6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

48.Agostoni C. Double-blind, placebo-controlled trial comparing effects of sup- plementation of two micronutrient sprinkles on fatty acid status in Cambo- dian infants / C. Agostoni [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. —

	2007. — Vol. 44 (1). — P. 136–142.
49.	Beard J. Iron status and exercise / J. Beard,	B. Tobin // Am. J. Clin.
	Nutr. — 2000. — Vol. 72, N 2. — P. 1254–59.
50.	Bozkurt B. Pathophysiologically relevant concentrations of tumor necrosis
	factor-alfa promote progressive left ventricular	dysfunction and remodeling
	in rats / B. Bozkurt, S.B. Kribbs, F.J. Clubb // Circulation. — 1998. —
	Vol. 97. — P. 1382–1391.

51.Buchowski M.S. Defects in postabsorptive plasma homeostasis of fatty acids in sickle cell disease / M.S. Buchowski [et al.] // J.P.E.N. — 2007. —

Vol. 31, N 4. — P. 263–268.

52. Colucci W.S. Apoptosis in the heart / W.S. Colucci // New. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — P. 1224–1226.

53.Dinarello C. Biologic basis for interleukin-1 in disease / C. Dinarello // Blood. — 1996. — Vol. 87. — P. 2095–2147.

54.Eritsland J. Safety considerations of polyunsaturated fatty acids / J. Erits- land // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 71, Suppl. 1. — P. 197–201.

55. Flachskampf F.A. Diagnostic value of tissue Doppler parameters in the early diagnosis of cardiomyopathies / F.A. Flachskampf, O.A. Breithardt, W.G. Daniel // Herz. — 2007. — Vol. 32, N 2. — P. 89–96.

56.Glew R.H. Correlation of the fatty acids composition and fluid property of the cholesteryl esters in the serum of Nigerian children with sickle cell disease and healthy controls / R.H. Glew [et al.] // Prostaglandins Leukot Essent Fatty acids. — 2003. — Vol. 68, N 1. — P. 61–68.

57.Hegde N. The cardiomyopathy of iron deficiency / N. Hegde, M.W. Rich, C. Gayomali // Tex. Heart. Inst. J. — 2006. — Vol. 33, N 3. — P. 340– 344.

58.Karatasakis G. Transthoracic Doppler Echocardiography assessment of left anterior descending artery flow in patients with previous anterior myocardial infarction / G. Karatasakis [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. — 2007. — Vol. 28. — P. 128–132.

59.Kurtoglu E. Effect of iron supplementation on oxidative stress and antioxi- dant status in iron-deficiency anemia / E. Kurtoglu [et al.] // Biol. Trace Elem. Res. — 2003. — Vol. 96, N 1–3. — P. 117–123.

60.Masini A. Dietary iron deficiency in the rat. I. Abnomalities in energy metabolism of the hepatic tissue / A. Masini [et al.] // Biochim. Biophys. Acta. — 1994. — Vol.  1188, N 1–2. — P. 46–52.

61.Matteucci M.C. Left ventricular geometry in children with mild to mode­

rate	chronic	renal	insufficiency / M.C. Matteucci,	E. Wuhl, S. Ricca et
al. //	J. Am.	Soc.	Nephrol. — 2006. — Vol. 17, N 1.	— P. 218–226.

62.McBride B.F. Anemia management in heart failure: А thick review of thin data / B.F. McBride, C.M. White // Pharmacotherapy. — 2004. — Vol 24, N 6. — P. 757–767.

63. McTiernan C.F. Interleykin-1-beta inhibits phospholamban gene expression in cultered cardiomyocytes / C.F. McTiernan, B.H. Lemster, C. Frye // Circ. Res. — 1997. — Vol. 81. — P. 493–503.

121

Глава 2

64.Mozuraityte R. The role of iron in perioxidation of polyunsaturadet fatty acids in liposomes / R. Mozuraityte, D. Rustat, I. Storro // J. Agric. Food Chem. — 2008. — Vol. 23, N 56 (2). — P. 537–543.

