4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_04

Специальные исследования	Special studies
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 4, с. 483-488	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 483-488
https://doi.org/10.17116/klinderma202019041483	https://doi.org/10.17116/klinderma202019041483

Особенности течения и терапии склеротического лишая вульвы при папилломавирусной инфекции

© Н.И. ЧЕРНОВА1, М.И. БАГАЕВА2, И.С. ЗАДОРОЖНАЯ1, В.А. КУЧЕРОВ3

1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России,

Москва, Россия;

2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; 3ООО «Лихвинские воды», Тульская область, пос. Рождествено, Россия

РЕЗЮМЕ Актуальность. Склеротический лишай (СЛ) — наиболее распространенное заболевание вульвы. Исследования последних лет показы-

вают значимость инфекционно-воспалительных процессов в патогенезе данного дерматоза, в частности, вируса папилломы челове-

ка, который также увеличивает вероятность трансформации СЛ в плоскоклеточный рак.

Цель исследования. Оптимизация метода комбинированной терапии СЛ вульвы, ассоциированного с папилломавирусной инфекци-

ей гениталий.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 86 пациенток с диагнозом СЛ и папилломавирусная инфекция гениталий (без клинических проявлений), которые были рандомизированы на три терапевтические группы. 1-я группа (n=29) получала стандартную

терапию топическими кортикостероидами высокой силы. Во 2-й группе (n=30) одновременно с традиционным лечением применяли

противовирусную терапию (препарат из очищенного экстракта побегов растения Solanum tuberosum) местно и системно. В 3-й груп-

пе (n=27) в комплексе с медикаментозным лечением, проводимым во 2-й группе, применен лазерофорез.

Результаты. На фоне проводимого лечения достигнуты хорошие клинические результаты, что выражалось в устранении зуда через 1 мес терапии и отсутствии его прогрессирования через 4 мес соответственно у 18/62,1% и 22/75,9% пациенток в 1-й группе, у 25/83,3% и 26/86,7% пациенток во 2-й группе и у 25/92,6% и 26/96,3% пациенток в 3-й группе. Положительную динамику наблю-

дали в устранении клинических проявлений и уменьшении их степени тяжести во всех группах. Выраженный терапевтический эффект со статистически значимыми различиями по отношению к показателям до лечения и результатам терапии в 1-й и 2-й группах зарегистрирован в 3-й группе.

Заключение. Основными клиническими особенностями течения СЛ вульвы, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией, яв-

лялось наличие белых пятен, папулобляшек в сочетании с трещинами, синехиями и нарушением архитектоники наружных половых

органов. Выявление и лечение папилломавирусной инфекции препаратом из очищенного экстракта побегов растения Solanum tuberosum у женщин со СЛ вульвы в комплексе с низкоинтенсивным лазерным излучением приводит к быстрому и стойкому уменьшению зуда, статистически значимому улучшению клинической сиптоматики и остановке прогрессирования заболевания.

Ключевые слова: склеротический лишай вульвы, папилломавирусная инфекция, препарат из очищенного экстракта побегов растения

Solanum tuberosum, низкоинтенисивное лазерное излучение.

Чернова Н.И. — https://orcid.org/0000-0002-4111-6670 Багаева М.И. — https://orcid.org/0000-0002-4577-1832 Задорожная И.С. — https://orcid.org/0000-0001-7291-3149 Кучеров В.А. — https://orcid.org/0000-0002-2934-7089

Автор, ответственный за переписку: Чернова Н.И. — e-mail: [e-mail]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Чернова Н.И., Багаева М.И., Задорожная И.С., Кучеров В.А. Особенности течения и терапии склеротического лишая вульвы при выявленной папилломавирусной инфекции. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(4):483–488. https://doi.org/10.17116/ klinderma202019041483

Features of the course and therapy of lichen sclerosus of the vulva with identified human papillomavirus infection

© N.I. CHERNOVA1, M.I. BAGAEVA2, I.S. ZADOROZHNAYA1, V.A. KUCHEROV3

1Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia;

2Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Moscow, Russia;

3OOO «Likhvinskie Vody», Rozhdestveno Settlement, Tula Region, Russia

ABSTRACT

Relevance. Lichen sclerosus (LS) is the most common disease of the vulva. Recent studies has shown the importance of infectious and inflammatory processes in the pathogenesis of this dermatosis, in particular the human papillomavirus, which also increases the likelihood of SL transformation into squamous cell carcinoma.

The Purpose. Optimization of the combined therapy method for SL of the vulva associated with papillomavirus infection of the genitals.

Materials and methods. The study involved 86 patients with a diagnosis of SL and papillomavirus infection of the genitals (without clinical manifestations), who were randomized into 3 treatment groups. Group 1 (n=29) received standard therapy with high potency topical corticosteroids. In group 2 (n=30), simultaneously with traditional treatment, antiviral therapy (a drug preparation from a purified extract of Solanum

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

483

Специальные исследования

Special studies

tuberosum plant shoots) was used locally and systemically. In group 3 (n=27), lasertophoresis was used in combination with drug treatment in group 2.

Results. Against the background of the treatment, good clinical results were achieved, which was expressed in the elimination of itching after 1 month of therapy and the absence of its progression after 4 months, respectively, in 18/62.1% and 22/75.9% of patients in group 1, in

25/83,3% and 26/86.7% of patients in group 2 and in 25/92.6% and 26/96.3% of patients in group 3. Positive dynamics was observed in the elimination of clinical manifestations and a decrease in their severity in all groups. A pronounced therapeutic effect with statistically significant differences in relation to the indicators before treatment and the results of therapy in groups 1 and 2 was registered in group 3.

