4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_04

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

а/a	б/b	в/c

Рис. 2. Пациент Б., 17 лет, после лечения.

Fig. 2. Patient B., 17 years old, after treatment.

а/a	б/b

Рис. 3. Пациентка Т., 16 лет, до лечения.

Fig. 3. Patient T., 16 years old, before treatment.

а/a	б/b	в/c

Рис. 4. Пациентка Т., 16 лет, после лечения.

Fig. 4. Patient T., 16 years old, after treatment.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

553

В помощь практическому врачу		Guidelines for practitioner

Рис. 5. Пациент Р., 16 лет, до лечения.

Fig. 5. Patient R., 16 years old, before treatment.

Рис. 6. Пациент Р., 16 лет, на фоне проводимого системного лечения.

Fig. 6. Patient P., 16 years old, against the background of systemic treatment.

угревых элементов, наблюдалось обострение атопи-	(стартовая разовая доза 0,5 мг/кг с последующим по-
ческого дерматита в виде появления эритемы, ше-	вышением до 1 мг/кг, кумулятивная доза 130 мг/кг).
лушения и отечности лица. В связи с этим больной	После 2 мес лечения в анализе крови больного вы-
рекомендована терапия Акнекутаном (разовая до-	явлено повышенное содержание общего и прямого
за 0,5 мг/кг, кумулятивная доза 135 мг/кг, длитель-	билирубина (до 3 норм), в связи с чем суточная доза
ность курса лечения 8 мес). В результате проведенно-	препарата снижена до 0,5 мг/кг, на фоне приема ко-
го лечения акне достигнута полная клиническая ре-	торой в течение 3 нед отмечена нормализация пока-
миссия заболевания, которая сохранялась в течение	зателей билирубина до нормальных значений.
1 года после окончания терапии (рис. 4).	В результате проведенного лечения достигнут
Несмотря на то что в период приема препарата	полный регресс угревых элементов (сохраняются
постоянно применялись эмоленты, в осенне-зимний	единичные постакне). Через 6 мес после окончания
период у пациентки развилось очередное обострение	терапии обострения угревой болезни не наблюда-
атопического дерматита. Тем не менее адекватное ле-	лось, однако пациент вновь стал отмечать усиление
чение атопического дерматита позволило избежать	жирности кожи головы (рис. 6). Для подбора средств
отмены препарата. На основании перечисленного	коррекции салоотделения ему рекомендована кон-
можно констатировать, что изотретиноин в данном	сультация косметолога.
случае не оказал существенного негативного влия-	Клинический случай 4. Акне, дерматит,
ния на течение основного заболевания.
Клинический случай 3. Акне и себорея	вызванный клещом Demodex, синдром Жильбера
	Пациентка К., 18 лет (масса тела 50 кг), наблю-
Пациент Р., 16 лет (масса тела 55 кг), наблюдается	дается в филиале «Коломенский» по поводу угре-
в филиале «Коломенский» в течение 2 лет с диагно-	вой болезни (среднетяжелое течение), дерматита,
зом: жирная себорея, угри обыкновенные, среднетя-	вызванного клещом Demodex. В анамнезе синдром
желое течение, папуло-пустулезная форма. Предъяв-	Жильбера. В течение года проводила лечение демо-
ляет жалобы на повышенную жирность кожи, необ-	декоза различными препаратами с частичным эф-
ходимость ежедневного мытья головы.	фектом.
Status localis. При осмотре на коже лица, волоси-	Status localis. На коже лица множественные па-
стой части головы видны себорейные корки и шелу-	пулы и пустулы, сопровождаемые зудом (рис. 7, а).
шение, а также папуло-пустулезные элементы, по-	В связи с недостаточным эффектом проводимой те-
крытые геморрагическими корочками, сформиро-	рапии назначен курс лечения препаратом Акнеку-
вавшимися вследствие экскориаций (рис. 5). Ранее	тан в суточной дозе 0,5 мг/кг (24 мг/сут: 8 мг утром,
получал терапию наружными средствами, без эффек-	16 мг вечером). При попытке повысить разовую до-
та. В связи с этим назначена терапия Акнекутаном	зу Акнекутана до 1 мг/кг (48 мг/сут — 3 капсулы)

554	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

а/a	б/b

Рис. 7. Пациентка К., 18 лет, до (а) и после (б) лечения.

Fig. 7. Patient K., 18 years old, before (a) and after (b) treatment.