65.Ren H. Abnormality of erythrocyte membrane n-3 long chain polyunsatu- rated fatty acids in sickle cell hemoglobin C (Hb SC) disease is not as remarkable as sickle cell anaemia (Hb SS) / H. Ren [et al.] // Prostaglan- dins Leukot Essent Fatty acids. — 2006. — Vol. 74, N 1. — P. 1–6.

66.Sachdev V. Diastolic dysfunction is an independent risk factor for death in

patients with sickle cell disease /	V. Sachdev [et al.] // J. Am. Coll. Car-
diol. — 2007. — Vol. 30, N 49 (4). — P. 472–479.
67. Volkov V.S. The lipids of the erythrocyte stroma			and myocardial ischemia
in patients with iron-deficiency	anemia /	V.S. Volkov, N.P. Kirilenko,
I.V. Paramonova // Klin. Lab. Diagn. — 1995.		—	Vol. 2. — P. 32–34.

68.Weinberg E.D. Iron out of balance: A risk factor for acute and chronic di­ seases / E.D. Weinberg // Haemoglobin. — 2008. — Vol. 32, N 1–2. — P. 117–122.

69.Yildirim A. Correlation between Doppler derived dP/dt and left ventricular asynchrony in patients with dilated cardiomyopathy: A combined study using strain rate imaging and conventional Doppler echocardiography / A. Yildirim [et al.] // Echocardiography. — 2007. — Vol. 24, N 5. — P. 508–514.

70.Yokusoglu M. The altered autonomic nervous system activity in iron defi- ciency anemia / M. Yokusoglu [et al.] // Tonocu J. Exp. Med. — 2007. — Vol. 212, N 4. — P. 397–402.

71.Zahabi A. Long-chain fatty acids modify hypertrophic responses of cultured primary neonatal cardiomyocytes / A. Zahabi, C.F. Deschepper // J. Lipid. Res. — 2001. — Vol. 42, N 8. — P. 1325–1330.

72.Zhou Z. A critical involvement of oxidative stress in acute alcohol-induced hepatic TNF-alpha production / Z. Zhou [et al.] // Am. J. Pathol. — 2003. — N 163. — Р. 1137–1146.

122

Гла ва Тиреотоксическое

3сердце *

3.1. Клинико-патогенетические особенности поражения сердца при гиперфункции щитовидной железы

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) — синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тиреоидных гор- монов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении этих гормонов.

Тиреотоксикоз — одно из самых распространенных эндок- ринных заболеваний, его частота составляет 19 на 1 тыс. жен- щин и 1,6 на 1 тыс. мужчин [1, 11, 37]. Гипертиреоз наблюдает- ся при различных заболеваниях: диффузном токсическом зобе (базедова болезнь, грейвса болезнь); многоузловом токсическом зобе (синдроме Марине — Леонарта); тиреотоксической аденоме (болезнь Пламмера); подостром, послеродовом (немом) и хрони- ческом аутоиммунном (гипертиреоидная фаза) тиреоидите, а также тиреоидите, развившемся после экспозиции ионизирую- щей радиации; в период беременности (гестационный тиреоток- сикоз); аутосомно-доминантном неиммуногенном тиреотоксико- зе; тиреотропиноме; синдроме нерегулируемой секреции ТТГ; фолликулярном раке щитовидной железы и его метастазах; эк- топированном зобе (струме яичника); избыточном приеме йода (йод-базедова болезнь); трофобластических опухолях, секрети- рующих хорионический гонадотропин; ятрогенном и «искусст- венном или условном» тиреотоксикозе.

Согласно современной классификации, выделяют следующие формы тиреотоксикоза:

субклинический (легкое течение) — диагностируется преиму- щественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. При этом выявляется сни- женный или подавленный уровень ТТГ при нормальных уровнях Т3 и Т4;

манифестный (средней тяжести) — отмечаются развернутая клиническая картина заболевания и типичные лабораторные сдвиги;

* Совместно с О.В. Серебряковой.