Conclusion. The main clinical features of the course of SL of the vulva associated with papillomavirus infection were the presence of white spots, papulo-plaques in combination with cracks, synechiae, and disruption of the architectonics of the external genital organs. Diagnosis and treatment of papillomavirus infection with a preparation from a purified extract of the shoots of the Solanum tuberosum plant in women with SL of the vulva in combination with low-intensity laser radiation leads to a rapid and persistent reduction of itching, and a statistically significant improvement of clinical symptomatology and arrest of disease progression.

Keywords: lichen sclerosus of the vulva, papillomavirus infection, a drug preparation from a purified extract of the shoots of the Solanum tuberosum plant, low-intensity laser radiation.

Chernova N.I. — https://orcid.org/0000-0002-4111-6670

Bagaeva M.I. — https://orcid.org/0000-0002-4577-1832

Zadorozhnaya I.S. — https://orcid.org/0000-0001-7291-3149

Kucherov V.A. — https://orcid.org/0000-0002-2934-7089

Corresponding author: Chernova N.I. — e-mail: [e-mail]

TO CITE THIS ARTICLE:

Chernova NI, Bagaeva MI, Zadorozhnaya IS, Kucherov VA. Features of the course and therapy of lichen sclerosus of the vulva with identified human papillomavirus infection. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(4):483–488. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma202019041483

Актуальность	цепторов в тканях вульвы на фоне гипоэстрогении
	и нарушенного метаболизма тестостерона в крови
Склеротический лихен, хроническое воспали-	и коже [4, 5].
тельное заболевание кожи, поражающее преимуще-	В последнее время особую актуальность приоб-
ственно аногенитальную область, — дерматоз, эти-	ретает роль инфекционного фактора, в частности
ология которого не до конца изучена. По данным	папилломавирусной инфекции (ПВИ). Данные ли-
последних исследований, частота встречаемости	тературы показывают высокую частоту ассоциации
склеротического лишая (СЛ) вульвы составляет 14,6	ПВИ и СЛ (от 17 до 33%) и вероятность трансфор-
случая на 100 000 женщин [1]. И несмотря на то что	мации СЛ аногенитальной области в плоскоклеточ-
пик заболеваемости СЛ приходится на препубертат-	ный рак (от 32 до 61%) [6]. Согласно результатам ис-
ный и постменопаузальный возраст, в последние го-	следования Л.А. Ашрафян и соавт. (2015), у 86,2% со
ды все чаще этот дерматоз проявляется в репродук-	СЛ доминирующим инфекционным агентом являл-
тивном возрасте.	ся вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого кан-
Основной жалобой, которую предъявляют па-	церогенного риска, что увеличивает частоту возник-
циентки со СЛ вульвы, является выраженный зуд,	новения рака вульвы [7, 8].
усиливающийся в ночное время, при физических	Согласно международным рекомендациям в ка-
занятиях, наряду с зудом больные отмечают боль,	честве первой линии терапии СЛ вульвы является
жжение, достаточно часто диспареунию и сухость	назначение сильнодействующих топических кор-
слизистых оболочек гениталий.	тикостероидов — клобетозола пропионата 0,05% и
В большинстве научных публикаций рассма-	мометазона фуроата 0,1% в виде крема, мази, геля.
триваются аутоиммунный механизм заболевания	Лечение второй линии включает ингибиторы каль-
и ассоциация СЛ вульвы с аутоиммунным тирео-	циневрина, ретиноиды и иммунодепрессанты [9].
идитом (от 12 до 30%), очаговой алопецией (9%),	Хирургическое лечение имеет как достоинства, так
витилиго (6%) и пернициозной анемией (2%) [2].	и недостатки, отличается травматичностью, высо-
Прослеживается наследственный характер дерма-	кой частотой послеоперационных осложнений, не-
тоза. Так, в одном из исследований у 12% боль-	удовлетворительными косметическими и функцио-
ных установлен положительный семейный анам-	нальными результатами [10].
нез СЛ [3]. Отмечается роль гормональных измене-	Однако пока не существует метода терапии СЛ,
ний, особенно в постменопаузальном периоде. Ряд	который мог бы предотвратить рецидив заболевания
исследований демонстрирует у больных СЛ досто-	и развитие онкопатологии. Лечение заболевания в
верное снижение продукции эндогенного эстроге-	первую очередь направлено на устранение симпто-
на и соответственно снижение уровня эстроген-ре-	мов, предотвращение дальнейших рубцеваний, де-

484	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Специальные исследования

Special studies

формаций и снижение риска возникновения рака. Представляется актуальным изучить влияние ВПЧ на течение СЛ вульвы и предложить эффективные методы терапии.

Цель исследования — оптимизация метода комбинированной терапии СЛ вульвы, ассоциированного с ПМИ гениталий.

Материалы и методы

Врезультате скрининга в исследовании приняли участие 86 женщин с диагнозом СЛ вульвы и ПМИ гениталий низкого онкогенного риска (без клинических проявлений). Возраст больных от 18 до 60 лет,

всреднем 44,56±3,24 года. В исследование не вошли пациентки, которые получали системно цитостатики, антибиотики, глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, применяли фототерапию в течение предшествующего месяца, а также женщины с наличием инфекций, передаваемых половым путем.

