4 курс / Дерматовенерология / Атлас дерматоонкологии ЕКБ

а		б

Рис. 1.8.2.17. Поверхностно распространяющаяся меланома кожи спины: клиническое (а) и дерматоскопическое (б) изображения

а		б

Рис. 1.8.2.18. Поверхностно распространяющаяся меланома кожи спины: клиническое (а) и дерматоскопическое (б) изображения

а		б

Рис. 1.8.2.19. Поверхностно распространяющаяся меланома кожи на фоне меланоцитарного невуса: клиническое (а) и дерматоскопическое (б) изображения

91

а

б		в

Рис. 1.8.2.20. Поверхностно распространяющаяся меланома кожи плеча: клиническое (а) и дерматоскопические (б, в) изображения

а		б

Рис. 1.8.2.21. Себорейный кератоз: клиническое (а) и дерматоскопическое (б) изображения

92

а б

Рис. 1.8.2.22. Нодулярная меланома плеча: клиническое (а) и дерматоскопическое (б) изображения

а

б в

Рис. 1.8.2.23. Узловая (нодулярная) меланома на фоне меланоцитарного невуса: клиническое (а) и дерматоскопические (б, в) изображения

93

Метод спектрофотометрического интрадермального анализа в диагностике новообразований кожи

Большое клинико-морфологическое многообразие новообразований кожи различного гистогенеза, в том числе пигментированных, создает объективные трудности в их дифференциальной диагностике. В связи с

этим до сих пор существует проблема поиска дополнительных, более точных методов неинвазивной диагностики, что особенно актуально для раннего выявления меланомы

(рис. 1.8.2.24).

Рис. 1.8.2.24. Клиническое многообразие новообразований кожи

С развитием цифровых технологий к диагностическим алгоритмам добавились методы компьютерной обработки изображений, полученных в ходе дерматоскопии (имидж-анализ), а также различные методы повышения информативности собственно дерматоскопической картины – цифровая дерматоскопия [57; 102; 103; 104]. Кроме того, были апробированы методики выполнения цифровых фотографий кожных изменений на этапе первичного звена с последующей пересылкой в региональный дерматологический центр для консультации. Было показано, что независимая консультация изображения тремя дерматологами не уступает по качеству диагностики личному осмотру дерматолога [104].

Метод спектрофотометрического интрадермального анализа – СИА-скопия (SIAscopy) для диагностики новообразований кожи является современным методом неинвазивного изучения поверхностных слоев кожи. В процессе спектрофотометрического мультиспектраль-

ного сканирования с последующей компьютерной обработкой аппарат для СИА-скопии формирует карты (изображения) распределения поглощающих свет хроматофоров (гемоглобина, коллагена, меланина) в толще эпидермиса и дермы [105; 106]. Получаемые изображения дают ценную информацию о наличии и распределении пигментированных структур и коллагена в разных слоях кожи на глубине до 2 мм, а их последующая обработка с применением разнообразных программных алгоритмов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать различные пигментные образования кожи, включая злокачественные [107; 108; 109; 110; 111].

Существуют контактный и бесконтактный ме-

тоды СИА-скопии (рис. 1.8.2.25; 1.8.2.26; 1.8.2.27).

Контактная СИА-скопия проводится с применением специальной аналоговой камеры, которая прикладывается к участку кожи (примерно 12 x 12 мм) для получения снимков крайне высокого разрешения.

94

методы СИА-скопии

Оба метода создают СИА-графы – компьютерные изображения, которые показывают распределение основных составляющих кожи

контактная СИА-скопия

бесконтактная СИА-скопия

Рис. 1.8.2.25. Методы спектрофотометрического интрадермального анализа для диагностики новообразований кожи

Контактный принцип метода позволяет по-	кладываемых разрешающей способностью
лучить информацию обо всех типах структур	цифровой камеры). Тем не менее, была под-
на максимальной для метода глубине. В по-	тверждена высокая степень корреляции меж-
следнее время была предложена методика	ду методиками контактной и бесконтактной
бесконтактной СИА-скопии, которая позволя-	СИА-скопии на всех фенотипах кожи, а также
ет без потери точности метода избежать пря-	корреляция с гистологическими данными по
мого контакта с кожей (а значит, и с потенци-	содержанию и распределению в коже мела-
ально злокачественным новообразованием),	нина и гемоглобина.
что особенно важно для высокоагрессивных	Принцип метода СИА-скопии (рис. 1.8.2.26)
ЗНО кожи. Сравнение данных контактной	основан на взаимодействии лучей света со
СИА-скопии и гистологической верификации	структурами кожи – использование нескольких
показало, что точность бесконтактной мето-	пучков фокусированного света с разной дли-
дики достигает 99 % (снижение обусловлено	ной волны позволяет оценить, как каждый из них
несколько худшим распознаванием дер-	взаимодействует (поглощает или отражается)
мального меланина за счет ограничений, на-	с разными структурами кожи.

