4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_03

Оптическая диагностика кожи Optical skin diagnosis

сигнала слабой интенсивности, соответствующими	зы протоков потовых желез), разделенными узкими
поперечным срезам протоков потовых желез (мень-	полосовидными зонами сигнала низкой интенсив-
ший диаметр) и поперечным срезам сально-волося-	ности, соответствующими бороздкам эпидермиса
ных комплексов (больший размер); на отдельных	(рис. 6, а, б).
участках изображения могут визуализироваться ли-	Изображения горизонтального среза тонкой ко-
нейные зоны сигнала большей интенсивности, пере-	жи данного уровня характеризуются равномерным
секающиеся в различных направлениях, соответству-	сигналом высокой интенсивности с визуализацией
ющие бороздкам эпидермиса (см. рис. 5, в, г).	на его фоне округлых и овальных зон сигнала сред-
На уровне клеточных слоев эпидермиса ОКТ-	ней и слабой интенсивности, соответствующих по-
изображения горизонтального среза толстой кожи	перечным срезам протоков потовых желез (с мень-
характеризуются линейными зонами сигнала сред-	шими размерами, с сигналом слабой интенсивности)
ней или высокой интенсивности с точечными зона-	и поперечным срезам сально-волосяных фолликулов
ми сигнала низкой интенсивности (поперечные сре-	(с большими размерами, с сигналом средней интен-

а/a

б/b

в/c

г/d

Рис. 5. ОКТ-изображение толстой кожи ладони (а, б) и тонкой кожи лба (в, г) на уровне средней и нижней частей рогового слоя эпидермиса: вертикальные «срезы» (а, в); горизонтальные «срезы» (б, г).

Fig. 5. OCT image of thick skin of the palm (a, b) and thin skin of the forehead (c, d) at the level of the middle and lower areas of the stratum corneum of the epidermis: a, c — vertical images, b, d — horizontal images.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

371

Оптическая диагностика кожи Optical skin diagnosis

сивности); часть округлых зон сигнала средней ин-	В тонкой коже ОКТ-изображения горизонталь-
тенсивности большего размера соответствует попе-	ного среза данного уровня характеризуются сигна-
речным срезам верхушек сосочков дермы, внедряю-	лом средней интенсивности с визуализацией на этом
щихся в эпидермис (см. рис. 6, в, г).	фоне более многочисленных округлых зон сигнала
На уровне зоны взаимного проникновения эпидер-	средней и слабой интенсивности, соответствующих
мальных выростов и сосочков дермы ОКТ-изображение	поперечным срезам протоков потовых желез (с мень-
горизонтального среза толстой кожи характеризует-	шими размерами, с сигналом слабой интенсивно-
ся чередованием одинаковых по ширине линейных	сти), поперечным срезам сально-волосяных фолли-
зон сигнала средней интенсивности с точечными зо-	кулов (с большими размерами, с сигналом средней
нами сигнала слабой интенсивности, соответствую-	интенсивности) и поперечным срезам сосочков дер-
щих эпидермальным выростам с протоками потовых	мы, внедряющихся между отростками эпидермиса
желез, и линейных зон сигнала слабой интенсивно-	(на ОКТ-изображениях очень тонкой кожи без вы-
сти, соответствующих поперечным срезам сосочков	раженных эпидермальных выростов могут не визуа-
дермы (рис. 7, а, б).	лизироваться) (см. рис. 7, в, г).

а/a

б/b

в/c

г/d

Рис. 6. ОКТ-изображение толстой кожи ладони (а, б) и тонкой кожи лба (в, г) на уровне надсосочковой части клеточных слоев эпидермиса: вертикальные «срезы» (а, в); горизонтальные «срезы» (б, г).

Fig. 6. OCT image of the thick skin of the palm (a, b) and thin skin of the forehead (c, d) at the level of the area above the papillae of the cell layers of the epidermis: a, c — vertical images, b, d — horizontal images.

372	Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3

Оптическая диагностика кожи Optical skin diagnosis

На уровне верхней части сетчатого слоя дермы	рованное 3D-изображение исследуемого фрагмента
изображение горизонтального среза и в толстой, и в	кожи с любого ракурса (снизу, сверху, сбоку, под лю-
тонкой коже характеризуется достаточно однород-	бым углом) (рис. 9), что позволит точно выбрать ин-
ной зоной сигнала слабой интенсивности с беспоря-	тересующий участок для его детального изучения пу-
дочными включениями неправильной формы без	тем получения прицельных горизонтальных и верти-
четких границ сигнала средней интенсивности, со-	кальных срезов.
ответствующими волокнистым структурам и другим
компонентам дермы, которые на этой глубине уже	Заключение
плохо дифференцируются (рис. 8).
При исследовании информационных возможно-	Полученные результаты свидетельствуют, что
стей реконструированного 3D-ОКТ-изображения	изображения горизонтальных срезов рогового
было установлено, что путем произвольного враще-	слоя, надсосочковой части клеточных слоев эпи-
ния 3D-модели возможно рассмотреть реконструи-	дермиса, зоны дермо-эпидермального соедине-

а/a

б/b

в/c

г/d

Рис. 7. ОКТ-изображение толстой кожи ладони (а, б) и тонкой кожи лба (в, г) на уровне зоны взаимного проникновения эпидермальных выростов и сосочков дермы: вертикальные «срезы» (а, в); горизонтальные «срезы» (б, г).

