Классификация b-адреноблокаторов
b-адреноблокаторы представляют собой весьма					неоднородную		по
своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов,
единственным общим свойством которых является конкурентный антагонизм
в отношении b1-адренергических рецепторов.
Наряду с блокадой b1-адренергических рецепторов b-адреноблокаторы
могут блокировать или не блокировать b2-адренорецепторы. В первом случае
говорят о неселективных b-адреноблокаторах, во втором — о b1-селективных
препаратах.
b-адреноблокаторы		помимо b1-селективности (или кардиоселективности,
как называли это свойство раньше) различаются наличием или отсутствием
внутренней	симпатомиметической		активности(ВСА), липофильности,			вазоди-
латирующего, мембраностабилизирующего, антиагрегантного действия и т.д.
Общепринятой классификации b-адреноблокаторов					не существует.
Препараты, применяемые для длительной терапии ГБ, удобно разделить на
следующие	группы	в	зависимости	от	наличия	или	отсу
вазодилатирующих свойств и b1-адреноселективности:
1. b-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:
а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол,
тимолол и др.);
б) b1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
2. b-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:
а) неселективные (буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);
б) b1-селективные (карведилол, небиволол, целипролол и др.).						— b1-
Вне	этой классификации остается			эсмолол(бревиблок)

селективный блокатор ультракороткого действия, который используется при лечении гипертонических кризов и острых коронарных синдромов.

У большинства больных ГБ, как известно, ОПСС повышено; поэтому при прочих равных условиях для ее длительной терапии явно предпочтительнее применение b-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами. Следует, правда, учитывать, что механизмы сосудорасширяющего действия различных "вазодилатирующих" b-адреноблокаторов неодинаковы.

Вазодилатация может быть обусловлена четырьмя основными механизмами (по отдельности и в комбинации друг с другом): 1) выраженной ВСА в отношении b2-адренорецепторов сосудов (как, например, у пиндолола и целипролола); 2) a1- и (или) a2-адренорецепторов (как у карведилола и лабетолола); 3) высвобождением из эндотелиальных клеток оксида азота, обладающего вазодилатирующими свойствами(как у небиволола) и 4) прямым сосудорасширяющим действием.

18

Для длительной терапии ГБ не подходятb-адреноблокаторы, вызывающие вазодилатацию за счет стимуляции b2-адренорецепторов (т.е. пиндолол и целипролол), поскольку эти препараты могут оказывать положительное хроно- и инотропное действие в условиях низкой активности симпатикоадреналовой системы (САС). В частности, они увеличивают частоту сердечной недостаточности (ЧСС) в ночное время, что нежелательно, особенно, у больных с сопутствующей ИБС.

Клиническая эффективность других b-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами недостаточно изучена в длительных клинических -ис следованиях. В частности, до сих пор неизвестно, обладают ли они кардиопротективным действием, которое, судя по результатам рандомизированных

исследований, присуще		таким b-адреноблокаторам		без	вазодилатирующих
свойств, как пропранолол, тимолол, метопролол и др.
	Из "вазодилатирующих" b-адреноблокаторов			без	ВСА	в отношении
b2-адренорецепторов наиболее хорошо изучена эффективность и безопас-
ность	карведилола. В	нескольких	рандомизированных			исследованиях

продемонстрировано кардиопротективное действие карведилола у больных с хронической сердечной недостаточностью, а также с острым инфарктом миокарда. По сводным данным пяти исследований, добавление карведилола снижает смертность больных хронической сердечной недостаточностью в среднем на 49%. В 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании общее число случаев смерти или развития повторного инфаркта миокарда в группе у больных, леченных карведилолом, было на 45% меньше, чем в контрольной группе.

Клиническое значение b1-селективности и липофильностиb-адрено- блокаторов

Из b-адреноблокаторов без вазодилатирующих свойств и ВСА для длительной терапии ГБ наиболее подходят b1-селективные препараты. Они в меньшей степени, чем неселективные b-адреноблокаторы, влияют на ОПСС, поскольку не блокируютb2-адренорецепторы, которые опосредуют дилатацию артерий и артериол.

