6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце
.pdf4.Форма желудочкового комплекса QRS при полной проксимальной блокаде об:ычна.я, при дистальной уширена (>О,12"), деформирована, расщеплена.
СкшщенгрируемэлектрокардиоrрафИ'!ескиеКРИТОрии атриовентрикулярных блокад согласно приведенной в начале главы их классификации.
1. Атриовенгрикулярнаяблокада 1-йстепени - замед ление атриовентрикулярной проводимости:
а) ЧСС ПРакгически нормальная - 60-90 в минуту; б) все зубцы Р связаны с комплексом QRS;
в) интервал P-Q больше НОРмального 0,12".
2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени - не полная атриовентрикулярная блокада. Эrа степень
имеет три варианта:
Мобитц 1:
а) чес несколько уменьшена;
б) не все зубцы Р связаны с комплексом QRS;
в) интервал P-Q изменчив, постепенно удmmяет
ся от предыдущего к последующему комплексу
P-QRS;
г) имеется периодика 4:3, 5:4, 6:5 и дР.
Мобитц2: а) чес уменьшена;
б) не все зубцы Р связаны с комплексом QRS; в) инrервал P-Q постоянен;
г) имеется периодика 2:1, 3:1.
Высокостепенная блокада: а) чес существенно уменьшена;
б) единичные зубцы Р связаны с комплексом QRS; в) инrервал P-Q постоянен;
г) имеетсяпериодика4:1, 5:1, 6:1.
111
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
3. Атриовентрикулярнаяблокада3-й степени - полная атриовентрикулярная блокада. Два варианта.
Проксимальная: а) чес около 40 в минуту;
б) интервал Р-Р одинаков, отличный от интервала
R-R;
в) нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS; г) коМIШекс QRS обычной формы, ширинане более
0,12";
д) имеют место сливные комплексы.
Дистальная: а) чес около 20-25 в минуту;
б) интервал Р-Р одинаковый, отличный от интер вала R-R;
в) нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS; г) комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12", напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса;
д) имеют место сливные комплексы.
5.3. Нарушение внутрипредсердноlii
проводимости
По ходу изложения данных различных разделов
.Л.Збукв ЭКГ• мы уже неоднократно оговаривали сугъ внуrрипредсердной блокады:. Попьпаемся сконценrри
ровать эти разрознеШ1Ые данные в насто.шцем разделе.
Под нарушениемвнуrрипредсерднойпроводимости понимают любые препятствия, возникающие на пути
СШIУСОВОГО :имnyJThca при его прохождении: по прово
дящей системе предсердий.
112
Обычно синусовый импульс проводится по системе пучка Бахмана, который имеет несколько ветвей: меж
предсердную ветвь, которая соединяет правое и левое
предсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь,
идущую к атриовентрикулярному соединению, а также
широкую разветвленную сеть в обоих предсердиях.
Расщепленность, двугорбость, зазубренность R
зуб~а~
Q 5
: ++:
ШиринаР болееО,.12"
Рис. 67. Внутрипредсердная блокада
Вполне естественно, если синусовый импульс будет
продвигаться не по привычным для него ответвлениям
пучка Бахмана, а иными путями, то прежде всего из менится форма зубца Р, отображающего на ЭКГ путь синусового импульса. С другой стороны, время, которое затратит синусовый импульс, проходя не своим привыч ным путем, будет больше, чем в норме.
Поэтому электрокардиографическими признаками внутрипредсердной блокады будут:
1. Изменение формы зубца Р - его расщепленность, зазубренность, двугорбость и пр.
2. Уширение зубца Р больше нормы, т.е. более 0,12".
113
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Дополнительная информация к главе 5
1. Синоаурикулярная блокада.
Под синоаурикулярной блокадойпонимаютнаруше
ние выхода импульса из синусового узла в проводящую
систему предсердий. Эта блокада встречается крайне редко, ее рассматривают как один из ЭКГ-вариантов синдрома слабости синусового узла.
Принято различать три степени синоаурикулярной блокады - 1-ю, 2-ю и 3-ю.
При 1-й степени синоаурикулярной блокадычетких, общепризнанных ЭКГ критериев нет.
Для синоаурикулярной блокады 2-й степени (непол ная) характерно выпадение целого предсердно-желу дочкового комплекса P-QRS, при этом интервал Р-Р, включающий выпавший комплекс, ровно (или почти ровно) в 2 раза длиннее нормального интервала Р-Р.
0,80" 0,40"
Рис. 68. Синоаурикулярная блокада 2-й степени
Синоаурикулярная блокада 3-й степени (полная)
характеризуется отсутствием синусового ритма, вместо
которого регистрируются замещающие ритмы (ритм
атриовентрикулярного соединения: предсердные рит
мы, мерцательная аритмия и другие, о которых будет сказано далее).