а/a	б/b
Рис. 8. Пациент К., 16 лет, до (а) и после (б) лечения.
Fig. 8. Patient K., 16 years old, before (a) and after (b) treatment.
в анализе крови больной отмечено повышение со-	Через 3 месяца после окончания терапии изотрети-
держания билирубина до 5 норм (общий билирубин	ноином отмечается сохранение уровня билируби-
до 112 ммоль/л, прямой — до 45 ммоль/л). При сни-	на (как свободного так и связанного) в пределах по-
жении дозы препарата до 0,5 мг/кг отмечена норма-	казателей, регистрируемых до начала лечения акне.
лизация их уровней до 2 норм (общий билирубин	Клинический случай 5. Шаровидные угри
38 ммоль/л, прямой — 20 ммоль/л), что соответство-
вало показателям концентрации билирубина до лече-	Пациент К., 16 лет (масса тела 75 кг) наблюдает-
ния. Изменений других показателей биохимического	ся с диагнозом: угри шаровидные, тяжелое течение.
анализа крови не выявлено. Кумулятивная доза со-	Status localis: на коже лица, туловища множествен-
ставила 120 мг/кг.	ные папуло-пустулезные элементы, сливающиеся
В результате проведенного лечения достигну-	в конглобатные узлы диаметром до 2 см, с гнойным
та полная клиническая ремиссия, сохраняющаяся в	отделяемым (рис. 8, а).
течение 6 мес (см. рис. 7, б). Через 1 мес после лече-	Многократное лечение в условиях стационара,
ния в контрольном соскобе Demodex не обнаружен.	включавшее применение антибиотиков, физиотера-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

555

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

певтических процедур и наружных средств, к улучшению не привело.

Втечение последних 6 мес получал лечение препаратом Акнекутан в дозе 0,6 мг/кг (курсовая доза 140 мг/кг). Суточная доза не повышалась в связи с выраженным побочным эффектом препарата в виде сухости губ и слизистых оболочек.

Врезультате проведенного лечения достигнута полная клиническая ремиссия заболевания. На месте разрешившихся высыпаний остаются множественные келоидные рубцы, по поводу которых пациенту присоединена терапия рубцов наружными средствами (рис. 8, б).

Заключение

Акне является одним из самых распространенных заболеваний среди молодых людей. Нередко акне сочетается с другими кожными заболеваниями. К наиболее часто встречающимся коморбидным состояниям относятся псориаз обыкновенный, себорейный дерматит, атопический дерматит.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Негашева Е.С., Заторская Н.Ф.

Сбор и обработка материала: Негашева Е.С., Проскурина М.С., Рассадина З.В.

Написание текста: Проскурина М.С., Негашева Е.С., Валитова И.В.

Редактирование: Блинова Д.А., Негашева Е.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

При лечении акне препаратами изотретиноина наблюдается выраженная положительная динамика в течение первых 3 мес с момента лечения с полным регрессом высыпаний к концу терапии. Применение изотретиноина Lidose (Акнекутан) позволяет улучшить переносимость терапии ретиноидами при сохранении высокой эффективности лечения. Необходимо отметить, что при таких сопутствующих патологиях, как псориаз и себорейный дерматит, возможны не только регресс угревых высыпаний, но и уменьшение частоты обострений сопутствующих заболеваний. В случаях сочетания угревой болезни и атопического дерматита применение данного метода лечения также может приводить к уменьшению интенсивности лихенизации в очагах поражения и снижению частоты обострений.

Таким образом, применение изотретиноина Lidose (Акнекутан) при коморбидных состояниях позволяет не только достичь значительного регресса акне, но и улучшить симптомы сопутствующих заболеваний, что в значительной степени оптимизирует терапию у данного типа пациентов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Negasheva E.S., Zatorskaya N.F.

Collecting and interpreting the data: Negasheva E.S., Rassadina Z.V., Proskurina M.I.

Drafting the manuscript: Negasheva E.S., Valitova I. V., Proskurina M.I.

Revising the manuscript: Negasheva E.S., Blinova D.A.

The authors declare no conflicts of interest.

1.Рюмин Д.В., Шашлова Т.А., Савельева Е.М. Современные возможности лечения акне. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(4): 62-66.

Ryumin DV, Shashlova TA, Savelyeva EM. Current possibilities of acne treatment. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya, 2013;11(4):62-66. (In Russ.).

2.Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. 2013. Ivanov OL. Kozhnye i venericheskie bolezni. 2013. (In Russ.).

3.Carmen Laurino, MSc; Beniamino Palmieri, MD; Alessandro Coacci, MD. Recent advances in the study of acne pathogenesis. Am J Clin Dermatol. 2014;15(6):479-488.

4.Арзуманян В.Г., Масюкова С.А., Гребенюк Д.В., Ильина И.В., Вартанова Н.О., Шмелева О.А. Взаимосвязь антимикробных пептидов, секреторных иммуноглобулинов и микробиоты кожи при акне. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017;20(2):79-80.