Всем пациенткам для определения тяжести и особенностей течения СЛ вульвы, влияния проводимой терапии на разных этапах лечения проведено клинико-лабораторное обследование, включающее:

— сбор жалоб с оценкой выраженности зуда по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), согласно которой легкий зуд соответствовал 2 баллам и более (3— 5); умеренный — более 5 баллам (6—8); тяжелый — более 8 баллам (9—10);

— тестирование на основании опросника качества жизни пациенток с заболеваниями вульвы (VQLI), результаты которого оценивали по балльной шкале (0—5 баллов — минимальное влияние, 6—13 — легкое, 14—23 — среднее, 24—37 — сильное, 38—45 — очень сильное [11]);

— осмотр дерматовенеролога с определением степени выраженности клинического симптома по 5-балльной шкале: 0 баллов — отсутствие проявлений, 1 — слабая выраженность проявлений, 2 — средняя выраженность проявлений, 3 — сильная выраженность проявлений, 4 — очень сильная выраженность проявления;

— молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР «в реальном времени» на наличие ДНК HPV 6, 11, 42, 43, 44 типов.

Взависимости от метода лечения больные разделены на три терапевтические сопоставимые по исходным показателям группы. В 1-й группе (контрольная) (n=29) пациентки получали стандартную терапию с нанесением мази 0,05% клобетазола пропионата 2 раза

вдень на пораженную область в течение 4 нед с последующим применением мази 0,1% мометазона фуроата 2 раза в сутки в течение 3 мес. Общая продолжительность лечения составила 4 мес. Во 2-й группе (n=30) одновременно со стандартной терапией проводили лечение выявленной ПВИ (без клинических проявлений) с использованием местно препарата из очищен-

ного экстракта побегов растения Solanum tuberosum — Панавир гель 0,002% 4 раза в сутки, 2 нед и внутривенное введение раствора Панавир 0,04 мг/мл — 5,0 1 раз в сутки, № 5. Согласно современным протоколам ведения больных с ПВИ гениталий лечение латентной формы не является обоснованным и доказанным [12]. Однако у больных со СЛ вульвы с учетом высокой частоты ассоциации данного дерматоза с ВПЧ и предполагаемой его патогенетической роли в развитии заболевания и последующей малигнизации проведение лечения является целесообразным. У пациенток 3-й группы (n=27) дополнительно к медикаментозному лечению, проводимому во 2-й группе, применено низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) в качестве лазерофореза. Перед процедурой наносили гель Панавир, длительность процедуры составляла 5 мин, на курс 10 сеансов.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием пакета программ SPSSStatistica 16.0, Microsoft Office Excel 2019. В малых выборках клинические и лабораторные данные обрабатывали с использованием среднеарифметических значений и их ошибок по таблице Стьюдента. Непараметрический критерий Манна—Уитни использовали для определения достоверно значимых различий между выборками, достоверность динамики показателей оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона и парного критерия t. Для нахождения различий между качественными показателями для небольших выборок использовали точный критерий Фишера. Статистически достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты

При сборе жалоб ведущим симптомом СЛ вульвы являлся зуд, который присутствовал у всех женщин. При оценке выраженности зуда по ВАШ 44 (51,17%) больные интерпретировали его как умеренный, на легкий зуд предъявляли жалобы 23 (22,09%) женщины, на тяжелый — 19 (22,09%) (см. рисунок).

Распределение больных по выраженности зуда.

Distribution of patients by the severity of itching.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

485

Специальные исследования

Special studies

Опросник качества жизни пациенток с заболеваниями вульвы (VQLI)

Vulvar Quality of Life Index Questionnaire (VQLI)

1Как сильно ощущались за последний месяц такие симптомы, как зуд и/или боль и/или жжение области вульвы?

2Как часто за последний месяц вы испытывали любое из следующих явлений: боль при мочеиспускании, непереносимость тепла, выделения из влагалища, влажность?

3За последний месяц насколько сильно вы были смущены или стеснялись из-за симптомов заболевания вульвы?

4За последний месяц насколько состояние вульвы повлияло на восприятие вашего тела или чувство собственного достоинства? (Например, чувство женственности, чувство изолированности, чувство отличия)?

5За последний месяц насколько сильно вы переживали из-за проблем, связанных с заболеванием вульвы?

6Насколько сильно за последний месяц проблема, связанная с заболеванием вульвы, повлияла на выбор одежды (например, нижнее белье, джинсы, спортивная одежда)?

7Насколько сильно за последний месяц проблемы, связанные с заболеванием вульвы, повлияли на ваш сон?

8Насколько сильно за последний месяц проблема, связанная с заболеванием вульвы, помешала вам ходить по магазинам, ухаживать за собой или своей семьей, заниматься домом и садом?

9Насколько сильно за последний месяц проблема, связанная с заболеванием вульвы, помешала посещать социальные или развлекательные мероприятия? (Например, выходить на обед или в бар, встречаться с людьми, заниматься спортом или фитнессом)

10Насколько сильно за последний месяц проблема, связанная с заболеванием вульвы, влияла на способность сконцентрироваться на работе или учебе?

11Насколько сильно за последний месяц проблема, связанная с заболеванием вульвы, мешала отношениям с партнером или помешала вам поддерживать романтические отношения? (Например, поддержание отношений или поиск партнера)

12Насколько сильно за последний месяц проблема, связанная с заболеванием вульвы, мешала вашей сексуальной жизни? (Например, снижение либидо, снижение частоты секса, боль при сексе и/или удовольствие от секса)

13Насколько часто за последний месяц из-за проблемы, связанной с заболеванием вульвы, вы испытывали беспокойство по поводу секса?

