4 курс / Дерматовенерология / Атлас дерматоонкологии ЕКБ

147. Zalaudek I., Giacomel J., Argenziano G.,	меланоцитарных новообразований кожи. Медицин-
Hofmann-Wellenhof R., Micantonio T., Di Stefani A.,	ская технология (Регистрационное удостоверение
et al. Dermoscopy of facial nonpigmented actinic	Росздравнадзора № ФС-2005/010 от 11 мая 2005 г.) //
keratosis // Br. J. Dermatol. 2006. Vol. 155(5). P. 951–6.	Экспертная и клиническая дерматокосметология.
148. Sterry W. Guideline Subcommittee of the	2005. № 2. С. 32–42.
European Dermatology Forum. Guidelines for the	150. Милтон Дж. Ш. Часто встречающиеся зло-
Management of Actinic Keratoses. Source [Electronic	качественные опухоли кожи // Фицпатрик Дж. Е.,
resource]. Mode of access: http://www.euroderm.org.	Элинг Дж. Л. Секреты дерматологии / пер. с англ.
(дата обращения: 05.05.2016)	М. ; СПб. : Изд-во БИНОМ ; Невский диалект, 1999.
149. ЧервоннаяЛ.В.,КолобяковА.А.Клинико-мор-	С. 341–348.
фологическая дифференциальная диагностика

121

Часть 2

Первичные лимфомы кожи

Проблема своевременной диагностики и эф-	Проведенные ранее исследования пока-
фективного лечения первичных лимфом кожи	зали, что изучение заболеваемости ПЛК на-
(ПЛК), как и других новообразований, является од-	селения Российской Федерации по стан-
ной из наиболее актуальных проблем медицины,	дартизованным учетным и отчетным данным
затрагивает многие аспекты жизни общества и	затруднено из-за неполноценности существу-
поэтому имеет статус государственной [1].	ющей системы статистического учета: так в
Первичные кожные лимфомы представляют	статистических отчетных формах (основанных
собой гетерогенную группу заболеваний, раз-	на использовании МКБ 10 пересмотра) повсе-
витие которых обусловлено неопластической	местно ПЛК подлежат учету в общем разделе
пролиферацией в коже клонов Т-лимфоцитов,	злокачественных новообразований (С00–С97),
NK-клеток или В-лимфоцитов, аффинных к кож-	в рубрике злокачественных новообразований
ной ткани. Классификация первичных кожных	лимфатической и кроветворной ткани (C81–
лимфом, представленная Всемирной орга-	С96) и теряются в группе злокачественных лим-
низацией здравоохранения и Европейской ор-	фом (С84), где первичные кожные лимфомы
ганизацией по исследованию и терапии рака	регистрируются вместе с другими перифе-
(WHO-EORTC), в настоящее время считается об-	рическими лимфомами. Таким образом, су-
щепризнанной [2; 3]. Установлено, что при ПЛК	ществующая система статистического учета
пролиферация патологического клона лимфо-	позволяет судить о заболеваемости ПЛК лишь
цитов на начальных этапах развития процесса	косвенным путем, основываясь на динамике
первично возникает исключительно в коже, что	изменений всей группы злокачественных ново-
определяет локализацию патологического про-	образований лимфоидной ткани.
цесса и наличие субъективной симптоматики,	Анализ данных литературы по проблеме ПЛК
напоминающие таковые при ряде дерматоло-	свидетельствует о возрастающем внимании
гических заболеваний, а значит, врачом «перво-	специалистов к лимфопролиферативным за-
го контакта» также являются специалисты-дер-	болеваниям кожи, заболеваемость которыми по
матовенерологи.	данным зарубежных исследователей неуклонно
Первичные Т-клеточные лимфомы кожи	возрастает в промышленно развитых странах. В
(Т-ПЛК) составляют подавляющее большинство	то же время проведенные собственные иссле-
из диагностируемых лимфом кожи, достигая,	дования позволили констатировать недостатки
по данным разных авторов, от 65 до 90 % от всех	и сложности в организации оказания специ-
зарегистрированных случаев, а среди данной	ализированной медицинской помощи больным
категории ПЛК наиболее часто встречается	ПЛК в территори РФ. Так, Н. В. Кунгуровым и со-
грибовидный микоз [1; 2; 4]. Т-ПЛК относятся к	авторами (2010) был установлен низкий уровень
наиболее тяжелым пролиферативным пора-	регистрации ПЛК в территориальных кожно-ве-
жениям кожи с прогрессирующим течением и	нерологических диспансерах (31,4 %) и полное
неблагоприятным прогнозом.	отсутствие диагностированных случаев в 68,6 %
Актуальность обращения к проблеме ПЛК	учреждений; недостаточное внимание к фор-
определяется отсутствием достоверных дан-	мированию группы диспансерного наблюдения
ных о заболеваемости в территориях РФ; объ-	больных с подозрением на развитие лимфом
ективной сложностью диагностики на ранних	кожи. Выявлены факторы, определяющие не-
стадиях развития заболевания; сложностью	удовлетворительный уровень диагностирования
проведения терапии, что подчас связано с от-	ПЛК, в том числе на ранних стадиях развития
сутствием междисциплинарного взаимодей-	заболевания, что связано с недостаточным кад-
ствия с онкологами и гематологами, а также	ровымиресурснымобеспечением,низкойдиаг-
с отсутствием современных организационных	ностической активностью и трудностями во вза-
решений по осуществлению специализиро-	имодействии со смежными специалистами.
ванной помощи больным ПЛК [5; 6].	Установлена низкая терапевтическая активность
По данным литературы, заболеваемость	специалистов, дерматовенерологов, недоста-
злокачественными лимфомами кожи в мире	точное использование стандартных и воспро-
варьирует от 0,3 до 1,18 случаев на 100 тыс. на-	изводимых в дерматовенерологических учреж-
селения и продолжает увеличиваться, а в США,	дениях методов патогенетической терапии ПЛК
по данным эпидемиологических исследова-	(ФХТ, системные ретиноиды, интерфероны,
ний, количество вновь диагностируемых ЗЛК за	экстракорпоральный фотоферез), что частично
последние 30 лет утроилось [5–7].	имеет объективные причины [1].