Известно, что b1-селективные блокаторы в значительно меньшей степени повышают ОПСС по сравнению с неселективнымиb-адреноблокаторами, по крайней мере, в начале терапии. Кроме того, при лечении b1-селективными блокаторами вазоконстрикторная реакция на катехоламины выражена слабее, чем при лечении неселективными препаратами. Эта вазоконстрикторная реакция на катехоламины, иногда проявляющаяся резким подъемом АД, наблюдается при психоэмоциональном стрессе, курении сигарет, употреблении кофеина (с кофе или

19

чаем), гипогликемии (у больных сахарным диабетом), а также после внезапной отмены клонидина и других агонистов центральныхa2-адренорецепторов.

b1-селективные адреноблокаторы более безопасны у больных с

обструктивными заболеваниями легких и в меньшей степени ухудшают

липидный

состав

крови

и

метаболизм

глюкозы, чем

неселективные

b-адреноблокаторы. К

тому же есть мнение, что антигипертензивное

действие b1-селективных

препаратов

несколько

более

выражено, чем

действие неселективных b-адреноблокаторов.

b-адреноблокаторы, блокируя b2-адренорецепторы b-клеток поджелу-

дочной железы, уменьшают секрецию инсулина, что сопровождается повы-

шением

базальных

уровней

глюкозы. По

некоторым

наблюдениям

b-адреноблокаторы, как и тиазидные диуретики, увеличивают риск развития

сахарного диабета у предрасположенных к этому заболеванию больных. По-

этому b-адреноблокаторы (в особенности неселективные) не рекомендуется

использовать в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда у

больных с предрасположением к развитию сахарного диабета, т.е. у больных

с ожирением и сахарным диабетом в семейном анамнезе.

Мобилизация глюкозы из печени в ответ на гипогликемию опосреду-

ется в основномb2-адренорецепторами. Поэтому гипогликемические реак-

ции на инсулин или пероральные антидиабетические средства у больных са-

харным диабетом при леченииb1-селективными блокаторами встречаются

гораздо реже, чем при лечении неселективными препаратами.

При длительной терапии артериальной гипертензии немаловажное

значение имеет гораздо лучшая переносимостьb1-селективных блокаторов.

В частности, частота таких побочных эффектов, как усталость, слабость, по-

вышенная

утомляемость, при

лечении b1-селективными

блокаторами ниже,

чем при лечении неселективными b-адреноблокаторами.

Учитывая

гемодинамические, бронхиальные

и

метаболические

эффекты b1-селективных блокаторов, они больше подходят для длительной

терапии ГБ, чем

неселективные b-адреноблокаторы, особенно

у

больных

с

сопутствующими обструктивными заболеваниями легких, периферических

артерий,

атерогенной

дислипидемией, сахарным

диабетом, а

также

у

злостных курильщиков.

Недавние исследования показали важное клиническое значение такого

физико-химического

свойства b-адреноблокаторов, как растворимость

в

жирах

и

воде. На

основании

растворимости

в

жирах

и

во

b-адреноблокаторы

разделяют

на

три

: группы1) липофильные;

2) гидрофильные и 3) амфофильные (табл. 4).

20

Таблица 4

Основные фармакокинетические показатели b-адреноблокаторов

	Препарат	Липофильн	Биодоступн	Период	Выведение (%)
		ость	ость (%)	полужизни (ч)	печенью	почками
	Атенолол	-1	40-60	6-9	10	90
	Ацебутолол	+2	20-60	3-4	60	40
	Бетаксолол	+3	80-90	14-22	85	15
	Бисопролол	+2	85-90	10-12	50	50
	Карведилол	+3	22-24	6-7	100	0
	Лабетолол	+3	60	3-6	100	0
	Метопролол	+3	50	3-4	100	0
	Надолол	-1	30	14-24	0	100
	Небиволол	+2	12-96	10-44	60	40
	Окспренолол	+3	30-60	2-3	100	0
	Пиндолол	+2	90-95	3-4	60	40
	Пропранолол	+3	30	2-5	100	0
	Соталол	-1	90-100	7-18	10	90
	Тимолол	+3	70	4-5	80	20
	Целипролол	+1	30-70	5-6	40	60

До недавнего времени считалось, что от липофильных свойств зависят лишь фармакокинетические особенности b-адреноблокаторов.

