- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
Такимобразом:
СоотношениемужчиниженщинприИАПсоставляет1:1,8.
Присравнениисданнымилитературысреднийвозрастнашихбольныхбылвыше,45,3лет.
ВПиСПстатистическизначимочащестрадалиженщины,втовремякакПНП–мужчины.
ИАПкакпаранеопластическийпроцессвстречалсявнашихнаблюденияхв9,7%случаяхиз72обследованныхбольных.
ТриггернымфакторомИАПчащеявлялсяхроническийстресс.
Средисопутствующейпатологиипреобладализаболеванияжелудочно-кишечноготрактаисердечно-сосудистойсистемы(81%и62%больныхсоответственно).
Первичныевысыпанияодинаковочастовозникаликаккожно-слизистыйсиндром,таки ввидеизолированногопоражениякожи.
ПрипервичномобращениибольныхИАПакантолитическиеклеткибылиобнаруженыу25%больных.
ВпервыйгодотначалалеченияобострениюИАПчащеспособствоваланачальнаядоза СГК<80мг/сут.
Из123больныхИАП80(65%)неполучалиадьювантнуютерапиювпервыйгодлечения.
Впервыйгодотначалалечениясмертельныйисходбылконстатировану7больныхИАПиз 9.
ПозднихобостренийненаблюдалосьуполовиныбольныхИАП.
НаиболеечастымтриггернымфакторомразвитияпозднихобостренийявлялосьбыстроеснижениеСГК(у20%больных).Вторымпочастотевстречаемостиявлялсяхроническийстресс(9% больных).
Припозднихобостренияхвкачествеадьювантнойтерапии24%больнымИАП назначалсяАЗА.
КоличествоСР(+)пациентовсоставляетпрактическиполовинубольныхИАП.
3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
Анализклиническихданныхпроводилсяу69СР(-)больныхввозрастеот29до82лет,изкоторых39(57%)страдалиВП,29(42%)СПиодинВегП.ЛПиПНПсредибольныхСР(-) ненаблюдалось(рисунок32).
КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ВП СП ВегП ПНП ЛП
Рисунок32.РаспределениеклиническихформИАПуСР(-)больных.
Статистическийанализпофакторам,способствующимпервичномуразвитию заболеванияуСР(-)больныхпроводилсяу52пациентов.
60%
Не выясненаИнсоляция
КоличествоСР(-)больныхв%соотношении
50%АденовируснаяинфекцияСтресс
40%
ПриемантибиотиковПриемйода
30%
Минеральныеваннысйодомибромом
Профвредности
Протезированиезубов
20%
Аборт
10%
ФизическаянагрузкаГенетическая
предрасположенность
Работавхолодномпомещении
Твердыйантиперспирант
0%
Рисунок33.РаспределениеСР(-)больныхИАПпофакторам,способствующимпервичномуразвитиюзаболевания.
Изрисунка33следует,чтоиз52СР(-)больных5(9,6%)связывали
дебютИАПсинсоляцией.АденовируснаяинфекцияпредшествовалапоявлениюИАПу4(7,7%)больных. Насвязьдебюта спсихоэмоциональнымперенапряжениемуказывалитроебольных,сприемомантибиотиков
(цефалоспориновогоряда)–двое.Содинаковойчастотойнаблюдалисьтакиетриггерныефакторыкакприемйода,минеральныеваннысйодомибромом,профессиональныевредности,протезированиезубов,аборт,физическаянагрузка,генетическаяпредрасположенность(ИАПуматери),работавхолодномпомещении,твердыйантиперспирант(поодномубольному).ПричинудебютаИАПнемоглиуказать29(56%)СР(-)пациентов.
СтатистическийанализподлительностизаболеванияИАПпроводилсяу52СР(-)больных.
21%
14%
2%
23%
40%
<1года
1-4года
5-7лет
8-10лет
≥10лет
0% 10% 20% 30% 40% 50%
КоличествобольныхИАПв%соотношении
Рисунок34.РаспределениеСР(-)больныхИАПподлительностизаболевания.
Изрисунка34следует,что11(21,2%)СР(-)больныхстрадалиИАПменееодногогода;у21(40,4%)больногодлительностьзаболеваниясоставила1-4года,у12(23,1%)–5-7лет,7(13,5%)–8-10летиуодного
(1,8%)больного–более10лет.
Сопутствующиезаболеваниябылипроанализированыу52СР(-)больных.Участибольныхнаблюдалосьнесколькосопутствующихзаболеваний,поэтомуобщеечислобольных,страдающихразличнойпатологиейвнутреннихорганов, былоболее52.
Таблица15.Сопутствующиезаболевания,выявленныеуСР(-)больныхИАП.
Сопутствующиезаболевания |
Количествобольныхссопутствующими заболеваниями |
|
Абсолютное число |
% |
|
ЖКТ-42 |
|
|
Хроническийгастрит |
10 |
19 |
Хроническийхолецистит |
5 |
9 |
Хроническийколит |
5 |
9 |
Хроническийгеморрой |
4 |
7 |
Хроническийдуоденит |
3 |
6 |
Другие заболеванияЖКТ1* |
15 |
29 |
ССС-32 |
|
|
Гипертоническаяболезнь |
13 |
25 |
ИБС |
9 |
17 |
Атеросклеротическийкардиосклероз |
4 |
7 |
Стенокардиянапряжения |
4 |
7 |
Другие заболеванияССС2* |
2 |
4 |
Системадыхания–7 |
|
|
Хроническийбронхит |
3 |
6 |
Бронхиальнаяастма |
2 |
4 |
Другие заболевания дыхательнойсистемы3* |
2 |
4 |
Опорно-двигательныйаппарат–6 |
|
|
Остеохондроз |
4 |
7 |
Другиезаболеванияопорно-двигательногоаппарата4* |
2 |
4 |
Мочевыводящаясистема5* -4 |
7 |
|
Дерматология6*–3 |
6 |
|
Эндокриннаясистема (сахарныйдиабет)-3 |
6 |
|
Нервнаясистема7*–2 |
4 |
|
Офтальмология(катаракта)–1 |
2 |
1*ДругиезаболеванияЖКТ:язвеннаяболезнь12-перстнойкишки,хроническийпанкреатит,хроническийгепатит,дистрофияпечени–2,язвеннаяболезньжелудка,желчно-каменнаяболезнь,хроническийэзофагит,полипы12-перстнойкишки,гепатитB,хроническийбульбит,паховаягрыжа–1.2*ДругиезаболеванияССС:сердечно-сосудистаянедостаточность,инфарктмиокардаванамнезе-1.3*Другиезаболеваниядыхательнойсистемы:хроническийгайморит,хроническийкатаральныйларинго-трахеит–1.4*Другиезаболеванияопорно-двигательногоаппарата:грыжамежпозвонковыхдисков;системныйостеопороз–1.5*Мочевыводящаясистема:мочекаменнаяболезнь–3,аденомапредстательнойжелезы–1.6*Дерматология:псориаз–2,рецидивирующийгерпес–1.7*Нервнаясистема:болезньПаркинсона,церебросклероз–1.
Изтаблицы15следует,чтоуСР(-)больныхсредисопутствующейпатологиинаиболеечастовстречалисьзаболеванияжелудочно-кишечноготракта(79%)исердечно-сосудистойсистемы(60%).
ВпроцессеисследованияпроводилсяанализклиническихданныхполокализациипервичныхвысыпанийуСР(-)больных.