122

2.1. Общее определение и современная классификация ПЛК

Первичные кожные лимфомы представляют	Подкожная панникулитоподобная Т-клеточ-
собой гетерогенную группу заболеваний, раз-	ная лимфома
витие которых обусловлено неопластической	Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфо-
пролиферацией в коже клонов Т-лимфоцитов,	ма, назальный тип
NK-клеток или В-лимфоцитов, аффинных к	Первичная	кожная	периферическая
кожной ткани.	Т-клеточная лимфома, неуточненная
Классификация первичных кожных лим-	Первичная кожная агрессивная эпидермо-
фом, представленная Всемирной организа-	тропная CD8+ Т-клеточная лимфома
цией здравоохранения (ВОЗ) и Европейской	Кожная δ/γ+Т-клеточная лимфома
организацией по исследованию и терапии	Первичная	кожная CD4+ плеоморфная
рака (WHO-EORTC), в настоящее время счита-	Т-клеточная лимфома из клеток малых и сред-
ется общепризнанной [3].	них размеров.
WHO-EORTC-классификация	В-клеточные лимфомы кожи
	Первичная кожная В-клеточная лимфома
кожных лимфом	маргинальной зоны
Т- и NK-клеточные лимфомы кожи	Первичная кожная лимфома из клеток фол-
Грибовидный микоз	ликулярного центра
Подтипы грибовидного микоза:	Первичная кожная диффузная крупнокле-
–– фолликулотропный грибовидный микоз;	точная В-клеточная лимфома, тип нижних ко-
–– педжетоидный ретикулез;	нечностей
–– синдром гранулематозной вялой кожи.	Первичная кожная диффузная крупнокле-
Синдром Сезари	точная В-клеточная лимфома, другая
Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых	Интраваскулярная		крупноклеточная
Первичные кожные CD30+ лимфопролифе-	В-клеточная лимфома
ративные заболевания:	Гемодермии из клеток-предшественников
–– первичная анапластическая крупнокле-	CD4+/CD56+ гемодермия (бластная NK-
точная лимфома кожи;	клеточная лимфома)
–– лимфоматоидный папулез.