Так, липофильные b-адреноблокаторы (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.) быстро и почти полностью(более 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Обычно они метаболизируются в

печени (80-100%).	Основной	путь	элиминации		липофильныхb-
адреноблокаторов	следует учитывать		при их	назначении больным
нарушенной функцией печени.		Например,	разовые	дозы	или кратность

приема липофильных b-адреноблокаторов необходимо уменьшать у пожилых больных, больных с циррозом печени или сердечной недостаточностью, также при совместном применении лекарственными препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени(например, с циметидином или хлорпромазином).

Гидрофильные b-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью (30-70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ. Обычно они в

незначительной	степени (0-20%) метаболизируются в	печени. Как правило,
гидрофильные	b-адреноблокаторы экскретируются	почками с мочой в

21

неизменном виде (40-70%),			либо в виде метаболитов. При дозировании
гидрофильных b-адреноблокаторов следует принимать во внимание функцию
почек. У	больных с низкой скоростью клубочковой фильтрации(СКФ)
(менее 30-50 мл/мин) суточную дозу гидрофильных препаратов необходимо
уменьшить.	С	другой	стороны, фармакокинетика	гидрофильных b-

адреноблокаторов (в отличие от липофильных препаратов) не изменяется у злостных курильщиков и при совместном применении с барбитуратами, фенитоином и рифампицином.

Гидрофильные b-адреноблокаторы проникают через гематоэнцефалический барьер хуже, чем липофильные препараты. Поэтому иногда считают, что они реже вызывают побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (общая слабость, сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, депрессия и т. д.).

Некоторые b-адреноблокаторы растворяются как в жирах, так и в воде. Жиро-водорастворимые (амфофильные) b-адреноблокаторы (бисопролол) имеют два основных пути элиминации из организма– печеночный метаболизм и почечная экскреция. От 40 до 60% всосавшейся в ЖКТ дозы амфофильного препарата метаболизируется в печени, остальная часть выводится почками в неизмененном виде.

Сбалансированный клиренс ацебутолола, бисопролола и целипролола обусловливает их большую безопасность у больных ГБ с сопутствующими нарушениями функции печени и почек и низкую вероятность взаимодействия амфофильных b-адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами (циметидином, хлорпромазином, барбитуратами, фенитоином, рифампицином и др.). Благодаря этим свойствам ацебутолола, бисопролола и целипролола, применение их является более предпочтительным у пожилых больных, у которых часто имеются скрытые нарушения функции печени и почек, и которые нередко принимают разнообразные лекарственные препараты.

Недавно стало известно, что различия в физико-химических свойствахb- адреноблокаторов не только определяют основные особенности фармакокинетики, но и имеют важное клиническое значение. По-видимому, лишь липофильные b-адреноблокаторы обладают кардиопротективным действием.

В двух метаанализах показано, что у больных, перенесших инфаркт

миокарда,	выраженным	кардиопротективным	действием	обладают
липофильные b-адреноблокаторы, независимо от наличия или отсутствия у
них b1-селективности, а		именно: бисопролол, метопролол, пропранолол,
тимолол,	а также ацебутолол и карведилол. Эти b-адреноблокаторы			при

длительном применении после инфаркта миокарда снижают смертность на 20-50%. С другой стороны, два гидрофильных b-адреноблокатора (атенолол и соталол), как оказалось, не оказывают существенное влияние на смертность больных, перенесших инфаркт миокарда.