114
Гпаваб
Нарушение
возбудимости
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Возбудимость - это свойство ткани отвечать на раздражение (импульс). В кардиологии под возбуди мостью миокарда понимают ero способность отвечать
сокращением на электрические импульсы, исходящие
в норме из синусовоrо узла.
Следовательно, нарушение возбудимости (арит мия) - это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения, очаг котороrо находится вне синусовоrо узла (гетеротопный источник). Иными словами, арит :мия - это работа сердца в любом другом сердечном
ритме, не являющемся регулярным: синусовы:м ритмом
нормальной часТОТЪI.
В этой связи представляетсяумест:ны:мдать понятие
синусового ритма.
Синусовый ритм - это образование электрических импульсов пейсмекерным:и клеТIСаМИ синусового узла с определенной последовательностью и частотой.
На электрокардиограмме правильный синусовый
ритм имеет четкие признаки:
1. |
Частота зубцов Р |
- |
60 |
- |
90 в мин. |
2. |
Интервал Р-Р одинаковый. |
||||
3. |
Зубец Р положителен во П стандартном отведе |
||||
|
нии. |
||||
4. |
Зубец Р отрицателен в отведении aVR. |
116
Первыедвапризнака соответствуютпонятиюритма, т.е. это чередование зубцов Р, происходящее с опре деленной частотой, последовательностью и скоростью.
Третий и четвертый признаки указывают на место расположение (топику) пейсмекерныхклеток, конкрет
но - в синусовом узле.
Заслуживает особого внимания второй признак синусового ритма - одинаковость интервала Р-Р. Для правильного синусового ритма она должна соб
людаться.
R R R
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,92 с |
|
|
|
0,92 с |
Рис. 69. Ритм синусовый, правильный: интервалы Р-Р равны между собой
В ряде случаев эти интервалы могут различаться между собой. Например, одни интервалы Р-Р равны 0,92 с, а другие интервалы Р-Р имеют продолжитель ность 0,88 с. Разница небольшая, всего 0,04 с, т.е. не превышает 0,12 с. В этих случаях принято говорить о
неправильном синусовом ритме.
117
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
|
R |
|
R |
R |
|
|
R |
|
|
|
R |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,92 с |
|
|
|
0,88 с |
Рис. 70. Ритм синусовый, неправильный: интервалы Р-Р различаются не более чем на О,12 с
Еслиже разница между наибольшим и наименьшим интерваламиР-РсоставляетболееО,12",тоимеетместо
синусовая аритмия.
R R R R R
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,92 с |
0,86 с |
|
|
|
1,0 с |
|
|
Рис. 71. Синусовая аритмия; интервалы Р-Р различны: больший интервал отличается от меньшего более чем на О,12 с
118
Аритмия (от греч. arrhythmia) понимается как нестройность или (в крайней степени своей выражен ности) как отсуrствие риrма.
Существуетдостаточномногоразновидностей арит мий, но мы: рассмотрим главные, наиболее часто встре
чающиеся виды - экстрасистолию, пароксизмальную
тахикардию, фибрилляцию и трепетание.
6.1. Экстрасистолия
Среди различных нарушений риrма сердца экстра
систолия встречается чаще всего.
Под эк.страсистолией понимают внеочередное воз буждение (и последующее сокращение) всего сердца
или его отделов.
Причmюй экстрасисголы считаютналичие активно го гетеротопного очага, который генерирует достаточно зна1DIМЫЙ по электрической силе импульс, способный «перебить•, нарушитьработуосновного водителяритма
сердца - си:нусового узла.
Если гетеротопны:й (он :ж:е эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение)
сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу
принято называть предсердной.
При:ж:елудочковой эксrрасиС'ГОЛеэктопически:йочаг
находится соответственно в желудочках.
119
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
6.1.1. Предсердная зкстрасистопа
1. Первый ЭКГ-признак
Поскольку экстрасистола - это внеочередное воз буждение, то на ЭКГленте месторасположение ее будет
раньше предполагаемого очередного синусового им
пульса. Поэтомупредэкстрасистолический интервал, т.е. интервал R(синусовый) - R(экстрасистолический), бу дет меньше интервала R(синусовый) - R(синусовый).
111
Rc 0,58 с
~:
Рис. 72. Предсердная экстрасистола
Краткая запись: интервал R(c)-R(э) <интервала
R(c)-R(c).
2. Второй ЭКГ-признак
Поскольку экстрасистолический (он же эктопичес кий, онже гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то предсердия будут вынуждены возбуждаться от импуль-
120