Fig. 7. OCT-image of the thick skin of the palm (a, b) and thin skin of the forehead (c, d) at the level of the area intussusception of the papillae of the dermis into the epidermis: a, c — vertical images, b, d — horizontal images.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

373

Оптическая диагностика кожи Optical skin diagnosis

ния и верхней части сетчатого слоя дермы здо-	дальнейших исследований возможностей 3D-ОКТ
ровой толстой и тонкой кожи, полученные при	при различных дерматозах.
3D-ОКТ-исследованиях, характеризуются опреде-	Использование реконструированного 3D-ОКТ-
ленными признаками, отражающими морфологи-	изображения значительно увеличивает информатив-
ческие свойства кожи и содержат информацию о ее	ность ОКТ-исследований за счет возможности по-
придатках благодаря дифференцированной визуа-	лучения представлений об архитектонике ткани в
лизации поперечных срезов разного уровня желез	пределах исследуемого фрагмента в целом и возмож-
и волосяных фолликулов. Изучение изображений	ности выбора наиболее интересующих участков ис-
горизонтальных срезов кожи на разных уровнях,	следуемого фрагмента для детального изучения в раз-
несомненно, увеличивает информативность ОКТ-	ных плоскостях и с нескольких ракурсов.
исследований, а анализ изменений признаков, ха-	Немаловажно, что увеличение объема и повыше-
рактеризующих каждый из слоев кожи, при раз-	ние точности информации о морфологическом состо-
витии патологических процессов будет иметь диа-	янии кожи при использовании 3D-ОКТ сопровожда-
гностическое значение, что диктует необходимость	ются уменьшением временных и физических затрат.

а/a

б/b

в/c

г/d

Рис. 8. ОКТ-изображение толстой кожи ладони (а, б) и тонкой кожи лба (в, г) на уровне верхней части сетчатого отдела дермы: вертикальные «срезы» (а, в); горизонтальные «срезы» (б, г).

Fig. 8. OCT-image of thick skin of the palm (a, b) and thin skin of the forehead (c, d) at the level of the upper area of the reticular dermis: a, c — vertical images, b, d — horizontal images.

374	Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

а/a

б/b

Рис. 9. Реконструированное 3D-изображение (3D-модель) фрагмента кожи бедра размером 5×5 мм на глубину до 2 мм с разными ракурсами обзора патологического очага (пустулы): до произвольного вращения модели (а); при исследовании фрагмента с другого ракурса при произвольном вращении модели (б).

Fig. 9. Reconstructed three-dimensional image (3D model) of a fragment of the skin of the thigh 5×5 mm in size to a depth of 2 mm with different viewing angles of the pathological focus (pustules): a — until an rotation of the model; b — in the study of a fragment from a different angle with an rotation of the model.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Llamas-Velasco M, Paredes BE. Basic concepts in skin biopsy. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(1):12-20. https://doi.org/10.1016/j.adengl.2011.05.005

2.Abignano G, Aydin SZ, Castillo-Gallego C, Liakouli V, Woods D, Meekings A, Wakefield RJ, McGonagle DG, Emery P, Del Galdo F. Virtual skin biopsy by optical coherence tomography: the first quantitative imaging biomarker for scleroderma. Ann Rheum Dis. 2013;72(11):1845-1851. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2012-202682

3.Геликонов В.М., Геликонов Г.В., Долин Л.С., Каменский В.А., Сергеев А.М., Шахова Н.М., Загайнова Е.В. Оптическая когерентная томография: Физические принципы и приложения. Лазерная физика. 2003;13(5):692-702.

Gelikonov VM, Gelikonov GV, Dolin LS, Kamensky VA, Sergeev AM, Shakhova NM, Zagainova EV. Optical Coherence Tomography: Physical Principles and Applications. Laser Physics. 2003;13(5):692-702. (In Russ.).

4.Петрова Г.А., Дерпалюк Е.Н., Гладкова Н.Д., Петрова К.С. Прижизненное исследование морфологии кожи методом оптической когерентной томографии в норме и при патологических состояниях. Новая медицинская технология. 2008.