123

Глава 3

осложненный (тяжелое течение) — к осложнениям тиреоток- сикоза относятся: мерцательная аритмия, сердечная недоста- точность, тиреогенная относительная надпочечниковая недос- таточность, дистрофические изменения паренхиматозных ор-

ганов, психоз, резкий дефицит массы тела.

Основные жалобы пациентов обусловлены повышенной сек- рецией тиреоидных гормонов и в значительно меньшей степе- ни — увеличением объема щитовидной железы. Избыток тирок- сина и трийодтиронина увеличивает скорость обмена веществ в организме с усилением катаболизма жиров и белков. Обычно больные жалуются на плаксивость, раздражительность, частую смену настроений, нарушение сна, потливость, чувство жара, похудание и мышечную слабость, дрожь в конечностях и в теле. Их беспокоят слезотечение, светобоязнь, постепенно развивается экзофтальм, который, как правило, бывает двусторонним. Эк- зофтальм сопровождается повышенным блеском глаз (симптом Крауса), довольно часто встречаются и другие глазные симпто- мы: Штельвага — редкое мигание, Дельримпля — широкое рас- крытие глазных щелей, Мебиуса — нарушение конвергенции, Еллинека — гиперпигментация век.

Серьезным осложнением тиреотоксикоза нередко является поражение сердечно-сосудистой системы, поэтому данная проб­ лема считается не только эндокринологической, но и кардиоло- гической. Патология сердца при тиреотоксикозе зачастую при- водит к утрате трудоспособности.

Основными клиническими характеристиками со стороны сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе являются си- нусовая тахикардия, мерцание предсердий, сердечная недоста- точность и метаболическая форма стенокардии [4, 23, 59]. По данным различных авторов, синусовая тахикардия встречается у 42–76 % больных. Основная особенность ее состоит в том, что она не исчезает во время сна и незначительная физическая на- грузка резко увеличивает частоту сердечных сокращений. При- чиной возникновения синусовой тахикардии служат как повы- шенная активность симпатико-адреналовой системы, так и пря- мое хронотропное действие избытка тиреоидных гормонов на проводящую систему сердца. В редких случаях встречается си- нусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла и развитием синдрома его слабости. При осмотре больных часто видна разлитая прекардиальная пульсация. Иногда больные

124

Тиреотоксическое сердце

ощущают биение пульса в области шеи, головы, живота. Верху- шечный толчок может быть усилен за счет похудания и утонче- ния грудной клетки, граница сердца иногда смещается влево. При развитии сердечной недостаточности границы сердца сме- щаются в обе стороны. Тоны сердца громкие, нередко первый тон на верхушке усилен. Может прослушиваться систолический шум над верхушкой, в точке Боткина и над легочной артерией. Наличие систолического шума связывают с усилением кровото- ка либо с относительным сужением легочной артерии вследст- вие дилатации правого желудочка. При тяжелом тиреотоксикозе отмечаются увеличение conus pulmonalis, застойные явления в легких. Данные ЭКГ зависят от тяжести и длительности забо- левания. Характерными являются изменения зубца P — он сла- бо выражен, расщеплен, но могут встречаться и высокие, заост- ренные зубцы Р, признаки гипертрофии левого желудочка (вы- сокий R-V5, 6), деформация ST и T в левых грудных отведениях. Нередко у больных молодого возраста отмечаются коронаропо- добные зубцы (глубокие отрицательные T ), удлинение QT, сни- жение ST, появление которых связано с метаболическими нару- шениями в миокарде.