2.2. Клинические формы Т-клеточных первичных лимфом кожи

Грибовидный микоз (рис. 2.2.1; 2.2.2) – наи-	пациентов. Предрасполагающим фоном для
более часто встречаемая форма первич-	развития грибовидного микоза могут являться
ной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы	хронические дерматозы.
кожи, характеризующаяся пролиферацией	Выделяют 3 клинических стадии развития
малых и средних Т-лимфоцитов с наличием	грибовидного микоза (классическая форма
церебриформных ядер, сопровождающаяся	Алибера – Базена): пятнисто-эритематозную,
этапностью клинических проявлений в виде пя-	инфильтративно-бляшечную и опухолевую.
тен, бляшек и опухолей.	Эритематозная стадия заболевания харак-
Чаще всего встречается у лиц мужского	теризуется выраженным полиморфизмом кли-
пола в возрасте 40–60 лет. В настоящее время	нических проявлений и может протекать под
общепринятой является клональная теория, со-	маской хронических воспалительных дерма-
гласно которой развитие грибовидного микоза	тозов, проявляясь на коже различными эрите-
инициируется воздействием различных фак-	мами, уртикароподобными, псориазо- и экзе-
торов (ретровирусы, ионизирующее и ультра-	матозноподобными элементами, различной
фиолетовое излучение, профессиональные	формы и очертаний, буровато-красного цвета,
вредные производственные факторы в хими-	с наличием или отсутствием шелушения. Зуд
ческой, нефтеперерабатывающей, машино-	при этом выражен умеренно или отсутствует.
строительной промышленности и в сельском	Высыпания могут спонтанно исчезать или суще-
хозяйстве) у генетически предрасположенных	ствовать годами, плохо поддаваясь лечению.

123

	Рис. 2.2.1. Грибовидный микоз, IB стадия		Рис. 2.2.2. Грибовидный микоз,
			пятнисто-эритематозная стадия.
			В верхних отделах дермы очаговый инфильтрат
			с эпидермотропизмом. Лимфоидные клетки
			проникают в базальный слой эпидермиса.
			Окраска гематоксилином-эозином, х200

Винфильтративно-бляшечную стадию мелкопластинчатым шелушением. Разреша-

(рис. 2.2.3; 2.2.4) на месте эритематозных пятен появляются инфильтрированные бляшки различной величины, розово-красной или синюшной окраски, нередко склонные к группировке. Их поверхность может быть как гладкой, так и с

ются бляшки медленно и неравномерно, на их месте формируется атрофия кожи и бурая пигментация. Часто имеет место ладонно-по- дошвенный гиперкератоз, диффузное поредение волос, белый дермографизм.

	Рис. 2.2.3. Грибовидный микоз,		Рис. 2.2.4. Грибовидный микоз, инфильтративно-
	инфильтративно-бляшечная стадия		бляшечная стадия. В дерме полосовидный
			инфильтрат с выраженным эпидермотропизмом.
			Лимфоидные клетки проникают в эпидермис
			и образуют микроабсцессы Потрие.
			Окраска гематоксилином-эозином, х200

124

Иммуногистохимическое	исследование		эластических, с гладкой и блестящей поверхно-
(рис. 2.2.5; 2.2.6) кожи больных грибовидным			стью, ярко-красных в начале, затем синюшных
микозом демонстрирует	преобладание в		опухолей. Достигнув определенной величины,
эпидермисе и в дермальном инфильтрате			на их поверхности образуются эрозии и изъяз-
Т-лимфоцитов хелперно-индукторной субпо-			вления. В патологический процесс вовлекаются
пуляции (CD4+) над лимфоцитами супрес-			региональные лимфатические узлы, реагирует
сорно-цитотоксического фенотипа (CD8+).			периферическая кровь (лейкоцитоз, моноцитоз,
Опухолеваястадия(рис.2.2.7;2.2.8;2.2.9)харак-			эозинофилия, ускорение СОЭ), страдает общее
теризуется появлением в области существующих			состояние больного, нарастают симптомы инток-
бляшек и на неизмененной ранее коже плотно-			сикации, беспокоит мучительный кожный зуд.