22

Таким образом, результаты метаанализа указывают, что далеко не всеb-

адреноблокаторы обладают кардиопротективным действием. Поэтому для длительной терапии ГБ следует по возможности использовать лишь

липофильные b-адреноблокаторы без		ВСА(т. е. бисопролол, бетаксолол,
метопролол, пропранолол, тимолол и др.), избегая назначения не только
препаратов с ВСА, но и гидрофильных препаратов.
Важное	клиническое	значение	имеет	продолжительн
антигипертензивного	действия b-адреноблокатора,		используемого	для

длительной терапии ГБ. Во-первых, как известно, больные гораздо охотнее регулярно принимают предписанные врачом антигипертензивные препараты, если их достаточно использовать1 раз в день. Во-вторых, внезапное прекращение приема короткодействующих b-адреноблокаторов, в том числе

и по причине забывчивости больного, приводит к развитию феномена (синдрома) отмены. У больных ГБ феномен отменыb-адреноблокаторов может проявляться как резким повышением АД, так и развитием нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда.

Достаточный антигипертензивный эффект при приеме1 раз в день оказывают атенолол, бетаксолол, бисопролол, надолол, небиволол, соталол и целипролол, а также ретардные формы метопролола и пропранолола.

Все b-адреноблокаторы обладают антигипертензивной и антиангинальной эффективностью. Поэтому они особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных с хроническими формами ИБС и в особенности после инфаркта миокарда, причем наибольшей антиаритмичес-

кой активностью обладает соталол, который имеет свойства антиаритмичес-

ких препаратов второго и третьего класса.

В

контролируемых

исследованиях

показано, что

бисопролол,

карведилол и ретардная форма метопролола могут улучшать отдаленный

прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью, получающих

сердечные гликозиды, диуретики и ингибиторы АПФ. Поэтому эти триb-

адреноблокатора

могут

быть

полезными

для

лечения

артериально

гипертензии у больных с явной или скрытой дисфункцией левого желудочка.

Таким образом, отдельные b-адреноблокаторы выделяются из общего

ряда определенными особенностями(высокая b1-селективность, длительное

действие, дополнительные

свойства),

которые

следует

принимать

во

внимание при выборе b-адреноблокатора для длительной терапии ГБ.

Механизмы антигипертензивного действия b-адреноблокаторов

Механизмы

антигипертензивного

действия

различныхb-адрено-

блокаторов неодинаковы и включают: 1) уменьшение сердечного выброса в

результате

ослабления

сократительной

способности

миокарда

левого

желудочка и урежения ритма сокращений сердца; 2) торможение секреции

ренина; 3)

перестройку

барорефлекторных

механизмов

дуги

аорты и

каротидного

синуса; 4)

уменьшение

высвобождения

норадреналина

из

23

окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических b2-адренорецепторов; 5) увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ(простагландинов Е2 и I2, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора и .);др6) уменьшение ОПСС и 6) влияние на сосудодвигательные центры продолговатого мозга.

Ясно, что механизмы антигипертензивного действияb-адреноблокаторов неодинаковы и зависят от наличия или отсутствия у них таких дополнительных свойств, как b1-селективность, вазодилатирующий эффект и липофильность. Например, лишь неселективные b-адреноблокаторы могут тормозить активность пресинаптических b2-адренорецепторов. ОПСС снижается только при использовании b-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами. На сосудодвигательные центры продолговатого мозга оказывают влияние главным образом липофильные b-адреноблокаторы, которые легче, чем гидрофильные препараты, проникают через гематоэнцефалический барьер.

Побочные эффекты и противопоказания к применениюb-адрено- блокаторов

b-адреноблокаторы вызывают разнообразные побочные эффекты, что объясняется присутствием b-адренергических рецепторов во всех органах и тканях организма. Характерные побочные эффектыb-адреноблокаторов без ВСА и вазодилатирующих свойств приведены в табл. 5.

Таблица 5

Основные побочные эффекты, связанные с применением b-адреноблокаторов

1.Выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин)

2.Синдром слабости синусового узла

3.Атриовентрикулярная блокада II-III степени

4.Застойная сердечная недостаточность

5.Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.)

