референсны езначения(мин) |
p |
Общее |
2,47 |
1,6 |
0,01 |
36 |
21 |
0,003 |
Медиана |
||||||
25-75 |
1,59-5,36 |
0,5-2,6 |
22-77 |
7-36 |
||
95 |
8,14 |
5,0 |
136 |
69 |
||
Стоя |
1,89 |
1,5 |
0,01 |
27 |
13 |
0,0008 |
Медиана |
||||||
25-75 |
1,31-2,84 |
0,8-3,6 |
18-57 |
6-31 |
||
95 |
5,34 |
1,3 |
84 |
51 |
||
Лежа |
0,38 |
0,1 |
0,003 |
5 |
0 |
0,0001 |
Медиана |
||||||
25-75 |
0,1-1,37 |
0,0-1,2 |
1-20 |
0-6 |
||
95 |
2,79 |
5,3 |
39 |
30 |
ОсновнымиизпоказателейсуточнойрН-метрии,говорящихопатологическойэкспозициикислоты,являютсяобобщенныйпоказательDeMeester,максимальнаядлительностьКРичислоКРдлительностьюболее 5минут.
ВосновнойгруппеобобщенныйпоказательDeMeesterбылравен9,84(4,03-20,60)69,52,вконтрольной–4,13(9,84-11,83)17,59,p=0,01.
МаксимальнаядлительностьКРвсекундахсоставила5,55(3,06-9,35)16,73восновнойгруппеи4,24(2,62-6,35)10,67,различиямеждугруппаминедостиглистатистическойзначимости(p=0,054).
ЧислокислыхГЭРдлительностьюболее5минутсоставиловосновнойгруппе1(0-3,5)8,5,вконтрольнойгруппе–1(0-1,5)3,p=0,04(Таблица30).
Таблица30-ПоказателирН-метриипищевода
Показатель |
Основнаягруппа (с) |
Контрольнаягруппа (с) |
p |
Обобщённый |
9,84 |
4,13 |
0,01 |
показатель |
|||
DeMeester |
|||
Медиана |
4,03-20,60 |
9,84-11,83 |
|
25-75 |
|
|
|
|
69,52 |
17,59 |
|
95 |
|||
Максимальный |
5,55 |
4,24 |
0,054 |
кислыйГЭР,c |
|||
Медиана |
|||
|
|
|
|
25-75 |
3,06-9,35 |
2,62-6,35 |
|
95 |
16,73 |
10,67 |
|
Числокислых |
1 |
1 |
0,04 |
ГЭР |
|||
длительностью>5 |
|||
минут |
|||
Медиана |
|||
25-75 |
0-3,5 |
0-1,5 |
|
95 |
8,5 |
3 |
24-часовая экспозиция слабокислого болюса (общая) в процентномотношениисоставила1,64(0,66-2,20)5,41восновнойгруппеи0,60(0,28-1,27)
3,06– вконтрольной,p=0,019.Ввертикальномположении–1,30(0,48-1,87)4,73–упациентов,рефрактерныхклечениюИПП,и0,60(0,22-1,17)2,74–вгруппе,
ответившихнаантисекреторнуютерапию,p=0,043.Анализпоказателейвгоризонтальномположениипродемонстрировал,чтоэкспозициякислогоболюсадостовернонеотличается(p=0,114)восновнойиконтрольнойгруппах–0,05(0,0-0,33)0,86и0,0(0,0-0,17)0,58, соответственно.
Анализданных24-часовойэкспозициислабокислогоболюсавминутахпоказал,чтослабокислыйболюсдостовернодольше(p=0,028)находитсявпищеводеупациентовосновнойгруппы-22(8-32)74посравнениюсконтрольной–9(4-18)43.Анализданныхтольковвертикальномположениипродемонстрировал,чтовосновнойгруппеэтотпоказательбылравен18(4-28)65,вконтрольной–7(3-16)39,p=0,048.Вгоризонтальномположении–1(0-4)11
и 0(0-2)7,соответственно,p=0,126(Таблица31).
Таблица31-24-часоваяэкспозициислабокислогоболюсаупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Положение тела |
Основная группа(%) |
Контрольн аягруппа(%) |
p |
Основная группа(мин) |
Контрольна ягруппа(мин) |
p |
Общее |
1,64 |
0,60 |
0,019 |
22 |
9 |
0,028 |
Медиана |
||||||
25-75 |
0,66-2,20 |
0,28-1,27 |
8-32 |
4-18 |
||
95 |
5,41 |
3,06 |
74 |
43 |
||
Стоя |
1,30 |
0,60 |
0,043 |
18 |
7 |
0,048 |
Медиана |
||||||
25-75 |
0,48-1,87 |
0,22-1,17 |
4-28 |
3-16 |
||
95 |
4,73 |
2,74 |
65 |
39 |
||
Лежа |
0,05 |
0,0 |
0,114 |
1 |
0 |
0,126 |
Медиана |
||||||
|
|
|
|
|
||
25-75 |
0,0-0,33 |
0,0-0,17 |
0-4 |
0-2 |
95 |
0,86 |
0,58 |
|
11 |
7 |
|
24-часоваяэкспозицияслабощелочногоболюса(общая)впроцентномотношениисоставила0,08(0,0-0,64)2,91восновнойгруппеи0,0(0,0-0,28)1,57–вконтрольной,p=0,196.Ввертикальномположении–0,08(0,0-0,61)2,47–упациентов основнойгруппыи0,0(0,0-0,27)1,54–вконтрольнойгруппе,p=0,276.Анализпоказал,чтоэкспозицияслабощелочногоболюсавгоризонтальномположениивосновнойгруппесоставила0,0(0,0-0,04)0,49вконтрольнойгруппе
–0,0(0,0-0,0)0,07, p=0,065.
Анализпоказателей24-часовойэкспозициислабощелочногоболюсавминутахпродемонстрировал,чтослабощелочнойболюснаходитсявпищеводеупациентовосновнойгруппы-2(0-8)51,контрольной–0(0-2)16,p=0,061.Анализданныхтольковвертикальномположениипродемонстрировал,чтовосновнойгруппеэтотпоказательбылравен2(0-8)41,вконтрольной–0(0-2)12,
p=0,073.Вгоризонтальномположении–1(0-1)8и0(0-0)1,соответственно,
p=0,068(Таблица32).
Корреляционныйанализ выявилсильнуюкорреляциюмеждууровнемСЩРиобщейэкспозициейслабощелочногоболюса(τ=0,99).
Таблица32- 24-часоваяэкспозициислабощелочногоболюсаупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Положение тела |
Основная группа(%) |
Контрольн аягруппа(%) |
p |
Основная группа(мин) |
Контрольна ягруппа(мин) |
p |
Общее |
0,08 |
0,00 |
0,196 |
2 |
0 |
0,061 |
Медиана |
||||||
25-75 |
0,0-0,64 |
0,0-0,28 |
0-8 |
0-2 |
||
95 |
2,91 |
1,57 |
51 |
16 |
||
Стоя Медиана |
0,08 |
0,0 |
0,276 |
2 |
0 |
0,073 |
25-75
95 |
0,0-0,61
2,47 |
0,0-0,27
1,54 |
|
0-8
41 |
0-2
12 |
|
Лежа |
0,0 |
0,0 |
0,065 |
0 |
0 |
0,068 |
Медиана |
||||||
25-75 |
0,0-0,04 |
0,0-0,0 |
0-1 |
0-0 |
||
95 |
0,49 |
0,07 |
8 |
1 |