Рис. 2.2.5. Иммуногистохимическое исследование		Рис. 2.2.6. Иммуногистохимическое исследование
биоптата. Экспрессия CD4		биоптата. Экспрессия CD8 МКА на опухолевых
МКА на опухолевых клетках инфильтрата дермы		клетках инфильтрата дермы
и микроабсцессе Патрие, х400		и микроабсцессе Патрие, х400

а

б

Рис. 2.2.7. Грибовидный микоз, опухолевая стадия (а, б)

125

	Рис. 2.2.8. Грибовидный микоз, опухолевая стадия.		Рис. 2.2.9. Грибовидный микоз, опухолевая стадия.
	В дерме диффузный, плотный, эпидермотропный		Экзоцитоз клеток инфильтрата в эпидермис,
	инфильтрат из атипичных лимфоцитов.		множественные микроабсцессы Потрие.
	Окраска гематоксилином-эозином, х200		Окраска гематоксилином-эозином, х400

Эритродермическая форма грибовидного микоза

Эритродермия при грибовидном микозе может возникать эпизодически на ранних этапах развития заболевания, а затем процесс приобретает стадийное течение. Нередко наблюдается формирование стойкой генерализованной эритродермии, манифестирующей в качестве эритродермической

формы грибовидного микоза (рис. 2.2.10; 2.2.11). Процесс характеризуется застойной гиперемией с цианотичным оттенком, отечностью и инфильтрацией кожи, мелко- и крупнопластинчатым шелушением, гиперкератозами ладоней и подошв, реактивным увеличением периферических лимфоузлов.

	Рис. 2.2.10. Эритродермическая форма		Рис. 2.2.11. Эритродермическая форма
	грибовидного микоза		грибовидного микоза. Выраженный акантоз.
			В дерме рыхлый диффузно-очаговый, эпидермо-
			тропный инфильтрат из атипичных лимфоцитов.
			Окраска гематоксилином-эозином, х200

126

Дифференциальная диагностика			грибо-	Редкие формы грибовидного микоза
видного микоза:				Педжетоидный ретикулез (тип Woringer –
• При эритематозной стадии – токсикодер-				Kolopp) – благоприятно протекающая форма
мия, атопический дерматит, себорейный дер-				грибовидного микоза, характеризуется раз-
матит, хроническая экзема, розовый лишай,				витием четко отграниченных пятен, слегка ин-
парапсориаз.				фильтрированных псориазиформных бляшек
• При	инфильтративно-бляшечной		ста-	округлой, овальной или неправильной фор-
дии – бляшечный парапсориаз, вульгарный				мы, цвет которых варьирует от красного до
псориаз, атопический дерматит (диффузная				красно-коричневого или красно-фиолетового
форма), хроническая экзема, болезнь Лай-				(рис. 2.2.12). Бляшки локализуются на коже дис-
ма, болезнь Педжета, болезнь Бовена, добро-				тальных отделов конечностей. Поверхность их
качественная лимфоплазия Шпиглера – Фенд-				гладкая, блестящая, с незначительным шелуше-
та, саркоидоз.				нием на отдельных участках. Поражения отли-
• При	опухолевой стадии – саркоидоз,			чаются медленным периферическим ростом
В-клеточная лимфома кожи, туберкулез кожи,				с одновременным разрешением в центре и
лейкемиды, проказа, эозинофильная грануле-				формированием атрофии и гиперпигмен-
ма лица, ретикулогистиоцитоз кожи.				тации. Возможные иммунофенотипы: CD3+,
• При эритродермической форме гри-				CD4+, CD8– или CD3+, CD4–, CD8+. Дифферен-
бовидного микоза – токсикодермия, псориа-				циальный диагноз локализованной формы пед-
тическая эритродермия, эритродермия при				жетоидного ретикулеза проводится с болезнью
красном отрубевидном волосяном лишае Де-				Боуэна, псориазом, экстрамаммарной болез-
вержи, эритродермия при атопическом дер-				нью Педжета. Течение заболевания длительное,
матите, паранеопластическая эритродермия,				с медленным развитием очагов поражения,
синдром Сезари, листовидная пузырчатка.				иногда с их спонтанным регрессом.