Arzumanian VG, Masyukova SA, Grebenyuk DV, Ilina IV, Vartanova NO, Shmeleva OA. The relationship of antimicrobial peptides, secretory immu-

noglobulins and skin microbiota in acne. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2017;20(2):79-80. (In Russ.).

5.Полеско И.В., Осипов Г.А., Кабаева Т.И. Микроэкология организма человека при себорее и акне. Детские инфекции, 2006;3:26.

Polesco IV, Osipov GA, Kabayeva TI. Microecology of the human body with seborrhea and acne. Detskie infeksii. 2006;3:26. (In Russ.).

6.Кубанов А.А., Галлямова Ю.А., Гревцева А.С. Демодекоз. Лечащий врач. 2014;11:7.

Kubanov AA, Gallyamova UA, Grevtseva AS. Demodecosis. Lechashhij vrach. 2014;11:7. (In Russ.).

7.Пашинян А.Г. Современные методы терапии акне. Медицинский совет. 2010;5-6:72-77.

Pashinyan AG. Modern methods of acne therapy. Meditsinskiy sovet. 2010;5- 6:72-77. (In Russ.).

8.Олисова О.Ю. Эффективность системных ретиноидов при акне. РМЖ. 2016;10:602-606.

Olisova OYu. The effectiveness of systemic retinoids in acne. RMJ. 2016;10: 602-606. (In Russ.).

Поступила 16.06.20 Received 16.06.20 Принята к печати 21.07.20 Accepted 21.07.20

556	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Косметология	Cosmetology
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 4, с. 558-562	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 558-562
https://doi.org/10.17116/klinderma202019041558	https://doi.org/10.17116/klinderma202019041558

Рецидивирующая воспалительная реакция после коррекции носослезной борозды филлером на основе гиалуроновой кислоты: клинический случай

© Е.В. ИКОННИКОВА1, 2, Л.С. КРУГЛОВА1

1ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия; 2АО «Институт пластической хирургии и косметологии», Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Введение различных видов наполнителей для коррекции инволюционных изменений лица или эстетических недостатков стабильно

занимает лидирующие позиции в эстетической медицине. Коррекция носослезной борозды становится все более популярной проце-

дурой на косметологическом приеме. Быстрота наступления выраженного эстетического результата и длительность его сохранения

определяют выбор многих врачей и пациентов в пользу этого метода коррекции возрастных изменений периорбитальной области. Несмотря на высокий профиль безопасности, в ряде случаев могут возникать различные осложнения, среди которых наиболее рас-

пространенными являются гиперкоррекция, отек и миграция препарата. Особенность строения данной анатомической локализации

требует глубоких и детализированных знаний анатомии, индивидуального подбора наполнителя, его дозировки и способа введения,

а также информированности врача о возможных негативных последствиях данной процедуры. В статье рассмотрены основные типы

побочных эффектов, а также варианты возможной терапевтической тактики и профилактики их возникновения. В представляемом клиническом случае описаны возникновение и лечение рецидивирующего воспаления в области носослезной борозды после введе-

ния филлера на основе гиалуроновой кислоты. Случай представляет интерес для косметологов, дерматологов, врачей ультразвуко-

вой диагностики, пластических хирургов.

Ключевые слова: гиалуроновая кислота, филлер, контурная пластика, контурная инъекционная пластика, иммунная реакция, ультразвуковое исследование кожи, отсроченный отек, гранулема, носослезная борозда.

Иконникова Е.В. — https://doi.org/0000-0002-8813-9132 Круглова Л.С. — https://doi.org/0000-0002-5044-5265

Автор, ответственный за переписку: Иконникова Е.В. — e-mail: [e-mail]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Иконникова Е.В., Круглова Л.С. Рецидивирующая воспалительная реакция после коррекции носослезной борозды филлером на основе гиалуроновой кислоты: клинический случай. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(4):558–562. https://doi. org/10.17116/klinderma202019041558

Recurrent inflammatory reaction after correction of the nasolacrimal sulcus with a filler based on hyaluronic acid: a clinical case

© E.V. IKONNIKOVA1, 2, L.S. KRUGLOVA1

1Central State Medical Academy of Administrative Directorate of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia;

2Institute of Plastic Surgery and Cosmetology, Moscow, Russia

ABSTRACT

The introduction of various types of fillers for the correction of involutional changes in the face or esthetic imperfections steadily occupies a leading position in esthetic medicine. Correction of the nasolacrimal sulcus is becoming an increasingly popular procedure in cosmetology. The rapidity of pronounced esthetic result and the duration of its preservation determine the choice of many doctors and patients in favor of this method of correction of age-related changes in the periorbital region. Despite the high safety profile, in some cases various complications can occur, among which the most common are hypercorrection, edema, and drug migration. The structural feature of this anatomical area requires deep and detailed knowledge of the anatomy, individual selection of the filler, its dosage and route of administration, as well as the doctor’s awareness of the possible negative consequences of this procedure. The article discusses the main types of side effects, as well as options for possible therapeutic tactics and prevention of their occurrence. The present clinical case describes the occurrence and treatment of recurrent inflammation in the area of the nasolacrimal sulcus after the introduction of a filler based on hyaluronic acid. The case is of interest to cosmetologists, dermatologists, ultrasound specialist, plastic surgeons.