Petrova GA, Derpalyuk EN, Gladkova ND, Petrova KS. Prizhiznennoe issledovanie morfologii kozhi metodom opticheskoi kogerentnoi tomografii v norme pri patologicheskikh sostoyaniyakh. Novaya meditsinskaya tekhnologiya. 2008. (In Russ.).

5.Babalola O, Mamalis A, Lev-Tov H, Jagdeo J. Optical coherence tomography (OCT) of collagen in normal skin and skin fibrosis. Arch Dermatol Res. 2013;306(1):1-9.

https://doi.org/10.1007/s00403-013-1417-7

Поступила в редакцию 14.12.18

Received 14.12.18

Принята к печати 06.05.19

Accepted 06.05.19

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

375

Точка зрения	Point of view
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2019, т. 18, № 3, с. 376-380	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 3, pp. 376-380
https://doi.org/10.17116/klinderma201918031376	https://doi.org/10.17116/klinderma201918031376

Болевые точки сифилидологии

© В.В. ЧЕБОТАРЕВ1, А.В. ОДИНЕЦ1, Н.В. ЧЕБОТАРЕВА2

1ФГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия;

2ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

В статье продолжается дискуссия о проблемах сифилидологии, начатая публикацией О.В. Доля, М.Н. Марковой «О некоторых про-

блемах практической сифилидологии» на страницах журнала «Клиническая дерматология и венерология». Изложено наше мнение о

необоснованности лечения больных сифилисом цефтриаксоном, который должен применяться только при наличии непереносимости препаратов пенициллинового ряда. Помимо этого, больные асимптомным нейросифилисом получали цефтриаксон внутривенно,

что, по нашему мнению, не соответствует данной форме сифилиса. Считаем, что внутривенно препарат вводится лишь больным с си-

филитическим менингоэнцефалитом, генерализованным менингитом.

Предложение о необходимости обследования больных ранними формами инфекции с целью выявления сифилиса сердечно-сосуди-

стой системы инструментальными методами рационально. Необходимо обсуждать вопрос о методике подготовительного лечения больных висцеральными формами сифилиса и нейросифилиса.

Следует исключить назначение бициллина-1 в качестве поддерживающей терапии после окончания первого курса внутривенного вве-

дения пенициллина в связи с тем, что концентрация последнего в 4,9 раза ниже, чем у вводимого ранее препарата. Это обусловит

возникновение цист и L-форм бледной трепонемы.

Ключевые слова: нейросифилис, цефтриаксон, асимптомный менингит, сифилис сердечно-сосудистой системы.

Чеботарев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-7026-9166 Одинец А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3257-4343 Чеботарева Н.В. — https://orcid.org/0000-0003-2128-8560

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Чеботарев В.В., Одинец А.В., Чеботарева Н.В. Болевые точки сифилидологии. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(3):376380. https://doi.org/10.17116/klinderma201918031376

Syphilidology pain points

© V.V. CHEBOTAREV1, A.V. ODINETS1, N.V. CHEBOTAREVA2

1Stavropol state medical University, Stavropol, Russia;

2Рeoples friendship University of Russia, Moscow, Russia

ABSTRACT

The article continues the discussion about the problems of syphilidology initiated by the publication of O.V. Dol, M.N. Markova «On some problems of practical syphilidology» in the Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. The article states that in our opinion the treatment of patients with syphilis with Ceftriaxone is unreasonable and should be used only in the presence of intolerance to penicillin drugs. In addition, patients with asymptomatic neurosyphilis received intravenous Ceftriaxone, which we believe does not correspond to this form of syphilis. We consider intravenous drug should be administered only to patients with syphilitic meningoencephalitis, generalized meningitis.

The proposal on the need for examination of patients with early forms of infection in order to detect syphilis of the cardiovascular system by instrumental methods is rational. It is necessary to discuss the method of preparatory treatment of patients with visceral forms of syphilis and neurosyphilis.

It is necessary to exclude the appointment of bicillin-1 as a maintenance concentration after the first course of intravenous penicillin due to the fact that the concentration of the latter is 4.9 times lower than that of the previously administered drug. The above will lead to the appearance of cysts and L-forms of T. pallidum.

Keywords: neurosyphilis, Ceftriaxone, asymptomatic meningitis, syphilis of the cardiovascular system.