6.Обострение бронхиальной астмы или другого обструктивного заболевания легких

7.Развитие гипогликемии, особенно у больных сахарным диабетом лабильного течения, при одновременном назначении b-адреноблокатора и инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов

8.Нарушение половой функции у мужчин(частота – от 11 до 28% при длительном применении неселективногоb-адреноблокатора пропранолола в

зависимости от дозы; реже – при использовании b1-селективных препаратов в среднетерапевтических дозах)

9.	Синдром	отмены (рикошетная	гипертензия, обострение ИБС				и .)т.д
10.	Усиление	гипертензивной	реакции	на	отмену	клонидина	и других
агонистов центральных a2-адренорецепторов,				а	также при	феохромоцитоме
11.	Обострение тяжелой перемежающейся хромоты(наличие болей в покое),
синдрома Рейно и в единичных случаях– спонтанной (вазоспастической)
стенокардии

24

При строгом учете сопутствующих заболеваний и противопоказаний к
назначению	b-адреноблокаторов		серьезные		побочные		эффекты		при
длительном	их применении		у больных	ГБ	встречаются			. нечастоПри
сердечной недостаточности b-адреноблокаторы				следует		назначать в		низкой
дозе, которую затем медленно титруют. Препараты противопоказаны при
обструктивных заболеваниях легких(b-Адреноблокаторы могут вызывать
приступы	удушья), заболеваниях		периферических			сосудов, нарушениях
сердечной	проводимости.	Требуется		уточнение			целесообразности
применения	b-адреноблокаторов		при дислипидемии, у спортсменов						и

физически активных лиц. b-Адреноблокаторы могут увеличивать уровень триглицеридов и снижать уровень холестерина .ЛВПТем не менее в

клинических		исследованиях		доказана		способностьb-адреноблокаторов
снижать общую смертность, риск внезапной сердечной смерти и повторного
инфаркта миокарда.
	b-Адреноблокаторы		могут		потенциально			маскировать		симптом
гипогликемии. Однако доказана их эффективность для вторичной профилактики
сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
	При использовании b1-селективных препаратов в средних терапевти-
ческих дозах побочные эффекты встречаются значительно реже, ч м при
использовании		неселективных b-адреноблокаторов, особенно, если							строго
учитывать противопоказания к назначениюb-адреноблокаторов. На примере
b1-селективных блокаторов бисопролола и бетаксолола, побочные эффекты
при	лечении b1-селективными			блокаторами возникают				менее чем 15%у
больных, причем отменять препараты приходится лишь в 1-2% случаев.
	Заслуживает упоминания			тот	факт, что у молодых			мужчин	терапия
b-адреноблокаторами			может	быть		причиной	мышечной			слабости
импотенции. У лиц пожилого возраста следует иметь в виду неблагоприят-
ные	эффекты b-адреноблокаторов				на	центральную		нервную		систему
(сонливость, бессонница, кошмарные					сновидения, галлюцинации, психическая

депрессия). Бронхоспастические реакции при леченииb-адреноблокаторами, как правило, наблюдаются у больных ГБ с сопутствующим бронхолегочным заболеванием, гипогликемия – у больных сахарным диабетом, сердечная недостаточность – у больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, и т.д.

Опыт длительного применения b-адреноблокаторов при лечении ГБ

Опыт клинического применения b-адреноблокаторов при лечении ГБ и других форм артериальной гипертензии свидетельствует о том, что они, в особенности b1-селективные препараты, обладают достаточно высокой

25

антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью при длительном применении в средних терапевтических дозах.

При монотерапии они позволяют добиться значительного снижения АД примерно у 50-70% больных с ГБ I и II ст. Антигипертензивное действие b-адреноблокаторов значительно усиливается при комбинировании их с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами a1-адренергических рецепторов.

При длительном применении b-адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ. В этом отношении

они, по-видимому, менее	эффективны,	чем	тиазидные	диуретики,
ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.
b-Адреноблокаторы	являются	эффективными, безопасными			и

относительно недорогими средствами, которые можно использовать как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и a-адреноблокаторами.

b-Адреноблокаторы, в первую очередь рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. В качестве возможных показаний для их преимущественного использования обсуждаются беременность, диабет.

За более чем три десятилетия использованияb-адреноблокаторов накоплен большой опыт, который свидетельствует о том, что, по крайней мере некоторые изb-адреноблокаторов способны улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ.