Keywords: hyaluronic acid, filler, contour plastic, contour injection plastic, immune response, ultrasound examination of the skin, delayed edema, granuloma, nasolacrimal sulcus.

Ikonnikova E.V. — http:// orcid.org/0000-0002-8813-9132.

Kruglova L.S. — http:// orcid.org/0000-0002-5044-5265.

Corresponding author: Ikonnikova E.V. — e-mail: [e-mail]

558	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Косметология

Cosmetology

TO CITE THIS ARTICLE:

Ikonnikova EV, Kruglova LS. Recurrent inflammatory reaction after correction of the nasolacrimal sulcus with a filler based on hyaluronic acid: a clinical case. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(4):558–562.

(In Russ.) https://doi.org/10.17116/klinderma202019041558

Введение	Коррекция носослезной борозды с помощью
	филлеров ГК во многих случаях может являться ком-
Популярность инъекционных наполнителей на	промиссной альтернативой некоторым хирургиче-
основе гиалуроновой кислоты (ГК) для коррекции	ским вмешательствам с преимуществом получения
возрастных изменений и контуров лица в последние	мгновенных результатов, минимального времени ре-
годы неуклонно растет, что привело к их доминиро-	абилитации и низкой частоты осложнений. Однако
ванию на эстетическом рынке [1]. Молекула ГК —	успех коррекции данной области зависит от адекват-
хорошо изученный высокомолекулярный полисаха-	ного выбора пациентов, характеристик наполнителя
рид, который в условиях физиологического значения	и его объема, а также соблюдения правильной техни-
рН активно связывает воду, а также со временем пол-	ки инъекций.
ностью биодеградирует. ГК традиционно считается	Несмотря на свой высокий профиль безопасно-
биохимически безопасным соединением [2].	сти, в периорбитальной области продукты ГК мо-
Однако даже при использовании безопасных	гут мигрировать и сохраняться значительно дольше,
инъекционных агентов, методов и протоколов лече-	чем заявленный производителем и ожидаемый вра-
ния не всегда получается избежать развития побоч-	чом период биодеградации наполнителя [9]. Вслед-
ных эффектов.	ствие этого осложнения различного характера могут
Основные осложнения подразделяются на не-	возникать через много лет после ожидаемого срока
посредственно связанные с химической структурой	резорбции наполнителя, когда пациенты уже боль-
введенного имплантата (воспалительные и аллер-	ше не вспоминают о проведенной инъекции в дан-
гические реакции) и связанные с самой инъекцией,	ной области и не связывают возникшее осложнение
которые включают в себя гиперкоррекцию, нерав-	с когда-то проведенной коррекцией.
номерное наполнение, малярные отеки, сосудистые	Правильный выбор определенного наполнителя
осложнения, миграцию препарата и его аккумули-	для получения желаемого эффекта также крайне ва-
рование в одной области (например, из-за активно-	жен. Концентрация ГК в филлерах значительно раз-
го мышечного сокращения) [3].	личается в зависимости от требуемых физических
Самым грозным осложнением при проведении	свойств и может приводить к различной степени
инъекций филлеров является эмболия сосудов, при-	отеку тканей.
водящая к некрозу кожи или слепоте. В последнее	Более высокая степень сшивки молекул ГК меж-
время опубликовано много статей и руководств в от-	ду собой обеспечивает высокую вязкость филлера и
ношении предупреждения и терапии этих осложне-	может определять оптимальную глубину размеще-
ний [4, 5].	ния и долговечность нахождения препарата в тка-
Одним из преимуществ наполнителей ГК явля-	нях. Вследствие этого нередко проводятся повтор-
ется их растворимость с помощью фермента гиалу-	ные инъекции в одну и ту же область с различным
ронидазы в случае возникновения осложнений после	временным интервалом, что приводит к наслоению
инъекции. Гиалуронидаза, выступая в качестве эндо-	различных продуктов ГК друг на друга. Такое насло-
гликозидазы, расщепляет гликозидные связи ГК, вы-	ение в ряде случаев может ухудшить стабильность
зывая ее деполимеризацию [6], снижая ее вязкость и	медленно биодеградирующих филлеров и вызвать
смазывающие свойства, необходимые в норме для	реакцию, приводящую к поздним, длительно проте-
различных физиологических процессов в тканях.	кающим осложнениям [10].
Для осложнений, связанных с сосудистым компо-	Нередким осложнением при коррекции периор-
нентом и приводящих к некрозу кожи, использование	битальной области являются гематомы [11]. Логично
гиалуронидазы остается первой линией терапии [7].	предположить, что использование канюль большего
Использование дермального наполнителя в пе-	диаметра (25G и 22G) может снизить риск прокалы-
риорбитальной области неуклонно расширяется как	вания стенок сосуда по сравнению с канюлями или
по функциональным, так и по эстетическим показа-	иглами меньшего диаметра.
ниям. Возрастные изменения этой анатомической	Возникновение скоплений препарата (узелков и
локализации включают опущение и атрофию скуло-	уплотнений) в ранние сроки после инъекции обыч-
вых жировых пакетов, истончение орбитальной пе-	но связано с накоплением наполнителя в одной об-
регородки, выпячивание орбитального жира и визу-	ласти, особенно это заметно в местах с наиболее
ализацию глазничной связки [8].	тонким кожным покровом. При возникновении по-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