Chebotarev V.V. — https://orcid.org/0000-0002-7026-9166

Odinets A.V. — https://orcid.org/0000-0003-3257-4343

Chebotareva N.V. — https://orcid.org/0000-0003-2128-8560

TO CITE THIS ARTICLE:

Chebotarev VV, Odinets AV, Chebotareva NV. Syphilidology pain points. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2019;18(3):376-380. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma201918031376

Автор, ответственный за переписку: Чеботарев В.В. —	Corresponding author: Chebotarev V.V. — e-mail: [e-mail]
e-mail: [e-mail]

376	Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3

Точка зрения Point of view

В журнале «Клиническая дерматология и ве-	непереносимость препаратов пенициллинового ря-
нерология» была опубликована статья О.В. Доля,	да в анамнезе не было. Не существует схемы лечения
М.Н. Марковой «О некоторых проблемах практиче-	данной формы сифилиса 1,0 г цефтриаксона внутри-
ской сифилидологии» [1]. Авторы осветили некото-	мышечно в течение 14 дней. Следовательно, нару-
рые проблемы, нуждающиеся в коллективном обсуж-	шена схема лечения больных скрытым ранним си-
дении, и предложили коллегам выступить со свои-	филисом. Согласно Федеральным клиническим ре-
ми предложениями. Занимаясь проблемой сифилиса	комендациям (ФКР) 2016 г. и ранее существующим,
много десятков лет, мы накопили большой опыт как	для лечения больных с давностью заболевания более
организационный, так и клинический.	6 мес целесообразно использовать бензилпеницил-
В период эпидемии сифилиса (1991—1998 гг.) ос-	лина БНС или НСБП [9, 10]. Таким образом, было
новной задачей было снижение уровня заболеваемо-	проведено неполноценное специфическое лечение.
сти. Появились импортные дюрантные препараты	Неудивительно, что у пациентки возникла сероре-
(бензатин-бензилпенициллин, экстенциллин, ре-	зистентность, и спустя 10 лет после спинномозговой
тарпен), средней дюрантности (прокаин-пеницил-	пункции установлен диагноз: асимптомный нейро-
лин [ПП]), которые позволили лечить больных си-	сифилис (А52.2). Больную с данным диагнозом сле-
филисом амбулаторно. Первые результаты лечения	довало пролечить не цефтриаксоном, а НСБП, но
бензатин-бензилпенициллином были оптимистич-	был назначен цефтриаксон внутривенно в суточной
ными, поскольку в структуре преобладал первичный	дозе 2,0 г №14 (два курса с интервалом 14 дней). Что
и вторичный сифилис со сроком давности до 6 мес.	касается внутривенного введения этого препарата,
Пятилетний опыт эффективности лечения больных	то это возможно (при непереносимости пеницилли-
сифилисом, изучения фармакокинетики указанных	на) при тяжелых формах (сифилитический менин-
импортных препаратов, а также отечественных —	гоэнцефалит, острый генерализованный менингит),
натриевой соли бензилпенициллина кристалличе-	по нашему мнению. Как сообщают авторы, отмеча-
ской (НСБП), бензилпенициллина новокаиновой	лась отрицательная динамика ликворологических
соли (БНС) — показал необходимость срочного от-	показателей после лечения. Этот клинический слу-
каза от лечения дюрантными препаратами больных	чай — пример нерациональной специфической тера-
сифилисом беременных, пациентов с вторичным си-	пии раннего скрытого сифилиса, повлекшей возник-
филисом с давностью более 6 мес, скрытым ранним	новение серорезистентности и формирование асим-
сифилисом [2]. Появились случаи не только скрыто-	птомного НС через 10 лет [9, 10].
го раннего врожденного сифилиса, но и манифест-	Во втором случае с аналогичным диагнозом (А52.2)
ного, серорезистентность, серорецидивы и клиниче-	также проведено два курса лечения цефтриаксоном
ские рецидивы [3, 4].	внутривенно №14, и вновь через 2 года наблюдалась
Лечение больных ранним скрытым сифилисом	отрицательная динамика ликворологического обсле-
бензатин-бензилпенициллином приводило к серо-	дования.
резистентности в 21,5—45,2% случаев. Ее послед-	Третий случай типичный: лечение ретарпеном по
ствия — прежде всего нейросифилис (НС) у 11,4—	поводу раннего скрытого сифилиса (А51.5), серорези-
44,7% [5, 6]. К сожалению, изменение схем лечения	стентность, дополнительное лечение не пеницилли-
происходило медленно, и сегодня мы столкнулись	ном, а цефтриаксоном. Через 3 года — асимптомный
с последствиями неполноценного лечения сифили-	НС (А52.2), пенициллинотерапия внутривенно, в
са, проявляющегося НС и кардиоваскулярными его	дальнейшем было назначено дополнительное лечение
формами [6—8].	цефтриаксоном. И в этом случае наблюдалась отри-
Авторы статьи справедливо затронули возмож-	цательная динамика ликворологических показателей.
ную проблему гипердиагностики НС, и с целью ее	Авторы статьи пишут, что «…единственным ре-
недопущения предлагают исследовать цереброспи-	шением этой проблемы … является повышение доз
нальную жидкость (ЦСЖ) по единому алгоритму,	препарата цефтриаксона в случае его использования
позволяющему считать диагноз НС установленным.	при проведении дополнительного лечения (т.е. до
С подобным алгоритмом нельзя не согласиться.	4 г/сут) и длительности последнего не менее 20 сут
Авторы считают, что «…особое внимание следу-	при внутривенном введении».
ет уделять проблеме неэффективности лечения раз-	С подобной рекомендацией не можем согласиться
личных форм сифилитической инфекции», и ил-	в связи с тем, что цефтриаксоном проводилось непол-
люстрируют это тремя клиническими примерами.	ноценное лечение, не соответствующее ФКР [9, 10].
Понятно, что не авторы назначали лечение этой ка-	Дополнительное лечение — единственный случай,
тегории лиц. Они провели анализ специфической те-	когда лечение цефтриаксоном предусмотрено кли-
рапии. Мы обратили внимание, что в приведенном	ническими рекомендациями (без указаний на непе-
первом случае пациентка с диагнозом «ранний скры-	реносимость пенициллинов), но его вводят не вну-
тый сифилис» (A51.5) получила лечение цефтриаксо-	тривенно, а внутримышечно по 1,0 г 2 раза в сутки
ном по 1,0 г внутримышечно №14, хотя указаний на	ежедневно №20.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