Из нарушений ритма при тиреотоксикозе довольно часто регистрируется мерцание предсердий (МП) — оно встречается в 10–22 % случаев, частота увеличивается с возрастом и после 60 лет достигает 25–57 %. Существует прямая зависимость МП от степени тяжести и длительности заболевания. Если в начале заболевания мерцание носит пароксизмальный характер, то с прогрессированием тиреотоксикоза может перейти в постоян- ную форму. У больных молодого возраста без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии после субтотальной резекции щитовидной железы или успешной тиреостатической терапии происходит восстановление синусового ритма. В патогенезе МП важную роль играет нарушение электролитного баланса (сниже- ние уровня внутриклеточного калия и магния в кардиомиоци- тах), а также истощение номотропной функции синусового узла, что и обусловливает переход на патологический ритм. При про- ведении суточного мониторирования ЭКГ выяснилось, что для тиреотоксикоза более характерны предсердные нарушения рит- ма, а появление желудочковых аритмий встречается лишь при тяжелой степени. Это может быть связано с более высокой чув- ствительностью предсердий к аритмогенному действию тиреоид- ных гормонов по сравнению с желудочками, так как плотность

125

Глава 3

β-адренорецепторов в ткани предсердий преобладает. Как пра- вило, желудочковые аритмии наблюдаются при сочетании тиреотоксикоза с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Трепета- ние предсердий отмечается довольно редко — в 1,2–2,3 % слу- чаев, экстрасистолия — в 5–7 случаев, пароксизмальная тахи-

кардия — в 0,2–33 % случаев [4, 17, 34].

Одно из проявлений поражения сердечно-сосудистой систе- мы при тиреотоксикозе — артериальная гипертензия, которая вносит свой вклад в развитие гипертрофии миокарда. Трийодти- ронин снижает системное сосудистое сопротивление за счет ре- лаксации сосудистых гладкомышечных клеток и дилатации арте- риол. При снижении сосудистого сопротивления активируются системы ангиотензин-альдостерон, реабсорбируется натрий в почках и увеличивается объем циркулирующей плазмы. Одно- временно тиреоидные гормоны оказывают стимулирующее влия- ние на эритропоэз с увеличением объема эритроцитарной массы. Благодаря этим механизмам происходит повышение преднагруз- ки на сердце, что способствует повышению сердечного выброса. В результате увеличения минутного объема и массы циркули- рующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления — с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в диастолу. Повышенная активность ангио- тензина II ведет к гипертрофии кардиомиоцитов и усиленному синтезу коллагена фибробластами. Альдостерон является одним из основных параметров, определяющих синтез коллагена, сте- пень фиброза миокарда и структурное ремоделирование левого желудочка. Одновременно определенную роль в развитии гипер- трофии левого желудочка могут играть инсулин и предсердный натрийуретический пептид, содержание которых положительно коррелирует с уровнем гормонов щитовидной железы [4, 19].

В 1899 г. R. Kraus ввел термин «тиреотоксическое сердце», под которым понимается симптомокомплекс нарушений дея- тельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиоскле- роза и сердечной недостаточности [4, 11].

Развитие «тиреотоксического сердца» подразделяют на три стадии:

1) гиперкинетическая, характеризующаяся повышением со- кратительной функции миокарда, началом развития гипертро- фии миокарда;

126

Тиреотоксическое сердце

2) нормокинетическая, ей свойственна умеренная гипертро- фия, захватывающая весь миокард желудочков, присоединяется дилатация полостей сердца, прогрессирует миокардиодистрофия. Эта стадия, в отличие от первой, обратима уже лишь частично; 3) гипокинетическая — возникает при длительном тяжелом течении тиреотоксикоза с частыми рецидивами; для нее харак- терны формирование миодистрофического кардиосклероза, рез- кое падение сократительной функции миокарда и развитие сер-

дечной недостаточности. Эта стадия необратима.