559

Косметология Cosmetology

добного осложнения возможно проведение интен-	При низком качестве очистки или особенностях про-
сивного массажа, выполняемого врачом, либо фер-	изводства филлер может содержать в различной кон-
ментативной резорбции гиалуронидазой [12].	центрации антигенные примеси в виде бактериаль-
Распространенным осложнением при коррекции	ного эндотоксина и остаточных свободных молекул
периорбитальной области является появление эф-	сшивающего агента [17, 18].
фекта Тиндаля (дисхромия сине-серого цвета). Это	Ряд авторов отмечают сезонные колебания уве-
оптический эффект, при котором происходит рассе-	личения числа осложнений в виде отсроченных вос-
ивание света при прохождении светового пучка че-	палительных реакций в осенние и зимние месяцы,
рез оптически неоднородную среду. Характерен для	совпадающие с проявлениями инфекций дыхатель-
таких растворов, в которых частицы и окружающая	ных путей [19, 20]. Помимо основной специфиче-
их среда различаются по показателю преломления.	ской терапии, направленной на устранение инфек-
Поскольку самая короткая длина из видимо-	ции, в ряде случаев высокую эффективность и бы-
го спектра у волн синего цвета, именно они отража-	строе купирование симптомов воспаления в месте
ются от частиц введенного геля при эффекте Тинда-	введения филлеров показала терапия низкими доза-
ля. Поэтому свет, проходящий через некоторые виды	ми глюкокортикостероидных гормонов per os [21, 22].
филлеров ГК, дает хорошо различимый и узнавае-	Известно, что ГК с высокой молекулярной мас-
мый голубоватый оттенок. При поверхностном вве-	сой обладает выраженными противовоспалительны-
дении наполнителя ГК большого объема или высокой	ми свойствами, тогда как ГК с низкой молекулярной
плотности может происходить появление сине-серых	массой может иметь провоспалительные свойства.
участков уплотнения кожных покровов в области но-	При биодеградации филлеров ГК со временем про-
сослезной борозды. Эффект Тиндаля может прояв-	исходит образование свободных короткоцепочечных
ляться как в ранние сроки (до недели), так и в отсро-	фрагментов ГК с низкой молекулярной массой, ко-
ченном периоде (через месяцы или годы). Основным	торые, взаимодействуя с иммунной системой, могут
методом лечения является ферментное расщепление	стать причиной появления воспаления замедленно-
филлера с помощью инъекций гиалуронидазы [13].	го типа [23—25].
Отек области маляров при коррекции носослез-	В ряде случаев отмечается возникновение воспа-
ной борозды, по данным разных авторов, отмечают	лительных реакций, связанных с попаданием ком-
более чем в 11% случаев [14]. Этому может способ-	менсальной микрофлоры кожи в места введения
ствовать анатомическая особенность строения дан-	филлеров в момент проведения инъекций [26]. Бо-
ной области. В области скуловой связки происходит	лее того, отмечено, что некоторые микробы способ-
разделение жировой ткани на поверхностные и бо-	ны формировать биопленки, которые обладают по-
лее глубоко расположенные отсеки (жировые паке-	вышенной устойчивостью к действию антибиотиков
ты), в проекции которых проходят основные лимфа-	и определяют их толерантность к иммунной систе-
тические магистрали. Большой объем или высокая	ме [27]. Однако на практике посев на микрофлору
плотность филлера, особенно при слишком поверх-	из очага воспаления обычно дает отрицательные ре-
ностном введении, может приводить к компрессии	зультаты. Вследствие этого представляется целесооб-
лимфатических узлов и капилляров, нарушая их дре-	разной эмпирическая терапия антибиотиками широ-
нажные функции и вызывая отек.	кого спектра действия в сочетании с введением гиа-
Отек может появиться спустя месяцы и даже го-	луронидазы [28].
ды после введения филлера ГК из-за нарушения ак-	В качестве примера имунновоспалительной реак-
тивности сокращения круговой мышцы глаза (воз-	ции после введения филлеров ГК с локализацией в
растное снижение активности, травма, инъекции	периорбитальной области представляем следующий
ботулотоксина) или деградации наполнителя (появ-	клинический случай.
ление несвязанных молекул ГК с высокой природ-	Пациентка А., 24 года. Обратилась в отделение
ной гидрофильностью). Корректируют малярные	дерматологии и косметологии АО «Институт плас-
отеки введением гиалуронидазы в область локали-	тической хирургии и косметологии» с жалобами на
зации филлера [15].	отек, покраснение, боль в области обеих носослез-
Отсроченные воспалительные реакции могут по-	ных борозд (преимущественно справа) после введе-
явиться спустя месяцы и годы после коррекции но-	ния филлера ГК (рис. 1).
сослезной борозды из-за долговечности нахождения	Из анамнеза (со слов пациентки): 2,5 нед назад
филлеров ГК в этой анатомической области. В анам-	в область обеих носослезных борозд канюльной тех-
незе часто отмечают предшествующий системный	никой введен 1 мл филлера ГК неизвестного про-
или местный инфекционный или иммунный триг-	изводителя. Одновременно произведена коррекция
гер (в том числе травму или повторное введение фил-	объема и формы губ тем же наполнителем. После
лера ГК) [16].	процедуры пациентка не отметила возникновения
Иммунные реакции могут также возникать	каких-либо нежелательных явлений, но осталась не-
вследствие специфики технологии синтеза ГК.	довольна недостаточностью (субъективно) коррек-