14Насколько часто за последний месяц из-за проблемы, связанной с заболеванием вульвы, вы беспокоились о долгосрочных последствиях для здоровья этой области? (Например, беспокойство по поводу развития рака или проблем с фертильностью)

15Насколько сильно за последний месяц проблема, связанная с лечением заболевания вульвы, вызывала дискомфорт? (Например, мази пачкали одежду, длительность, стоимость, неудобство лечения)

Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень часто Часто Редко Совсем нет

Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень сильно Сильно Слабо Совсем нет Очень часто Часто Редко Совсем нет Очень часто Часто Редко Совсем нет Очень часто Часто Редко Совсем нет

486	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

	Специальные исследования								Special studies
	Таблица 1. Динамика интенсивности зуда по визуально-аналоговой шкале в результате лечения
	Table 1. Dynamics of the intensity of itching according to the visual analogue scale as a result of treatment
	Выраженность	1-я группа (n=29)			2-й группа (n=30)			3-я группа (n=27)
	зуда по шкале	до лечения	через 1 мес	через 4 мес	до лечения	через 1 мес	через 4 мес	до лечения	через 1 мес	через 4 мес
	ВАШ
	Зуд отсутствует	0	18/62,1%*	22/75,9%*	0	25/83,3%*	26/86,7%*	0	25/92,6%*	26/96,3%*
	Легкий	8/27,6%	3/10,3%*	3/10,3%*	9/30%	3/10%*	2/6,7%*	8/29,6%	2/7,4%*	0
	Умеренный	14/48,3%	6/20,7%*	3/10,3%*	13/43,3%	2/6,7%*#	1/3,3%* #	14/51,9%	0	1/3,7%* #
	Выраженный	7/24,1%	2/6,9%*	2/6,9%*	8/26,7%	0	1/3,3%* #	5/18,5%	0	0

Примечание. * — различия достоверны по отношению к показателям до лечения при p<0,05; # — различия достоверны по отношению к показателям в 1-й группе при p<0,05.

Таблица 2. Динамика клинических проявлений склеротического лишая вульвы при выявленной папилломовирусной инфекции гениталий в результате лечения

Table 2. Dynamics of clinical manifestations of lichen sclerosus of the vulva with detected papillomavirus infection of the genitals as a result of treatment

Симптом		1-я группа (n=29)		2-я группа (n=30)			3-я группа (n=27)
	до	через	через	до	через	через	до	через	через
	лечения	1 мес	4 мес	лечения	1 мес	4 мес	лечения	1 мес	4 мес
Белые пятна	29/100%	21/72,4%	10/34,5%*	30/100%	18/60%	8/26,7%*	27/100%	8/29,6%* #	6/22,2%*
Папулы и бляшки	22/75,9%	10/34,5%*	7/24,1%*	25/83,3%	9/30%*	6/20%*	21/77,8%	4/14,8%* #	3/11,1%* #
Пурпура/	5/17,2%	3/10,3%	1/3,4%*	9/30%	2/6,7%*	0	5/18,5%	1/3,7%* #	0
экхимозы
Трещины	9/31%	4/13,8%*	3/10,3%*	10/33,3%	3/10%*	3/10%*	8/29,6%	1/3,7%* #	1/3,7%* #
Синехии	12/41,4	12/41,4%	12/41,4%	12/40%	12/40%	12/40%	8/29,6%	8/29,6%	8/29,6%
Деформация
или потеря
архитектуры	22/75,9%	22/75,9/%	22/75,9/%	25/83,3%	25/83,3%	25/83,3%	19/70,4%	19/70,4%	19/70,4%
половых губ
Деформация	17/58,6%	17/58,6%	17/58,6%	22/73,3%	22/73,3%	22/73,3%	16/59,3%	16/59,3%	16/59,3%
клитора

Примечание. * — различия достоверны по отношению к показателям до лечения при p<0,05; # — различия достоверны по отношению к показателям в 1-й группе при p<0,05.

Анализ данных тестирования на основании	Изучение динамики интенсивности зуда по ВАШ
опросника VQLI, который является простым и бы-	на фоне проводимой терапии показало достоверно
стрым инструментом для установления влияния за-	значимое уменьшение данного симптома во всех ис-
болевания вульвы на качество жизни, показал, что	следуемых группах по отношению к исходным дан-
наличие СЛ вульвы оказывало сильное и среднее	ным (табл. 1). Так, в 1-й группе у 18/62,1% больных
влияние на качество жизни у 36/41,9% и 26/30,3%	зуд уже полностью отсутствовал (p<0,05), через 4 мес
пациенток соответственно.	терапии 22/75,9% женщины зуд также не беспоко-
Результаты клинического осмотра демонстри-	ил (p<0,05). Во 2-й и в 3-й группах на фоне комби-
ровали наличие белых пятен у всех женщин, при	нированной терапии наблюдали более быструю ди-
этом степень их выраженности составляла в сред-	намику устранения симптома и достоверное умень-
нем 3,19±0,35 балла. Частым проявлением СЛ	шение числа респонтенток с жалобой на умеренный
вульвы также было присутствие папул и бляшек —	(1/3,3%) (p<0,05) и выраженный (1/3,7%) (p<0,05)
у 68/79,0% женщин. При осмотре обращало на се-	зуд по сравнению с группой пациенток, получающих
бя внимание наличие трещин (27/31,4%), синехий	стандартное лечение.
(32/37,2%) и экхимозов (19/22,1%) с высокой и сред-	Динамика объективных данных при СЛ вульвы
ней выраженностью симптома у трети всех больных.	в сочетании с ПВИ гениталий несколько отстава-
Вследствие длительного течения заболевания у жен-	ла от интенсивности и скорости устранения субъек-
щин с СЛ вульвы отмечены деформация или потеря	тивных симптомов. Результаты наблюдения за изме-
архитектуры половых губ (66/76,7%) и деформация	нением клинических проявлений демонстрировали
клитора (55/64,0%) с высокой степенью выраженно-	статистически значимую и наиболее положитель-
сти данных симптомов, при этом больные отмечали	ную динамику в 3-й группе, где больные получали
быстрое прогрессирование процесса.	наряду с медикаментозной терапией физиотерапев-
Следует отметить, что по результатам ДНК-типи-	тическое лечение в виде НИЛИ по методике лазеро-
рования у 62/72,1% больных наблюдалось сочетание	фореза (табл. 2). Через 1 мес в данной группе у до-
2 типов ВПЧ и более.	стоверно большего числа женщин по отношению