Метаанализ четырех плацебо-контролируемых исследований показал, что у больных ГБ терапияb-адреноблокаторами приводит к значительному

снижению риска развития мозгового инсульта и застойной сердечной недостаточности (в среднем – на 29% и 42% соответственно по сравнению с контрольной группой). В то же время риск развития ИБС и смертность от сердечно-сосудистых причин лишь недостоверно снижаются при леченииb- адреноблокаторами (на 7 и 11% соответственно).

Таким образом, b-адреноблокаторы в общем уступают тиазидным

диуретикам	по	способности	предупреждать	развитие -сердечно
сосудистых осложнений у больных ГБ.
При метаанализе результатов рандомизированных исследований по
изучению эффектов b-адреноблокаторов у больных ГБ				возрасте 60 лет и
старше обратили внимание на низкую			антигипертензивную эффективность

b-адреноблокаторов у пожилых больных. В трех исследованиях атенолол был эффективным в 33-48% случаев, метопролол — в 22% и пиндолол – в 28%. В исследовании же с бисопрололом антигипертензивная эффективность этого

26

препарата не зависела от возраста и составила 95% в группе пациентов в возрасте до 60 лет и 91% – у больных старше 60 лет. Более того, хотя у пожилых больных ГБ терапияb-адреноблокаторами предупреждала развитие цереброваскулярных осложнений, она не оказывала существенного влияния на риск развития ИБС и смертность.

Интересно, что в рандомизированных исследованиях у83% пожилых больных ГБ применялся гидрофильный b-адреноблокатор атенолол, который, судя по всему, не обладает достаточным кардиопротективным действием.

Возможно,	именно с этим связана	неспособностьb-адреноблокаторов
снизить повышенный риск развития ИБС у больных ГБ пожилого возраста.
Таким	образом, b-адреноблокаторы,	по-видимому, не подходят для

длительной монотерапии у больных старше60 лет с неосложненной ГБ. И лишь у пожилых больных с сочетанием ИБС и артериальной гипертензии применение b-адреноблокаторов можно считать оправданным.

Сравнительные исследования позволили определить местоb-адрено- блокаторов и тиазидных диуретиков в лечении. ПоГБ данным крупного контролируемого исследования MRC (Medical Research Council, 1985),

неселективный b-адреноблокатор пропранолол снижал риск развития инсульта у женщин и некурящих мужчин, но был неэффективным у курильщиков.

В исследовании IPPPSH (International Prospective Primary Prevention Study, 1985) неселективный b-адреноблокатор с ВСА окспренолол также не

предупреждал сердечно-сосудистых осложнений у больных с мягкой и умеренной формами .ГБЛишь в подгруппе некурящих больных он достоверно снижал риск развития ИБС.

Таким образом, два неселективных b-адреноблокатора (один без ВСА, другой с ВСА) оказались неэффективными в качестве средств первичной профилактики ИБС у больных ГБ и, особенно, среди курящих мужчин.

Неэффективность пропранолола и окспренолола в профилактике ИБС

у курильщиков, страдающих ГБ, связана, как			полагают,	с	тем,	что
неселективные b-адреноблокаторы, блокируя b2-адренорецепторы					сосудов,
усиливают	вазоконстрикторную	реакцию	на	,адреналинкоторый
высвобождается из надпочечников при курении.
В	крупном рандомизированном	плацебо-контролируемом				исследо-

вании MRC-O (MRC trial of treatment of hypertension in older adults, 1992) у

пожилых больных ГБ риск развития инсульта недостоверно снизился(в среднем на 18%) при лечении атенололом. Частота коронарных событий, смертность от сердечно-сосудистых причин и общая смертность практически не изменились в подгруппе больных, леченных атенололом.