Гипотезы СИА-скопии

Внешняя поверхность кожи проводит свет во внутренние слои,

поэтому мы можем установить внутреннюю структуру кожи через ее поверхность

Кожа

Рис. 1.8.2.26. Схематическое изображение принципа метода СИА-скопии

95

В связи с тем, что кожа имеет многослойное строение, а также с тем, что вышеописанные хроматофоры кожи имеют стабильные спектральные характеристики, стало возможным создание моделей, которыми описывается поведение пучка с определенной длиной волны внутри кожи [105; 106].

Метод СИА-скопии интересен тем, что в нем используется математическое решение, обратное широко применяемому ранее методу прогнозирования цвета кожного покрова в зависимости от процессов, происходящих в коже (кровенаполнение, перераспределение пигментов и т. п.)

Контактная СИА-скопия

Данные, полученные СИА-сканером, переносятся в компьютер, который производит сложные вычисления и создает цветное дерматоскопическое изображение сканированной области, а также 4 СИА-графа – изображения, которые отражают расположение и концентрацию важных составляющих, находящихся на глубине 2 мм в коже.

СИА-графы показывают распространение и концентрацию общего меланина, дермального меланина, кровеносных сосудов (гемоглобина) и коллагена

Рис. 1.8.2.27. Контактный принцип метода СИА-скопии

Фактический материал, набранный в таких исследованиях, позволил собрать теоретическую базу для обратного процесса – предсказания структуры кожи по спектрофотометрическойкартине.Калиброванныесоответствующим образом цифровые фотографии, полученные

вкрасной, зеленой, голубой и инфракрасной частях спектра, анализируются на предмет распределения разных хроматофоров в плоскости (по поверхности кожи), а также существует возможность косвенно оценить их взаимное расположение (например, наличие меланина в дермеилиэпидермисе).Наоснованиираспределения меланина возможно построение картин пигментных кожных образований (включая меланоцитарные опухоли), выявление дефектов

враспределении коллагена, очагов акантоза, а по распределению гемоглобина можно судить о капиллярной сети и ее дефектах.

СИА-скопия не является прямым методом дерматоскопии. Для создания каждого СИАскана создаются сотни моделей различных комбинаций взаимного расположения и концентрации гемоглобина, меланина, коллагена и глубокого кожного меланина. Каждая такая модель представляет собой проект того, как камера СИА-скопа реагирует на ту или иную комбинацию хроматофоров. СИА-скан явля-

ется цифровой картой кожи, где каждая точка изображения представляет собой результат поглощения и отражения пучка света определенной комбинацией хроматофоров. На эту карту накладывается модель для «расшифровки», что позволяет получить из одной карты несколько изображений, представляющих собой модель распределения того или иного хроматофора в коже (цветное изображение, поверхностный меланин, интрадермальный меланин, кровеносные сосуды (гемоглобин), коллаген).

Контактная СИА-скопия (рис. 1.8.2.27) проводится с применением специальной аналоговой камеры, которая прикладывается к участку кожи (примерно 12 x 12 мм) для получения снимков крайне высокого разрешения. Контактный принцип метода позволяет получить информацию обо всех типах структур на максимальной для метода глубине.

Для СИА-скопии используется медицинское дерматоскопическое оборудование: диагностический сканер для контактной СИА-скопии SIAscope V в комплекте MoleMate, для бесконтактной СИА-скопии – цифровая зеркальная фотокамера CanonEOS с поляризационным фильтром в комплекте MoleView (AstronClinica, Cambridge, UK), регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/01206 (рис. 1.8.2.28).

96

метод СИА-скопии (спектрофотометрический интрадермальный анализ) определяет

Расположение, пространственное распределение и концентрацию меланина, гемоглобина и коллагена в эпидермисе

и папиллярном слое дермы

СИА-скан является цифровой картой кожи, где каждая точка изображения представляет собой результат поглощения и отражения пучка света определенной комбинацией хроматофоров. На эту карту накладывается модель для «расшифровки», что позволяет получить из одной карты несколько изображений, представляющих собой модель распределения того или иного хроматофора в коже (цветное изображение, поверхностный меланин, интрадермальный меланин, кровеносные сосуды (гемоглобин), коллаген)

Рис. 1.8.2.28. Оборудование для СИА-скопии

Значительно больший объем и информативность данных, получаемых при СИА-скопии по сравнению со стандартной дерматоскопией, а также возможность применения метода с использованием компактных приборов в условиях первичного звена здравоохранения могут быть основанием для разработки высокоэффективного скринингового метода для ранней

диагностикирядаЗНОкожи[107;109].Изначально предназначенная для ранней диагностики меланомы кожи СИА-скопия доказала свою высокую чувствительность и специфичность для диагностики других новообразований: доброкачественных меланоцитарных и дисплатических невусов, немеланомного рака кожи

(рис. 1.8.2.29; 1.8.2.30).