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

487

Специальные исследования Special studies

к больным 2-й и 3-й групп отмечено исчезновение	ми клиническими проявлениями СЛ вульвы, ассо-
или статистически значимое уменьшение выражен-	циированного с ПВИ гениталий, являлись синехии и
ности белых пятен (8/29,6%) (p<0,05), папул и бля-	трещины на фоне папулобляшек и белых пятен раз-
шек (4/14,8%) (p<0,05), экхимозов (1/3,7%) (p<0,05),	ной степени тяжести, а также нарушение строения
трещин (1/3,7%) (p<0,05). Эта положительная дина-	или потеря половых губ и деформация клитора без
мика сохранялась и через 4 мес. Следует отметить,	потери архитектоники.
что все больные хорошо переносили лечение без по-	Установлено, что проведение в комплексе со
бочных эффектов и нежелательных явлений. Сине-	стандартной терапией местного и системного про-
хии и нарушение архитектоники вульвы у больных	тивовирусного лечения препаратом Панавир (гель и
всех групп, несмотря на проводимое лечение, сохра-	раствор) в сочетании с НИЛИ больным со СЛ вуль-
нялись, однако не отмечено прогрессирования пато-	вы приводит к быстрому и стойкому уменьшению
логического процесса.	зуда, статистически значимому улучшению клини-
	ческой симптоматики и остановке прогрессирова-
Заключение	ния заболевания.

Результаты исследования продемонстрировали, что наиболее часто встречающимися и выраженны-

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Bleeker MC, Visser PJ, Overbeek LI, van Beurden M, Berkhof J. Lichen sclerosus: Incidence and risk of vulvar squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016;25(8):1224-1230. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-16-0019

2.Meyrick Thomas RH, Ridley CM. Lichen sclerosus et atrophicus and autoimmunity a study of 350 women. Br J Dermatol. 1988;118(1):41-46. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1988.tb01748.x

3.Sherman V, McPherson T, Baldo M. The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(9):1031-1034. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2010.03572.x

4.Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol. 2010; 163(4):672-682.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2010.09997.x

5.Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Бабаева Н.А. и др. Состояние рецепторного аппарата вульвы при склеротическом лишае. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. 2006;1(33):88-94. Ashrafyan LA, Harchenko NV, Babaeva NA i dr. Receptors of a vulva tissue at lichen sclerosis. RUDN Journal of Medicine. 2006;1(33):88-94. (In Russ.).

6.Aidé S, Lattario FR, Almeida G. Epstein-Barr virus and human papillomavirus infection in vulvar lichen sclerosus. J Low Genit Tract Dis. 2010;14(4): 319-322.

https://doi.org/10.1097/LGT.0b013e3181d734f1

7.Ашрафян Л.А., Бабаева Н.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Моцкобили Т.А. и др. Папилломавирусная инфекция и нарушение баланса эстрогенных метаболитов как факторы риска развития рака органов женской репродуктивной системы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;1:5-12.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.

Ashrafyan LA, Harchenko NV, Babaeva NA. Papillomavirus infection and estrogen metabolite imbalance as risk factors for cancer of the female reproductive system. Onkologiya. Zhurnal im. PA Gercena. 2015;1:5-12. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/onkolog2015415-12

8.Бабаева Н.А, Ашрафян Л.А.,Антонова И.Б., Алешикова О.И., Ивашина С.В. и др. Современный взгляд на этиологию и патогенез предраковых заболеваний и рака вульвы. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2019;7(1):31-38.

Babaeva NA, Ashrafyan LA, Antonova IB, Aleshikova OI, Ivashina SV i dr. A modern view of the etiology and pathogenesis of precancerous diseases and vulvar cancer. Akusherstvo i ginekologiya: Novosti. Mneniya. Obucheniya.

2019;7(1):31-38. (In Russ.). https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-11004

9.Akel R, Fuller C. Updates in lichen sclerosis: British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus 2018. British Journal of Dermatology. 2018;178(4):115.

https://doi.org/10.1111/bjd.16445

10.Wedel N, Johnson L.Vulvar Lichen Sclerosus: Diagnosis and Management.

The Journal for Nurse Practitioners. 2014;10(1):42-48. https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2013.10.009

11.Saunderson R, Harris V, Yeh R. Mallitt K, Fischer G. Vulvar quality of life index (VQLI) — A simple tool to measure quality of life in patients with vulvar disease. Australasian Journal of Dermatology. 2020;61(2):1-5. https://doi.org/10.1111/ajd.13235

12.Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В., Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных аногенитальными (венерическими) бородавками. М.: Деловой экспресс; 2016.

Rahmatulina MR, Sokolovskij EV, Perlamutrov YuN, Chernova NI. Federal clinical guidelines for the management of patients with anogenital (venereal) warts. M.: Delovoj ekspress; 2016. (In Russ.).

Поступила 09.06.2020

Received 09.06.2020

Принята к печати 11.07.2020

Accepted 11.07.2020

488	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Специальные исследования	Special studies
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 4, с. 489-494	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 489-494
https://doi.org/10.17116/klinderma202019041489	https://doi.org/10.17116/klinderma202019041489

Некоторые особенности топической терапии кожного зуда на фоне ксероза у пациентов пожилого возраста

© К.А. СКРЫЛОВА, С.А. ХАРДИКОВА, В.С. ДМИТРУК, А.М. КЛИМЕНКО

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия

РЕЗЮМЕ Актуальность. Ксероз, сопровождаемый зудом, — одно из наиболее частых изменений кожи у пожилых людей. Такие пациенты под-

вержены присоединению вторичной пиококковой или микотической инфекции. Все это приводит к снижению качества жизни и ставит определенные цели в лечении больных этой категории.