Рис. 2.2.12. Педжетоидный ретикулез

Фолликулотропный – редкий вариант гри-	Клиническими проявлениями являются зу-
бовидного микоза, встречается, как правило,	дящие розово-желтые папулезные высыпания,
у лиц старше 40 лет, преимущественно муж-	фолликулярные кисты, комедоноподобные
ского пола, определяется тропностью проли-	очаги, бляшки и опухолевые образования на
ферата к волосяным фолликулам. Клеточный	коже бровей, головы и шеи. Характерным при-
инфильтрат, состоящий из Т-лимфоцитов, эо-	знаком считают сочетание изъязвленных бля-
зинофилов, иногда плазмоцитов, формиру-	шек и алопеции в области бровей. В большин-
ется, в первую очередь, в области придатков	стве случаев поражается кожа головы, однако
кожи. Большое количество клеток Лангерганса	процесс может носить распространенный ха-
обнаруживается в эпителии фолликулов.	рактер.

127

При иммуногистохимическом исследовании большая часть опухолевых клеток экспрессируют антиген CD4.

Дифференциальный диагноз фолликулотропного варианта грибовидного микоза включает большое число нозологических единиц, в том числе хронические доброкачественные дерматозы: атопический дерматит (пруригинозная форма), хроническая экзема, себорейный дерматит, псориаз, папуло-некроти-

ческий васкулит, мелкоузелковый саркоидоз кожи. Среди ЗНО кожи дифференциальную диагностику проводят с экстрамаммарной формой болезни Педжета, болезнью Бовена, синдромом множественной невоидной базально-клеточной эпителиомы Горлина – Гольца; среди псевдолимфом – с доброкачественным лимфоаденозом кожи, лимфоидной инфильтрацией кожи после укусов, татуировок и инъекций.

	Рис. 2.2.13. Первичная лимфома кожи,		Рис. 2.2.14. Перифолликулярная локализация
	грибовидный микоз, фолликулотропный вариант,		инфильтрата, состоящего преимущественно
	IIА стадия (Т2N0M0B0). Множественные		из лимфоцитов среднего размера и гранулоцитов
	образования округлой и овальной формы		(окраска гематоксилином и эозином, х100)
	на коже шеи, с четкими границами

Пойкилодермический вариант грибовид-

ного микоза (рис. 2.2.15) характеризуется наличием участков атрофической сосудистой пойкилодермии, представленных гипер- и гипопигментацией, сухостью и атрофией кожи. Пойкилодермия часто развивается на месте

предшествующих пятен в местах длительного трения кожи одеждой и может иметь ограниченный или распространенный характер. Дифференциальный диагноз проводится с гиперпигментированным типом грибовидного микоза.

Рис. 2.2.15. Пойкилодермический вариант грибовидного микоза

128

Синдром гранулематозной «вялой» кожи

(GSS) – один из самых редко встречающихся вариантов грибовидного микоза, характеризуется поражением крупных складок кожи с образованием складчатых, инфильтрированных и лишенных эластичности висячих образований. Морфологически обнаруживается значительная лимфоцитарная инфильтрация дермы с формированием гранулем, наличие гигантских многоядерных клеток (чаще CD68+), лизис эластических волокон по всей толщине дермы, выраженные изменения структуры эпидермиса. Чаще всего лимфоциты имеют иммунофенотип: CD3+/–, CD4+, CD8–. Клиническое течение

заболевания в большинстве случаев медленное.

Первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома кожи из клеток малого и среднего размера (SMPTCL) является подтипом

первичной кожной периферической Т-клеточной лимфомы с индолентным течением согласно классификации ВОЗ/EORTC (рис. 2.2.16–2. 2. 19).

Заболевание редкое, частота встречаемости составляет 5–10 % в структуре Т-клеточных кожных

лимфом. Чаще возникает у взрослых, характеризуется высыпаниями в виде одиночной бляшки или опухоли, как правило, на лице, шее (75 %) или верхней половине туловища. Реже высыпания могут быть представлены одной или несколькими папулами, узлами или опухолями; не характерны

бляшки, типичные для грибовидного микоза. Гистопатология: диффузный или узловой ин-

фильтраты в дерме с тенденцией к проникновению в подкожную клетчатку. Эпидермотропизм не свойственен. Характерно преобладание малых и средних плеоморфных Т-клеток. Крупные плеоморфные клетки могут присутствовать, но составляют не более 30 %. Возможна значительная примесь малых реактивных лимфоцитов и гистиоцитов. По определению эти лимфомы имеют CD3+, CD4+, CD8-, CD30– фенотип, иногда с потерей пан-Т-клеточных маркеров. Цитотоксичные белки, как правило, не экспрессируются.

Прогноз довольно благоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 60–80 %. Случаи солитарных или локализованных поражений кожи имеют наиболее благоприятный прогноз.

Рис. 2.2.16. Первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома кожи из клеток малого

и среднего размера

Рис. 2.2.17. Диффузный неэпидермотропный лимфоидный инфильтрат в дерме.

Окраска гематоксилином-эозином, х100

	Рис. 2.2.18. Инфильтрат в дерме из лимфоидных	Рис. 2.2.19. Иммуногистохимическое исследование
	плеоморфных клеток малых и средних размеров.		биоптата. Экспрессия маркера CD4 МКА
	Окраска гематоксилином-эозином, х200		клетками опухоли, х200

129

Синдром Сезари

Данная форма Т-клеточной лимфомы кожи	тенком, чаще блестящий или с небольшим
отличается быстрым развитием тотальной эри-	шелушением, выраженная инфильтрация.
тродермии и ранним вовлечением в процесс	Практически всегда сопровождается ладон-
периферической крови с возникновением яв-	но-подошвенным гиперкератозом, генера-
лений лейкемизации, специфическим пора-	лизованной лимфаденопатией и диффуз-
жением лимфоузлов (рис. 2.2.20).	ной алопецией. Характерен выраженный
Клинически синдром Сезари отличается	лейкоцитоз в периферической крови (более
более выраженными общими симптомами:	15000–20000 клеток в 1 мл), наличие атипич-
слабость, субфебрилитет, ознобы; беспоко-	ных лимфоцитов (клеток Сезари) в коже,
ит мучительный кожный зуд. Кожный покров	лимфатических узлах и периферической
застойно-красного цвета с цианотичным от-	крови.

а		б

Рис. 2.2.20. Синдром Сезари (а, б)

Дифференциальная диагностика: эри-

тродермическая форма ГМ, актинический ретикулоид, токсикодермия, синдром лекар- ственно-индуцированной псевдолимфомы, эксфолиативная эритродермия, эритродермия при красном отрубевидном волосяном

лишае Девержи, паранеопластическая эритродермия.

Для установления степени развития заболевания и определения подходов к терапии проводится стадирование ГМ и СС (рекоменда-

ции ISLE-EORTC):

Кожа

Т1 – ограниченные пятна, папулы и/или бляшки, покрывающие <10 % кожного покрова

Т1а – только пятна

Т1b – бляшки ± пятна

Т2 – пятна, папулы и/или бляшки, покрывающие >10 % кожного покрова

Т2а – только пятна

Т2b – бляшки ± пятна

130