560	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Косметология		Cosmetology

Рис. 1. Внешний вид пациентки до начала терапии при первичном обращении.

Fig. 1. The appearance of the patient on initial visit before starting treatment.

Рис. 2. Внешний вид пациентки после окончания терапии по поводу первичного обращения.

Fig. 2. The appearance of the patient after the end of therapy for primary treatment.

ции носослезной борозды. Через 2 нед после первич-	гиалуронидазой в разведении 3000 МЕ на 4 мл тех-
ного введения филлера обратилась к другому врачу	никой множественных вколов и широкой инфиль-
с целью докоррекции данной области. Повторную	трацией с обработкой не только ключевых зон, но
процедуру проводили другим препаратом (произво-	и окружающих интактных областей (однократно).
дителя не уточняет) аналогичной техникой (с помо-	После окончания лечения выполнено контроль-
щью канюли). На 3-и сутки после процедуры внезап-	ное УЗИ, которое не обнаружило признаков воспа-
но появились отек, боль, покраснение и уплотнение	ления и остаточных фрагментов филлера.
в области носослезных борозд. При этом никаких	На фоне терапии отмечена полная редукция всех
негативных явлений в области губ не наблюдалось.	вышеописанных клинических симптомов (рис. 2).
При обращении к врачу, проводившему докоррек-	Через 5 мес после окончания терапии пациентка
цию, назначены супрастин и наружные гормональ-	вновь обратилась к врачу-косметологу с целью кор-
ные средства, а также предложена ферментативная	рекции носослезной борозды и докоррекции объе-
резорбция филлера гиалуронидазой, от чего паци-	ма губ. Проведено введение другого филлера ГК ев-
ентка категорически отказалась.	ропейского производителя (со слов пациента), кото-
Объективно: на момент осмотра (5-е сутки пос-	рый ранее не применялся, в объеме 0,3 мл с каждой
ле повторной процедуры) наблюдается выраженный	стороны и 1 мл в область губ. После этого в тече-
болезненный отек в проекции обеих носослезных	ние 3 сут снова возникли отек, боль, покраснение
борозд, среди которого пальпаторно определяются	в обработанных областях. При этом в области губ
участки уплотнения продолговатой формы, не спа-	по-прежнему не наблюдалось никаких патологиче-
янные с окружающими тканями, размером 1,5×0,7	ских изменений. При обращении к врачу-космето-
см. У внутреннего угла правого глаза наблюдается	логу, проводившему процедуру, назначено следу-
скудное гнойное отделяемое. Область губ без пато-	ющее лечение: гомеопатическая противовоспали-
логических изменений.	тельная мазь, супрастин, аспирин, энтеросорбенты,
При УЗИ в проекции носослезных борозд опре-	кальция хлорид per os (дозировки не уточняет), ци-
деляются включения по УЗ-картине, характерные	профлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней. Эффек-
для препаратов на основе ГК, расположенные как	та от терапии не отмечает.
глубоко (кнаружи от надкостницы на 2—2,3 мм), так	При повторном обращении в отделение дермато-
и поверхностно (3 мм в глубину от поверхности ко-	логии и косметологии АО «Институт пластической
жи). Отмечаются признаки выраженных отечно-ин-	хирургии и косметологии» (на 4-е сутки после нача-
фильтративных изменений окружающих тканей с	ла антибактериальной терапии) наблюдались выра-
усилением локального кровотока. УЗИ верхней и	женные отек и эритема в проекции обеих носослез-
нижней губы без особенностей (стандартные приз-	ных борозд, зуд. Область губ без особенностей.
наки наличия препаратов на основе ГК).	Назначена терапия (на фоне продолжающего-
Диагноз: L08.9 Местная инфекция кожи и под-	ся приема ципрофлоксацина): дексаметазон в та-
кожной клетчатки неуточненная. T81.9 Осложнение	блетках по схеме: 1-й день — 9 мг/сут, 2-й день —
процедуры неуточненное.	6 мг/сут, 3-й день — 3 мг/сут, 4-й день — 1,5 мг/сут,
Лечение: амоксициллин + клавулановая кисло-	5-й день — 0,75 мг/сут. На 2-е сутки терапии отме-
та 875 мг/125 мг 2 раза в сутки, 10 дней; цетиризин	чено резкое снижение отечности и эритемы, зуд от-
по 1 таблетке в сутки.	сутствовал. После окончания лечения пациентка от
На 3-и сутки терапии отмечена выраженная по-	рекомендуемой ферментной резорбции филлера и
ложительная динамика: полная редукция отека и бо-	повторного УЗИ категорически отказалась, так как
ли. На 8-й день продолжающейся антибиотикоте-	ее полностью устраивал результат терапии и внеш-
рапии произведена ферментная резорбция филлера	ний вид носослезной борозды.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