В гиперкинетическую стадию основой гиперфункции сердца является увеличение сократимости миокарда. Это обусловлено двумя причинами. Первая заключается в том, что происходит повышение активности симпатической нервной системы, при котором возрастает число β-адренорецепторов в миокарде и по- вышается их чувствительность к воздействию адренергических веществ. Вторая причина связана с непосредственным действием тиреоидных гормонов на миокард. Однако остается дискутабель- ным вопрос, действуют ли тиреоидные гормоны на миокард непосредственно или опосредованно через катехоламины. На внутренней поверхности мембран миокардиальных клеток обна- ружены отдельные рецепторы для тироксина и катехоламинов. Поскольку катехоламины и тиреоидные гормоны являются ана- логами тирозина, они подвергаются действию одних и тех же ферментов. Исходя из этого, можно предположить, что аналоги адреналина и норадреналина, образовавшиеся из тиреоидных гормонов, могут функционировать как псевдокатехоламины, взаимодействуя с β-адренорецепторами [47, 48, 50].

На ранних стадиях выявить кардиомиопатию при тиреоток- сикозе достаточно сложно. Так, при проведении сцинтиграфии с хлоридом таллия-201, позволяющей определить метаболиче- скую активность кардиомиоцитов на ранних стадиях диффузно- го токсического зоба, через 24 ч после введения радиофармако- логического препарата выявлено диффузное снижение накопле- ния таллия, что выражалось в увеличении доли «сниженного» захвата таллия. При исследовании отмечался «пестрый» вид миокарда с чередованием участков с высоким и низким накоп- лением хлорида таллия. Полученные данные позволяют сделать вывод о неоднородности поражения сердечной мышцы уже в ранние сроки заболевания. Однако проведение сцинтиграфии не всегда возможно по техническим причинам, и диагностика ти- реотоксического сердца успешна только при развернутой клини-

127

Глава 3

ческой картине. В связи с этим большое значение приобретает выявление метаболических маркеров тиреотоксической кардио- миопатии.

В последние годы стало известно, что среди больных с сер- дечной недостаточностью большой процент составляют лица с нормальной сократительной способностью миокарда. Появление у этой категории лиц симптомов сердечной недостаточности можно объяснить только нарушением диастолической функции сердца. Под термином «диастолическая дисфункция» подразуме- вают невозможность принимать кровь под низким давлением без компенсаторного повышения давления в предсердиях [49]. Установлено, что диастолическая дисфункция зависит от двух основных факторов — активного расслабления и пассивных диастолических свойств желудочка. При этом происходит замед- ление наполнения желудочков либо оно осуществляется не пол- ностью. Как следствие, развиваются признаки легочного или системного застоя. Расслабление миокарда является активным процессом, на который приходится около 15 % всех энергозатрат сердечной мышцы. Следовательно, при состояниях, сопровож- дающихся нарушением образования энергии в кардиомиоцитах, эта функция миокарда страдает прежде всего. Начальным эта- пом в развитии недостаточности является снижение мощности расслабляющей системы саркоплазматического ретикулума, пе- регрузка кардиомиоцитов кальцием с развитием синдрома неза- вершенной диастолы. В развитии диастолической дисфункции важная роль принадлежит ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой системам [19, 32]. Так, под влиянием избытка ангиотензина II и альдостерона развивается фиброз миокарда, а норадреналин опосредованно активирует продук- цию пептидных факторов роста, что приводит к гипертрофии кардиомиоцитов и стимулирует выработку ренина с последую- щей активацией ангиотензина II, который, в свою очередь, сти- мулирует выработку норадреналина.

Устранение тиреотоксикоза является первым условием ус- пешного лечения тиреотоксического сердца. Медикаментозное лечение больных с синдромом тиреотоксикоза проводится ти- реостатическими препаратами, уменьшающими синтез и посту- пление тиреоидных гормонов в кровь. К таким препаратам от- носятся тиамазол (мерказолил) и пропилтиоурацил. Тиреостати- ческие препараты применяют как самостоятельный вид лечения, так и в качестве подготовки к терапии радиоактивным йодом