377

Точка зрения Point of view

По нашему мнению, цефтриаксон должен найти	никает ряд вопросов, и необходима конкретизация.
свою нишу в лечении больных НС, но не при асимп-	Если это сифилис ССС, то осторожность лечения
томном менингите, а при выраженном изменении	важна, но нет доказательной базы по применению с
ЦСЖ и/или клинической картины НС.	этой целью именно указанных препаратов. В середи-
Что происходит в последние годы, когда на оте-	не ХХ века, когда схемы были предложены, фраза
чественном лекарственном рынке отсутствует ПП?	«доказательная медицина» была неизвестна, поэто-
Из препаратов для амбулаторного лечения остались	му клинические решения основывались на врачеб-
отечественные бициллин-1 и бициллин-5. Есте-	ном опыте ведения тысяч больных, пролеченных в
ственно, что дерматовенерологи, не надеясь на их	СССР. Почему именно этими препаратами? Зная,
эффективность, повсеместно назначают цефтриак-	что T. pallidum мгновенно реагирует на пенициллин,
сон, при любых формах сифилиса, в том числе в до-	специалисты боялись расслоения аорты, приводяще-
полнительном лечении. Полностью не соблюдаются	го к смерти, и других последствий. Поэтому назна-
клинические рекомендации. Об этом знают все, но	чали тетрациклины, эритромицин, которые облада-
никакие меры не принимаются. Кто проводил экс-	ли более слабым действием на возбудителя в связи с
периментальные, электронно-микроскопические и	их фармакокинетикой. Избегали реакции обостре-
иные исследования воздействия различных доз цеф-	ния, сопровождающейся высокой температурой те-
триаксона, влияющих на Тreponema pallidum? Что с	ла, интоксикационным синдромом, способствую-
ней происходит при лечении цефтриаксоном, пере-	щим утяжелению течения болезни.
ходит ли она в цист-форму, L-форму. Имеются лишь	Возникает вопрос, почему подобная «подготов-
результаты клинических исследований и изучена	ка» не назначается больным НС (как ранним, так и
фармакокинетика. Едва ли мы имеем право без соот-	поздним)? Предлагается иная схема: введение пред-
ветствующих исследований назначать при всех фор-	низолона в первые 3 дня (90, 60, 30 мг однократно
мах сифилиса цефтриаксон. Какие последствия нас	утром). Представьте больного с сифилитическим ме-
ожидают? Из одних ФКР в другие переходит фраза о	нингоэнцефалитом или острым генерализованным
том, что «…схемы лечения сифилиса цефтриаксоном	менингитом, которому, согласно ФКР, рекоменду-
разрабатывались на основании изучения фармако-	ют назначать внутривенно пенициллин или цеф-
кинетики оригинального цефтриаксона, данные по	триаксон в суточной дозе 4,0 г (при непереносимо-
эквивалентности генерических препаратов цефтри-	сти пенициллина) [9]. Сегодня много больных НС,
аксона и оригинального препарата не проводились,	и, придерживаясь схем ФКР, мы можем констати-
поэтому неприемлемо заменять один лекарственный	ровать нередкое резкое ухудшение состояния здоро-
препарат другим» [9]. Для кого это написано? Всем	вья в первые дни терапии. В течение 2—3 лет и более
известно, что тендер выиграет препарат с наиболее	мы с проф. Д.В. Заславским отстаивали необходи-
низкой ценой. В связи с этим и низка эффективность	мость назначения двух минимальных доз пеницил-
лечения отечественным цефтриаксоном.	лина больным манифестным врожденным сифили-
В зарубежных и отечественных руководствах для	сом. Д.В. Заславскому, нам и, думаем, другим врачам
лечения больных сифилисом назначают только пе-	известны случаи гибели новорожденных, больных
нициллины. В руководстве CDC (США) указано, что	сифилисом. Однако считают, что они погибли от си-
если у беременной отмечена непереносимость пени-	филитического поражения печени, селезенки, ме-
циллина и женщина пролечена цефтриаксоном, то	нингоэнцефалита и т.д. Умирали они от реакции
новорожденный должен получить профилактическое	Герксгеймера—Яриша—Лукашевича. Теперь в ФКР
лечение препаратом пенициллинового ряда [11].	указано: после каждой инъекции в 1-е сутки необхо-
Далее авторы обсуждают актуальную проблему	димы контрольная термометрия и наблюдения за со-
сифилиса сердечно-сосудистой системы (ССС) в том	матическим состоянием ребенка [9]. Возможно, ино-
плане, что обследование больных ранними формами	гда новорожденному надо вводить эту дозу (на осно-
сифилиса не предусмотрено стандартами диагно-	вании указанного наблюдения за ребенком) и на 2-е
стики. В ФКР в разделе об инструментальных мето-	сутки. Может, применять этот подход и при ведении
дах обследования фигурируют висцеральные орга-	больных сифилисом ССС и НС, вместо затягивания
ны и опорно-двигательный аппарат. При экспертной	лечения на 2 нед «подготовительного» периода. Та-
оценке ФКР мы предложили внести соответствую-	кая же тактика «минимальной дозы пенициллина»
щие дополнения, выделив сифилис ССС (ранний и	должна быть применима при лечении сифилитиче-
поздний).	ского гепатита, нефрита, колита и т.д.
Приведенный следующий клинический пример	Назначение минимальных доз пенициллина, цеф-
пациента 39 лет (сифилис ССС; А52.2) подтвержда-	триаксона в 1-е сутки лечения подтверждает, по на-
ет необходимость указанного обследования. Что ка-	шему мнению, и приведенный авторами следующий
сается 2 нед подготовительного лечения, включаю-	клинический случай пациентки К., 39 лет, с перфори-
щего доксициклин или эритромицин при лечении	рующим язвенным колитом, у которой были выявле-
больных поздним висцеральным сифилисом, то воз-	ны положительные серологические реакции. Боль-