561

Косметология Cosmetology

Выводы	ной зоны, особенно при наличии таких факторов
	риска, как низкое качество вводимого препарата, не-
Коррекция носослезной борозды становится все	совместимость между собой последовательно вводи-
более популярной процедурой на косметологиче-	мых препаратов, степень стабилизации филлера и его
ском приеме. Быстрота наступления выраженно-	физические свойства, индивидуальные иммунологи-
го эстетического результата и длительность его со-	ческие особенности пациента и инфекционные забо-
хранения определяют выбор многих врачей и паци-	левания различного характера.
ентов в пользу этого метода коррекции возрастных	Для лучшего понимания причин, лечения и про-
изменений периорбитальной области. Однако дан-	филактики подобных осложнений необходимо про-
ная область имеет свои определенные анатомиче-	ведение дальнейших наблюдений и исследований.
ские и физиологические особенности, которые мо-
гут играть ключевую роль в возникновении тех или	Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
иных осложнений при инъекционной терапии дан-	The authors declare no conflict of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS). 2018 Cosmetic Surgery National Data Bank Statistics. Available at: https://www.surgery.org/ sites/default/files/ASAPS-Stats2018.pdf.

2.Flynn TC, Sarazin D, Bezzola A, Terrani C, Micheels P. Comparative Histology of Intradermal Implantation of Mono and Biphasic Hyaluronic Acid Fillers. Dermatol Surg. 2011;37:637-643.

3.Signorini M, Liew S, Sundaram H, De Boulle KL, Goodman GJ, Monheit G, et al. Global Aesthetics Consensus Group. Global Aesthetics Consensus: Avoidance and Management of Complications from Hyaluronic Acid Fill- ers-Evidence- and Opinion-Based Review and Consensus Recommendations. Plast Reconstr Surg. 2016;137(6):961e-971e.

17.Keizers PHJ, Vanhee C, van den Elzen EMW, de Jong WH, Venhuis BJ, Hodemaekers HM, et al. A high crosslinking grade of hyaluronic acid found in a dermal filler causing adverse effects. J Pharm Biomed Anal. 2018;159:173-178. https://doi.org/10.1016/j.jpba.2018.06.066

18.Choi S, Choi W, Kim S, Lee SY, Noh I, Kim CW. Purification and biocompatibility of fermented hyaluronic acid for its applications to biomaterials.

Biomater Res. 2014;18:6. https://doi.org/10.1186/2055-7124-18-6

19.Beleznay K, Carruthers JD, Carruthers A, et al. Delayed-onset nodules secondary to a smooth cohesive 20mg/mL hyaluronic acid filler: cause and management. Dermatol Surg. 2015;41:929-939.

4.WG Philipp-Dormston WG, Bergfeld D, Sommer BM, Sattler G, Cotofa20. Homsy A, Rüegg EM, Jandus P, Pittet-Cuénod B, Modarressi A. Immuno-

na S, Snozzi P, et al. Consensus statement on prevention and management of adverse effects following rejuvenation procedures with hyaluronic acidbased fillers. JEADV. 2017;31:1088-1095.