СИА-скопия меланоцитарных невусов

СИА-граф общего меланина

СИА-граф дермального меланина

Дерматоскопическое

изображение

СИА-граф гемоглобина

СИА-граф коллагена

Рис. 1.8.2.29. Дерматоскопическое изображение и СИА-графы меланоцитарного невуса

На СИА-графе общего меланина можно видеть, что меланин в новообразовании равномерно распределен и имеет границы правильной формы. СИА-граф дермального меланина показывает всего лишь небольшие проявления меланина, разбросанные по всей

дерме. Также присутствует небольшая эритема, видимая на СИА-графе гемоглобина, но при этом нет вытеснения кровеносных сосудов из области новообразования. На СИА-графе коллагена нет признаков фиброза коллагеновых дыр.

97

СИА-скопия продвинутой меланомы

Цветное изображение

Общий меланин

Дермальный меланин

Гемоглобин

Коллаген

Рис. 1.8.2.30. Дерматоскопическое изображение и СИА-графы диспластического невуса

Наличие меланина в коже при СИА-скопии является самым чувствительным знаком, свидетельствующим о проникновении поражения в папиллярную дерму. Для злокачественных поражений характерно (рис. 1.8.2.31–1.8.2.34) сочетание появления меланина в дерме с «коллагеновой дырой», что свидетельствует о разрушении папиллярной дермы опухолью. Гемоглобиновые СИА-сканы способны вы-

явить очаги воспаления и вазодилятации (эритемы), которые сопровождают поражения кожи. Наличие либо эритемы, либо «сдвига крови» может наблюдаться при доброкачественных процессах, однако их сочетание более характерно для ЗНО кожи. Коллагеновое картирование позволяет выявить также очаги фиброза, наблюдаемые при разных поражениях кожи.

Признаки СИА-скопических изменений при меланоме кожи

	Цветное	СИА-граф	СИА-граф	СИА-граф	СИА-граф
изображение		общего меланина	дермального	гемоглобина	коллагена
			меланина

Неравномерное распределение дермального меланина как результат проникновения меланоцитов в дерму и их беспорядочный рост на СИА-графе дермального меланина

СИА-граф гемоглобина отображает бледные области, где кровеносные сосуды были вытеснены из папиллярной дермы растущими клетками меланомы. Типично появление «эритематозного покраснения» вокруг области проникновения клеток меланомы в дерму

Появление светлых областей на СИА-графе коллагена как реакция иммунной системы на распространение меланоцитов, проявляющаяся в появлении фиброза

Рис. 1.8.2.31. Дерматоскопический имидж и СИА-графы при меланоме кожи

98

СИА-скопия меланомы кожи на ранних стадиях

СИА-граф дермального меланина

СИА-граф гемоглобина

11 нн

Дерматоскопическое изображение поверхности кожи

СИА-граф меланина

СИА-граф коллагена

Рис. 1.8.2.32. Дерматоскопический имидж и СИА-графы при ранней меланоме кожи

СИА-скопия продвинутой меланомы

Цветное изображение

Общий меланин

Дермальный меланин

Гемоглобин

Коллаген

Рис. 1.8.2.33. Дерматоскопический имидж и СИА-графы при ранней меланоме кожи

99

СИА-скопия продвинутой меланомы

Цветное изображение

Общий меланин

Дермальный меланин

Гемоглобин

Коллаген

Рис. 1.8.2.34. Дерматоскопический имидж и СИА-графы при продвинутой меланоме кожи

В последние годы наступило понимание того, что при использовании в условиях более разнородной популяции (общая врачебная практика, общий дерматологический прием, косметологический прием и т. п.) исходный, предложенный в 2002 г. алгоритм для СИА-ско- пии работал недостаточно эффективно в связи с большей распространенностью себорейного кератоза и гемангиом в общей популяции [107]. В связи с этим разработан двухэтапный алгоритм Primary Care Scoring Algorithm (PCSA),

позволяющий с высокой степенью чувствительности и специфичности на первом этапе отдифференцировать немеланоцитарные новообразования (себорейный кератоз, ге-

мангиомы) от меланоцитарных и на втором этапе выделить новообразования, подозрительные на меланому. У СИА-скопии есть большое будущее в качестве скринингового метода в дифференциальной диагностике опухолей и раннем выявлении ЗНО кожи (рис. 1.8.2.36).

Специфическими особенностями себорейного кератоза являются белые точки на коллагеновом СИА-скане (аналоги милиоподобных кист при дерматоскопии), а также мозговидный рисунок на СИА-скане с общим меланином. Гемангиомы относительно легко выделяются по наличию эритроцитарных «лакун» на СИА-скане распределения гемоглоби-

на (рис. 1.82.35) [112; 113].

Спектрофотометрический интрадермальный анализ немеланоцитарных новообразований кожи

Цветное	Общий меланин	Дермальный	Гемоглобин	Коллаген
изображение		меланин

Гемангиома

Базалиома

Рис. 1.8.2.35. Дерматоскопический имидж и СИА-графы гемангиомы и базалиомы кожи

100