378	Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3

Точка зрения

Point of view

ной был назначен цефтриаксон в дозе 4,0 г внутривенно. Появлялись новые прободные язвы кишечника на протяжении 20 сут лечения. Было выполнено 12 лапароскопий! А может, эти язвы были сифилитическими или реакцией на массивные дозы антибиотика?

Необходимо серьезное обсуждение подготовительного лечения больных сифилисом ССС, НС, висцеральных, эндокринных органов с целью предотвращения реакции обострения, ухудшающей состояние больных. Естественно, начинать специфическую терапию нужно не с 5000 ЕД пенициллина (как у детей). Коллегиально следует обсудить эти дозы и начинать специфическое лечение не с внутривенного введения, а возможно, с внутримышечного. Проблема сложная, но жизненно важная.

С лечебными подходами у больных сифилисом на фоне ВИЧ-инфекции, с интервалами клинико-се- рологического контроля больных НС, тактикой в отношении мигрантов с сифилитической инфекцией и предложенным алгоритмом разрешения на получение необходимых документов при положительных нетрепонемных и трепонемных тестах, согласны.

Вернемся к ФКР (2016) по разделу «Сифилис» [9]. В лечении больных ранним и поздним НС после внутривенного введения НСБП в вариантах 12 млн Ед 2 раза в сутки или 4 млн Ед 6 раз в сутки в течение 20 дней, по окончании внутривенных инъекций предлагают назначать 1 инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД при ранней форме НС. Относительно поздней в ФКР указано — 1 инъекция бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней. Если 1 раз в 5 дней, то сколько раз, врач должен сам домысливать? По поводу инъекций бициллина отмечено, что его вводят «с целью поддержать концентрацию пенициллина». Следует предполагать, что эксперты не учитывают все аспекты фармакокинетики препаратов пенициллинового ряда. В конце 90-х и в начале 2000 годов мы изучили концентрацию пенициллина в сыворотке крови при использовании зарубежных и отечественных препаратов [12].