27

Таким образом, гидрофильный					b1-селективный блокатор			атенолол
неэффективен в качестве средства для первичной профилактики сердечно-
сосудистых осложнений у пожилых больных ГБ.
С другой стороны, в рандомизированном исследованииMAPHY
(Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives, 1988, 1990, 1991) у
мужчин с	ГБ b1-селективный			блокатор		метопролол	более	эффективно
предупреждал сердечно-сосудистые осложнения, чем тиазидный диуретик,
причем особенно эффективным этот липофильныйb-адреноблокатор был в
подгруппе курящих мужчин. В исследовании BIMS (Bisoprolol International
Multicenter	Study, 1986)		сравнивалась		антигипертензивная эффективность
бисопролола и атенолола у курильщиков. Бисопролол и атенолол оказались
эффективными у этой группы пациентов в 80 и 52% случаев соответственно.
Таким образом, в отличие от неселективныхb-адреноблокаторов
пропранолола и окспренолола и гидрофильногоb1-селективного блокатора
атенолола,	бисопролол		и	метопролол		являются	эффективнымипре
паратами для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений
как среди некурящих мужчин, так и среди курильщиков.
В общем, из		пяти b-адреноблокаторов,				профилактическая эффектив-
ность которых изучалась в длительных рандомизированных исследованиях,
доказана способность метопролола и в меньшей степени, ацебутолола,
окспренолола и пропранолола улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ.
В настоящее время нет доказательств, что гидрофильный b-адреноблокатор
атенолол предупреждает развитие ИБС и снижает							общую	смертность	у
больных ГБ.
Приведенные		результаты			рандомизированных		исследований		по

изучению эффективности и безопасности различных b-адреноблокаторов при ГБ и после инфаркта миокарда следует учитывать при выборе препарата для длительной терапии.

Обобщая результаты контролируемых исследований, можно сделать следующие выводы:

1.В настоящее время нет доказательств благоприятного влияния b-адреноблокаторов на течение и исходы ГБ у женщин и пожилых мужчин.

2.У мужчин, страдающих ГБ, b1-селективные блокаторы более эффективно предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений, чем неселективные b-адреноблокаторы.

3.Липофильные b-адреноблокаторы без ВСА, по-видимому, обладают более выраженным кардиопротективным действием, чем гидрофильные препараты.

Итак, есть достаточные основания предполагать, что для длительной терапии гипертонической болезни у белых мужчин(по сравнению с мужчиеами других рас) лучше использовать b-адреноблокаторы, обладающие b1-се- лективностью, липофильными свойствами и продолжительным действием (например, бисопролол, бетаксолол или ретардную форму метопролола).

28

Суточные дозы и кратность приема b-блокаторов указаны в табл. 6.

Таблица 6

Суточные дозы и кратность приема b-адреноблокаторов

Международное		Средние дозы (мг/сут)			Кратность приема
название
Атенолол			25-100			1-2
Ацебутолол			200-800			1-2
Бетаксолол			10-20			1
Бисопролол			2,5-10			1
Карведилол			25-75			2
Лабетолол			200-800			2-3
Метопролол*			50-200			2-3
Надолол			40-160			1
Небиволол			2,5-5			1
Окспренолол			60-200			2-3
Пиндолол			10-40			2-3
Пропранолол*			60-160			2-3
Соталол			80-160			1-2
Целипролол			200-500			1-2
* – Существуют		ретардные	формы метопролола(	беталок ZOK)		и пропранолола
(индерал LA), эффективные при приеме один раз в день.
Выбор неселективных b-адреноблокаторов для длительной терапии ГБ
Обсуждая		вопрос	о целесообразности		начала	антигипертензивной

терапии с назначенияb-адреноблокатора, важно помнить, что у некоторых категорий больных ГБ (пожилые лица, больные с низкой активностью ренина в плазме крови) b-адреноблокаторы могут быть неэффективными. В таких

случаях вместо b-адреноблокаторов для начальной монотерапии лучше использовать тиазидные диуретики или антагонисты кальция.

Вряд ли b-адреноблокаторы можно считать подходящими препаратами

для начального лечения ГБ у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, сахарным диабетом и перемежающей хромотой.

В то же время b-адреноблокаторы по-прежнему остаются препаратами

выбора	для	лечения	артериальной	гипертензии	у	больных, в		ИБС
особенности,		если они	недавно перенесли	инфаркт	миокарда,		также	у

больных с аневризмой аорты.

При наличии выбора для лечения ГБ лучше использовать b1-селективные препараты без ВСА, но с липофильными свойствами, т. е. бетаксолол, бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол или целипролол.

29