Цель исследования. Определение эффективности кортикостероидного препарата, обладающего двойной формулой: метилпреднизо-

лона ацепонат 0,1% + мочевина 2%, в терапии кожного зуда на фоне ксероза кожи у пациентов пожилого возраста.

Материал и методы. Под наблюдением находились 30 пациентов в возрасте от 65 до 78 лет с диагнозом «ксероз кожи и кожный зуд».

Для определения эффективности оценивали выраженность ксероза кожи, а также вторичных проявлений кожного зуда до и после

терапии.

Результаты. Терапия с применением препарата метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% показала отличную клиническую

эффективность у 28 (93,3%) пациентов, хорошую у 2 (6,7%). Переносимость крема метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% у 29 (96,7%) пациентов была отличной. У 1 (3,3%) пациента отмечены легкие побочные действия в виде усиления кожного зуда,

не требующие медицинского вмешательства. Серьезные побочные эффекты в ходе исследования не зарегистрированы.

Заключение. Местное использование препарата метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% доказывает высокую эффектив-

ность и хорошую переносимость в лечении ксероза кожи, сопровождаемого кожным зудом, у пациентов пожилого возраста.

Ключевые слова: ксероз, кожный зуд, местная терапия, метилпреднизолона ацепонат, мочевина, крем.

Скрылова К.А. — https://orcid.org/0000-0002-5714-0237 Хардикова С.А. — https://orcid.org/0000-0001-9496-1221 Дмитрук В.С. — https://orcid.org/0000-0002-8923-1731 Клименко А.М. — https://orcid.org/0000-0001-9133-5815

Автор, ответственный за переписку: Скрылова К.А. — e-mail: [e-mail]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Скрылова К.А., Хардикова С.А., Дмитрук В.С., Клименко А.М. Некоторые особенности топической терапии кожного зуда на фоне ксероза у пациентов пожилого возраста. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(4):489–494. https://doi.org/10.17116/ klinderma202019041489

Some features of topical treatment of skin itching with xerosis in elderly patients

© K.A. SKRYLOVA, S.A. KHARDIKOVA, V.S. DMITRUK, A.M. KLIMENKO

Siberian State Medical University, Tomsk, Russia

ABSTRACT

Actuality. Xerosis accompanied by itching is one of the most frequent skin changes in older people. Such patients are prone to secondary pyococcal or mycotic infection. All this leads to a decrease in the quality of life and sets specific goals in the treatment of patients of this category.

Objective. Determination of the effectiveness of a corticosteroid drug with a double formula: methylprednisolone aceponate 0.1% + urea 2% in the treatment of itching with xerosis of the skin in elderly patients

Material and methods. 30 patients aged 65 to 78 years were under observation with a diagnosis of xerosis of skin and itching. To determine the effectiveness, the severity of xerosis of skin, as well as secondary manifestations of skin itching before and after therapy was evaluated.

Results. Therapy with methylprednisolone aceponate 0.1% + urea 2% showed excellent clinical effectiveness in 28 (93.3%) patients, good in 2 (6.7%). The tolerability of methylprednisolone aceponate cream 0.1% + urea 2% was excellent in 29 (96.7%) patients. In 1 (3.3%) patient, mild side effects were noted in the form of amplification of skin itching, which did not require medical intervention. No serious adverse events reported during the study.

Conclusion. Topical use of methylprednisolone aceponate 0.1% + urea 2% proves high efficiency and good tolerance in the treatment of skin xerosis accompanied by itching in elderly patients.

Keywords: xerosis, itching, topical therapy, methylprednisolone aceponate, urea, cream.

Skrylova K.A. — https://orcid.org/0000-0002-5714-0237

Khardikova S.A. — https://orcid.org/0000-0001-9496-1221

Dmitruk V.S. — https://orcid.org/0000-0002-8923-1731

Klimenko A.M. — https://orcid.org/0000-0001-9133-5815

Corresponding author: Skrylova K.A. — e-mail: [e-mail]

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

489

Специальные исследования

Special studies

TO CITE THIS ARTICLE:

Skrylova KA, Khardikova SA, Dmitruk VS, Klimenko AM. Some features of topical treatment of skin itching with xerosis in elderly patients.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(4):489–494. (In Russ.) https:// doi.org/10.17116/klinderma202019041489