Во избежание недоразумений в отношении объективности наших исследований в Ставропольский краевой клинический кожно-венерологический диспансер была приглашена старший научный сотрудник отдела микробиологии Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии к.м.н. Т.И. Наволоцкая, обучившая врача-лаборанта методике изучения фармакокинетики пенициллина. Помимо этого, сотрудники кафедры фармакологии Ставропольского государственного медицинского университета уже владели этой методикой. Исследования проводились параллельно, их результаты показали эквивалентность полученных данных. Это было необходимо сделать, ибо дюрантными препаратами лечили даже больных сифилисом беременных, независимо от срока гестации [4].

40
33,3
30	27,2
		22
20
10			6,8	6,5
0
НСБП	ПП	БНС	Б-1	Б-5

Превышение МТК по отношению к T. pallidum препаратов пенициллинового ряда (МТК 0,018 мкг/мл).

Примечание. Б-1 — бициллин-1; Б-5 — бициллин-5.

The excess of the minimal treponemocidal concentration of penicillin drugs against T. pallidum (MTC 0,018 µg/ml).

На рисунке видно, что при назначении НСБП превышение минимальной трепонемоцидной концентрации (МТК) составляет 33,3 раза, ПП — 27,7, БНС — 22, бициллина-1 — 6,8.

Известно, что концентрация пенициллина должна превышать МТК по отношению к T. pallidum при ранних формах в 5—10 раз, при поздних формах в 10—20 раз [4, 13].

О какой поддерживающей дозе препарата, имеющего в 4,9 раза меньшую МТК, чем у назначаемой ранее НСБП, может идти речь (см. рисунок)? Эта «поддерживающая» концентрация приведет к формированию цист- и L-форм T. pallidum, которые и так (помимо спиралевидных) уже есть у больных висцеральными формами сифилиса, НС, сифилисом ССС, у пациентов со скрытыми формами инфекции. Н.М. Овчинников, В.В. Делекторский [14] впервые это доказали не только в эксперименте на животных, но и в материале из очагов поражения, полученных от больных (выявляли в твердом шанкре и папулах). Все это иллюстрировано электрон- но-микроскопическими фотографиями. Периодичность течения сифилиса, клинические и серологические рецидивы обусловлены цист- и L-формами T. pallidum, имеющими повышенную устойчивость к пенициллину и другим антибиотикам. Это формы выживаемости, но они жизнеспособные и готовы перейти в спиралевидные формы, вызывая поражение ССС, НС и т.д.

Недопустимая критическая ситуация сложилась с отечественными пенициллинами. Их отсутствие

встране приводит к нарушению всех схем лечения больных сифилисом. Эта проблема началась 3—4 года назад. Главные врачи информировали об этом Российское общество дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), но предпринятые действия успеха не имели. Вследствие этого на экспертном совете

вКраснодаре, а затем на XVIII съезде дерматовенеро-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3

379

Точка зрения

Point of view

логов пытались убедить дерматовенерологов лечить сифилис цефтриаксоном. Если проводимая в 90-е годы нерациональная терапия, как выше упоминали, привела к серорезистентности, НС, сифилису ССС

со смертельными исходами, то нынешняя ситуация еще страшнее. О каком качестве лечения этого социально значимого заболевания можно говорить? Какие препараты в арсенале лечения сифилиса мы имеем? Нет ни одного средства пенициллинового ряда. Нужно продолжить выпуск пенициллина, но сегодня решить этот вопрос можно, по-видимому, лишь на уровне Правительства РФ.

Как мы указывали выше, цефтриаксон упоминается лишь в разделе дополнительного лечения со степенью достоверности «D», т.е. с самой низкой. В остальных случаях его можем назначать только при «указании на непереносимость препаратов пенициллина» [9]. В этом разделе приводятся и другие препараты: доксициклин (С), эритромицин (D), оксациллина натриевая соль или ампициллина натриевая соль (D), т.е. самого низкого уровня.

Если «новые» ФКР будут утверждены Минздравом России, юридическим отделом в 2019 г., и врачи их получат, то чем они будут лечить, если в арсенале имеют только препараты, перечисленные выше? Ответственность за назначение лечения, не соответ-

ствующее нормативному документу, будет на враче и руководителе диспансера.

Нашему профессиональному сообществу во главе с его президентом необходимо консолидированно продолжить работу по возобновлению выпуска отечественного пенициллина, используя все имеющиеся возможности. Если этого не произойдет в ближайшее время, то обсуждение новых ФКР потеряет смысл.

Мы неоднократно указывали, что необходимо стенографировать выступления на экспертной комиссии. Сегодня аппаратура позволяет это легко сделать. Следует публиковать в «Новостях РОДВК» мнение экспертов по обсуждаемым вопросам. Тогда члены общества будут знать, кто и какие предложения вносил, их обоснованность. Это повысит ответственность экспертов. Сегодня этого нет.