5.Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117.

6.Rao V, Chi S, Woodward J. Reversing Facial Fillers: Interactions Between Hyaluronidase and Commercially Available Hyaluronic-Acid Based Fillers. J Drugs Dermatol. 2014;13(9):1053-1056.

7.Lohman ME, Ghobadi CW, Xu S. Device Safety Implications of the Clinical Data Leading to US Food and Drug Administration Approval of Soft-Tissue Fillers: A Systematic Review. JAMA Facial Plast Surg. 2017;19(5):421-429.

8.Lee JH, Hong G. Definitions of groove and hollowness of the infraorbital region and clinical treatment using soft-tissue filler. Arch Plast Surg. 2018; 45:214-221.

9.Iverson SM, Patel RM. Dermal filler-associated malar edema: Treatment of a persistent adverse effect. Orbit. 2017;36:473-475.

10.deBoulle K, Heydenrech I. Patient factors in fluencing dermal filler complications: prevention, assessment, and treatment. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:205-214.

11.Gladstone HB, Cohen JL. Adverse effects when injecting facial fillers. Semin Cutan Med Surg. 2007;26:34-39.

12.De Lorenzi C. Complications of injectable fillers, part 1. Aesthet Surg J. 2013;33:561-575.

logical reaction after facial hyaluronic acid injection. Case Reports Plast Surg Hand Surg. 2017;4(1):68-72. https://doi.org/10.1080/23320885.2017.1356202

21.Bhojani-Lynch T. Late-Onset Inflammatory Response to Hyaluronic Acid Dermal Fillers. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017; 5(12):e1532. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001532

22.Иконникова Е.В., Круглова Л.С. Отсроченный иммуновоспалительный ответ после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты: клинический случай. Фарматека. 2019;8:88-91.

Ikonnikova EV, Kruglova LS. Delayed immuno-inflammatory response after injection of a hyaluronic acid-based filler: a clinical case. Pharmateca. 2019;8:88-91. (In Russ.) https://doi.org/10.18565/pharmateca.2019.8.88-91

23.Litwiniuk M, Krejner A, Speyrer MS, Gauto AR, Grzela T. Hyaluronic Acid in Inflammation and Tissue Regeneration. Wounds. 2016;28(3):78-88.

24.Chistyakov DV, Astakhova AA, Azbukina NV, Goriainov SV, Chistyakov VV, Sergeeva MG. High and Low Molecular Weight Hyaluronic Acid Differentially Influences Oxylipins Synthesis in Course of Neuroinflammation. Int J Mol Sci. 2019;20(16). pii: E3894.

https://doi.org/10.3390/ijms20163894

25.Sieger D, Korzinskas T, Jung O, Stojanovic S, Wenisch S, Smeets R et al. The Addition of High Doses of Hyaluronic Acid to a Biphasic Bone Substitute Decreases the Proinflammatory Tissue Response. Int J Mol Sci. 2019; 22;20(8). pii: E1969.

https://doi.org/10.3390/ijms20081969

13.Zoumalan CI. Managing Periocular Filler-Related Syndrome Prior to Low26. Netsvyetayeva I, Marusza W, Olszanski R, Szyller K, Krolak-Ulinska A,

er Blepharoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2018;43(1):115-122. https://doi.org/10.1007/s00266-018-1250-7

14.Skippen B, Baldelli I, Hartstein M, et al. Rehabilitation of the dysmorphic lower eyelid from hyaluronic acid filler: what to do after a good periocular treatment goes bad. Aesthet Surg J. 2020;40(2);197-205.

15.Vasquez RAS, Park K, Braunlich K, Aguilera SB. Prolonged Periorbicular Edema After Injection of Hyaluronic Acid for Nasojugal Groove Correction.

J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(9):32-35.

16.Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:295-316.

Swoboda-Kopec E, et al. Skin bacterial flora as a potential risk factor predisposing to late bacterial infection after cross-linked hyaluronic acid gel augmentation. Infect Drug Resist. 2018;11:213-222.

https://doi.org/ 10.2147/IDR.S154328

27.Dumitraşcu DI, Georgescu AV. The management of biofilm formation after hyaluronic acid gel filler injections: a review. Clujul Med. 2013;86(3):192-195.

28.Marusza W, Olszanski R, Sierdzinski J, Ostrowski T, Szyller K, Mlynarczyk G, et al. Treatment of late bacterial infections resulting from soft-tissue filler injections. Infect Drug Resist. 2019;12:469-480. https://doi.org/10.2147/IDR.S186996

Поступила 02.03.20

Received 02.03.20

Принята к печати 22.05.20

Accepted 22.05.20

562	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4