Ксероз, или сухость кожи, может быть транзи-	по сравнению с молодой кожей. Иммуногистохи-
торным состоянием и наблюдаться в определенный	мическое снижение содержания филаггрина в со-
период времени у практически здоровых людей.	старившейся коже может быть вызвано активаци-
Сухость кожи провоцируется воздействием разно-	ей протеолиза филаггрина в верхних слоях шипова-
образных негативных факторов окружающей среды	того слоя [4].
(вследствие неправильного ухода) или неблагопри-	В результате сухости кожи нарушаются ее ос-
ятных климатических условий (сильный ветер, су-	новные функции — защитная, терморегуляционная.
хой воздух и т. д.). Такая сухость является приобре-	Как следствие, кожа становится легко раздражимой,
тенной, и после устранения негативных факторов со-	склонной к воспалительным явлениям, отмечается
стояние кожных покровов нормализуется.	плохая переносимость косметических средств, разви-
На состояние кожи сильно влияют физиологиче-	ваются дерматиты и экземы. В ходе возникновения
ские процессы, происходящие в организме с возрас-	воспалительной реакции в коже у пациента форми-
том. Так, в течение жизни выделяют несколько воз-	руется ощущение зуда, в основе которого лежит фе-
растных периодов, характеризующихся повышенной	номен нейрогенного воспаления [5].
сухостью кожных покровов: период новорожденно-	Кожный зуд — наиболее часто встречаемый
сти, детский и старческий возраст [1]. Сенильный ксе-	симптом в дерматологии. Однако определить общую
роз — наиболее распространенный дерматоз пожилых	распространенность феномена зуда не представляет-
людей, встречается у 75% лиц старше 64 лет [2].	ся возможным в связи с тем, что многие исследова-
Важным в развитии сухости кожи у пожилых лю-	ния не учитывают зуд в качестве симптома, особен-
дей является снижение уровня половых гормонов,	но в недерматологических дисциплинах. Кожный зуд
стимулирующих сальные и потовые железы. Это при-	может возникать на коже без видимых изменений и
водит к уменьшению количества эккринных и апо-	быть в этом случае симптомом системного заболева-
криновых потовых желез и к нарушению ими продук-	ния либо возникать на фоне измененной кожи и яв-
ции пота. Возрастные изменения в потовых железах	ляться следствием дерматоза [6].
проявляются атрофией концевых отделов, расшире-	Следует отметить, что с возрастом частота встре-
нием просвета желез, уплощением и дегенерацией эк-	чаемости зуда увеличивается, так как, помимо основ-
зокриноцитов, что ведет к уменьшению потоотделе-	ных дерматологических заболеваний, увеличивает-
ния. Продукция сальными железами сального секре-	ся частота системной патологии и метаболических
та в пожилом возрасте постепенно снижается каждое	нарушений, а также дегенеративных изменений пе-
десятилетие у мужчин на 23%, у женщин на 32% [1, 2].	риферических нервов и иммунологических наруше-
Инволютивные дистрофические процессы (низ-	ний в коже. Так, результаты самого большого иссле-
кий уровень митозов кератиноцитов, снижение син-	дования гериартрических пациентов (n=4009), про-
теза церамидов и филаггрина) в коже пожилых людей	веденного в Турции в 2006 г., свидетельствуют, что
приводят к структурным изменениям эпидермиса,	11,5% лиц старше 65 лет страдали зудом, причем рас-
главное из которых — его атрофия, характеризуемая	пространенность зуда увеличивалась с возрастом и у
уменьшением числа рядов клеток в каждом из сло-	85-летних пациентов составила 19,5%. В исследова-
ев эпидермиса и утолщением рогового слоя. У лиц	нии, проведенном в Тайване, зудящие кожные за-
старшей возрастной группы хронические интокси-	болевания отмечены у 41% из 149 пожилых людей, и
кации, гиповитаминоз, нарушения кровообраще-	ксероз кожи был самым частым симптомом — 38,9%
ния, эндокринная патология усугубляют клиниче-	[6]. Исследования в Индии оценили распространен-
ские проявления ксероза и способствуют развитию	ность старческого зуда в 9 и 10,6% [7].
осложнений. В этом случае недостаточная трофи-	Ключевым компонентом в оценке зуда у паци-
ка кожных покровов приводит к их истончению, а	ентов является наличие или отсутствие первичных
снижение иммунной функции — к потере барьер-	кожных проявлений. Первичные повреждения ко-
ной функции, что вызывает развитие воспалитель-	жи подтверждают наличие дерматологической пато-
ных заболеваний [3].	логии. У пациентов без кожных проявлений или со
Снижение уровня филаггрина приводит к умень-	вторичным поражением кожи возможны системные,
шению количества свободных аминокислот рогово-	неврологические и психогенные причины, обуслов-
го слоя, которые являются естественными увлаж-	ливающие появление зуда. Если при детальном об-
няющими факторами. В состарившейся коже уро-	следовании не удается выявить причину зуда (pruritus
вень филаггрина иммуногистохимически снижается	sine materia), в диагнозе указывают идиопатический,

490	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Специальные исследования

Special studies

или зуд неясного генеза. Идиопатичекий зуд у лиц пожилого возраста чаще всего называют сенильным. Сенильный зуд встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, причем чаще у мужчин [8].

Причина кожного зуда у пожилых людей часто многофакторная из-за физиологических изменений

встареющей коже, включая нарушение барьерной функции кожи, а также из-за снижения иммунологических, неврологических и психологических изменений, связанных с возрастом. Среди причин кожного зуда в стареющей коже рассматривают ксероз кожи, дерматологические расстройства (экзема, псориаз, красный плоский лишай), системные и психологические заболевания. Сопутствующие заболевания у пожилых людей приводят к полипрагмазии, увеличивая потенциальный риск побочных эффектов лекарств, которые могут привести к возникновению или усугублению зуда у пожилого пациента [9, 10].

Зуд у пожилых людей вследствие дерматозов возникает непосредственно в коже, опосредованно через возбуждение С-волокон и относится к категории пруритоцептивного зуда;

Зуд у пожилых людей вследствие системных причин, таких как холестаз, уремия, гипертиреоидизм, лимфома, относится к нейрогенному и возникает

врезультате нейрохимической активности медиаторов, например, в результате действия опиодиных пептидов при холестатической болезни печени.

Наиболее распространенной причиной зуда у пожилых людей является ксероз. Зуд чаще вызывается дерматозом, реже — системными причинами [11].