Мы благодарны авторам, затронувшим актуальные практические проблемы сифилидологии, требующие незамедлительного решения.

Нет нерешаемых вопросов, но за их реализацией стоят судьбы больных, которые уже сейчас получают лечение с недоказанной эффективностью (и неизвестно, сколько это продлится), что приведет не только к снижению качества их жизни, но и к развитию сифилиса

ССС, НС, врожденному сифилису, а возможно, и к инвалидности или гибели части лиц из этой категории.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Доля О.В., Маркова М.Н. О некоторых проблемах практической сифилидологии. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(4):120-123. Dolya OV, Markova MN. Some of the practical problems of civilizacii. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2018;17(4):120-123. (In Russ.).

2.Чеботарев В.В., Павлик Л.В., Беляева Н.В., Земцов М.А. Основные направления в лечении больных сифилисом в XX столетии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999;3:47-50.

Chebotarev VV, Pavlik LV, Belyaeva NV, Zemtsov MA. Main directions in the treatment of patients with syphilis in the twentieth century. Rus j skin vener dis. 1999;3:47-50. (In Russ.).

3.Молочков В.А., Кряжева С.С., Ремарчук Г.В. Специфические поражения внутренних органов при раннем врожденном сифилисе. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999;4:26-31.

Molochkov VA, Kryazheva SS, Remarchuk GV. Specific lesions of internal organs in early congenital syphilis. Rus j skin vener dis. 1999;4:26-31. (In Russ.).

4.Соколовский Е.В., Красносельских Т.В., Шпигель Л.П. Серологическая резистентность — это реальная угроза? Заболевания, передаваемые половым путем. 1996;1:23-27.

Sokolovsky EV, Krasnoselskikh TV, Spiegel LP. Serological is resistance a real threat? Sexually transmitted diseases by. 1996;1:23-27. (In Russ.).

5.Чеботарев В.В., Гаевская О.В., Чеботарева Н.В. Врожденный сифилис и его профилактика. Под общей ред. проф. Чеботарева В.В. Ставрополь. 2002;134.

Chebotarev VV, Gaevskaya OV, Chebotareva NV. Congenital syphilis and its prevention. Under the General editorship of Professor Chebotarev VV. Stavropol. 2002;134. (In Russ.).

6.Прохоренков В.Н., Яковлева Т.А. Поздний менинговаскулярный сифилис. Вестник дерматологии и венерологии. 1992;3:69-72. Prokhorenkov VN, Yakovleva TA. Late meningovascular syphilis. Bull dermatol venereal. 1992;3:69-72. (In Russ.).

7.Лосева О.К., Катунин ГЛ. Скрытый сифилис и серорезистентность.

Вестник дерматологии и венерологии. 2004;5:42-43.

Loseva OK, Katunin GL. Latent syphilis and seroresistance. Вестник дерматологии и венерологии. 2004;5:42-43. (In Russ.).

8.Чеботарев В.В. Сифилис: монография. Ставрополь. 2013;444. Chebotarev VV. Syphilis: monograph. Stavropol. 2013;444. (In Russ.).

9.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015:

Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд. перераб. и доп. М. 2016;768.

Federal clinical guidelines. Dermatology 2015: diseases of the skin. Sexually transmitted infections. 5th ed. pererab. I DOP. M. 2016;768. (In Russ.).

10.Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации. 2013;112. Management of patients with sexually transmitted infections and urogenital infections. Clinical guidelines. 2013;112. (In Russ.).

11.Centres for Diesiease Control and Prevention: Sesually transmitted diseases treatment quidelines. 2002. MMWP. 2002;51:18-28. www.cdc.gaf/std/treatment

12.Чеботарев В.В., Батурин В.А. Сифилис: современный алгоритм лечения больных и диспансеризации, основанный на фармакокинетике пенициллинов. Монография. 180.

Chebotarev VV, Baturin VA. Syphilis: modern algorithm of treatment of patients and clinical examination based on the pharmacokinetics of penicillins. Monograph. 180. (In Russ.).

13.Навашин СМ., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. 4-е издание. М. 1982;495.

Navashin SM, Fomina IP. Rational antibiotic therapy. 4th ed. M. 1982;495. (In Russ.).

14.Овчинников Н.М., Делекторский В.В. Ультраструктура возбудителей венерических заболеваний и ее клиническое значение. М. 1986;224. Ovchinnikov NM, Delektorskiy VV. Ultrastructure of the causative agents of sexually transmitted diseases and its clinical significance. M. 1986;224. (In Russ.).

Поступила в редакцию 14.02.19

Received 14.02.19

Принята к печати 22.04.19

Accepted 22.04.19

380	Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3