Пациенты с кожным зудом подвержены риску развития замкнутого цикла зуд—царапина, который

вконечном счете приводит к развитию кожных поражений, что еще больше увеличивает ощущение зуда из-за разрушения кожного барьера и ведет к возникновению таких осложнений, как присоединение вторичной пиококковой или микотической инфекции [12, 13]. Все это снижает качество жизни пациента и указывает на необходимость успешного лечения для предотвращения расчесов и ставит определенные цели в лечении пациентов данной категории. Основными требования к лечению пациентов с кожным зудом, протекающим на фоне ксероза кожи, являются: 1) устранение сухости кожи; 2) устранение пруритогенных медиаторов воспаления.

Вряде исследований доказано, что местное применение увлажняющего крема, содержащего компоненты натурального увлажняющего фактора, повышает гидратацию кожи, снижает трансэпидермальную потерю воды и таким образом делает его подходящим для восстановления ксеротической кожи. А поддержание барьерной функции кожи важно для снижения чувствительности кожи к раздражителям, аллергенам и микробам [14].

Крем Комфодерм М2 содержит метилпреднизолона ацепонат 0,1% и 2% мочевину. В креме Комфо-

дерм М2 метилпреднизолона ацепонат представлен в микронизированной форме. В результате микронизации происходит уменьшение частицы действующего вещества до 10 мкм и менее, что позволяет улучшить биодоступность и эффективность препарата и снизить риск побочных эффектов [15].

Метилпреднизолона ацепонат имеет высокий терапевтический индекс, поскольку высоколипофильная молекула способствует быстрому проникновению в роговой слой и повышению биодоступности. Метилпреднизолона ацепонат способен к быстрому началу активности при высокой эффективности [16].

Высокий профиль безопасности крема Комфодерм М2 обусловлен тем, что метилпреднизолона ацепонат активен прицельно в очаге поражения и не влияет на здоровую кожу, обладает минимальной системной абсорбцией, быстрой и полной инактивацией, не влияет на циркадный ритм кортизола [17— 19].

Мочевина входит в состав натурального увлажняющего фактора (NMF) наряду с комплексом низкомолекулярных гигроскопических веществ, таких как свободные аминокислоты, молочная кислота и пироглутамат натрия. NMF расположен в толще рогового слоя. С NMF ассоциирована значительная часть воды, присутствующая в роговом слое. Компоненты NMF, нанесенные на кожу в составе кремов, проникают в толщу рогового слоя и повышают его водоудерживающий потенциал [5]. Использование 2% мочевины в составе крема Комфодерм М2 обеспечивает гидратирующий эффект, т. е. увлажняет кожу, устраняет сухость и, как следствие, зуд кожи, а также обладает антисептическими свойствами и восстанавливает защитные свойства кожи.

Цель исследования — определение эффективности крема Комфодерм М2, обладающего двойной формулой, в терапии кожного зуда на фоне ксероза кожи у пациентов пожилого возраста.

Материал и методы

Под наблюдением врача-дерматовенеролога в Томской клинической психиатрической больнице находились 30 пациентов в возрасте от 65 до 78 лет с диагнозом «ксероз кожи и кожный зуд», примеры клинических случаев представлены на рис. 1, 2.

Патологический процесс у пациентов носил в большинстве случае распространенный характер с наибольшей локализацией на коже спины, предплечий и голеней. Процесс был представлен сухостью кожных покровов, шелушением. Местами на фоне сухой кожи отмечались эритематозные пятна, точечные и линейные экскориации, геморрагические корки, микротрещины.

Схема лечения: крем метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% (Комфодерм М2) наносили тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

491

Специальные исследования

Special studies

Рис. 1. Пациентка, 75 лет, с кожным зудом на фоне ксероза.

а — до лечения на коже в области предплечий сухость, шелушение, геморрагические корки, экскориации; б — на 28-й день лечения патологический процесс регрессировал, шелушение прошло, корки отошли, свежих элементов сыпи нет.

Fig. 1. The patient, 75 years old, with skin itching on the background of xerosis.

a — dry skin, peeling, hemorrhagic crusts, excoriation before treatment on the skin in the forearms; b — on the 28th day of treatment, the pathological process regressed, peeling has passed, the crusts are gone, there are no fresh elements of the rash.

в сутки. Продолжительность лечения от 28 дней. Осмотр пациентов проводили 1 раз в неделю весь период наблюдения.

Формирование выборочной совокупности пациентов осуществляли в соответствии с критериями включения и исключения. В исследование включали пациентов, соответствующих следующим критериям: мужчины и женщины в возрасте от 65 до 78 лет с кожным зудом, возникающим на фоне ксероза кожи. В исследование не включали пациентов, соответствующих хотя бы одному из следующих критериев: больные с гиперчувствительностью к препарату или его составным частям; лица, получающие системные и наружные кортикостероиды; лица, получающие системные препараты, уменьшающие проявления кожного зуда. В исследовании не принимали участие пациенты с заболеваниями и состояниями, указанными в качестве противопоказаний к применению препарата: туберкулез кожи, вирусные инфекции.

Клиническую эффективность оценивали на основании уменьшения проявлений кожного зуда и ксероза кожи. В исследовании использовали балльную оценку симптомов заболевания: 3 балла — максимальная выраженность симптомов заболевания, 2 балла — средняя степень выраженности, 0 баллов — разрешение процесса. Эффективность лечения оце-

а/a

б/b

Рис. 2. Пациентка, 71 год, с кожным зудом на фоне ксероза.

а — до лечения на коже сухость, шелушение, эритематозно-сквамозные пятна, экскориации; б — на 28-й день лечения патологический процесс регрессировал, шелушение, эритематозные пятна прошли, свежих элементов сыпи нет.

Fig. 2. The patient, 71 years old, with skin itching on the background of xerosis.

a — dry skin, peeling, erythematous-squamous spots, excoriation before treatment; b — on the 28th day of treatment, the pathological process regressed, peeling, erythematous spots have passed, there are no fresh elements of the rash.

492	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4