128

Тиреотоксическое сердце

или к хирургическому методу [36, 47]. Механизм тиреостатиче- ского действия этих препаратов заключается в подавлении био- синтеза тиреоидных гормонов на стадиях органификации и комплексирования. Пропилтиоурацил, кроме того, частично по- давляет превращение Т4 и Т3, что обеспечивает более быстрый терапевтический эффект. Начальная доза мерказолила составля- ет 30–40 мг в день, затем дозу постепенно снижают до 5 мг в день или через день, и в течение нескольких месяцев (12–18) проводится поддерживающая терапия. Пропилтиоурацил назна- чают по 100–150 мг 4 раза в день, а затем, в течение 4–8 нед, уменьшают суточную дозу до 50–200 мг. Побочный эффект от применения тиреостатических препаратов выражается в появле- нии сыпи (у 5 % больных) и развитии агранулоцитоза (у 0,05 %). При аллергических проявлениях возможно применение антигис- таминных препаратов и преднизолона, а при агранулоцитозе необходимо немедленное прекращение лечения тиреостатиками. Прекратить лечение следует также при холестатическом гепатите и острой артралгии, которые считаются очень редкими прояв- лениями побочного действия тиреостатических препаратов.

В качестве дополнительного метода лечения тиреотоксикоза рекомендуется применение β-адреноблокаторов, которые подав- ляют тканевое превращение — Т4 и Т3: например, метопролол (корвитол) по 25–50 мг два раза в день. Добавление барбитура- тов способствует ускорению метаболизма Т4 и оказывает седа- тивный эффект.

Применение сердечных гликозидов у больных с тиреотокси- козом даже при выраженной одышке является грубой ошибкой. Известно, что сердечные гликозиды оказывают кардиотониче- ское действие, вызывают усиление систолы сердца, удлинение диастолы, ваготропный эффект, замедление проводимости, в ча- стности атриовентрикулярной. При тиреотоксикозе развивается гиперкинетический тип гемодинамики с замедлением атриовен- трикулярной проводимости, поэтому применение сердечных гликозидов бессмысленно. Давно отмечена резистентность к этим препаратам при тиреотоксическом сердце. Изменения серд- ца при тиреотоксикозе обратимы на первых двух стадиях раз- вития, если коррекция тиреоидной функции начата своевремен- но. При декомпенсации тиреотоксической кардиомиопатии до- полнительно назначают диуретики и препараты калия, магния.

Лечение радиоактивным йодом показано больным тиреоток- сикозом при отсутствии стойкой ремиссии на фоне лечения

129

Глава 3

тиреостатическими препаратами. Перед назначением 131I больно- го необходимо компенсировать до состояния эутиреоза тирео- статическими препаратами в комбинации с β-адреноблокато- рами для профилактики развития тиреотоксического криза. Хирургическое лечение показано при большом размере зоба, отсутствии стойкой ремиссии тиреотоксикоза при лечении ти- реостатическими препаратами, наличии изменений со стороны крови (агранулоцитоз, тромбоцитопения), развитии аллергиче- ских реакций. До операции необходимо достичь эутиреоза. Опе- ративное лечение щитовидной железы проводится по методике, предложенной О.В. Николаевым, так называемой субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы с оставлением ткани щитовидной железы массой не более 4–6 г, хотя, по дан- ным различных авторов, при проведении экономной струмэкто- мии возрастает риск развития рецидива тиреотоксикоза. В связи с этим в последние годы среди эндокринологов-хирур- гов все чаще практикуется проведение тиреоидэктомии, особен- но в случаях диагностики хронического аутоиммунного тиреои- дита, его гипертрофической формы с явлениями рецидивирую- щего тиреотоксикоза. В предоперационной подготовке использу- ют препараты йода — раствор Люголя по 20–30 капель 3 раза в день для уменьшения кровенаполнения щитовидной железы.

3.2. Особенности эхокардиографических изменений при тиреотоксическом сердце

Из инструментальных методов исследования наибо- лее информативным в оценке стадий тиреотоксического сердца является ЭхоКГ [5]. В первой, гиперкинетической, стадии отме- чается выраженная гиперкинезия миокарда, о чем свидетельст- вуют увеличение амплитуды сокращений задней стенки ЛЖ (АЗС ЛЖ) и межжелудочковой перегородки (АМ ЖП), увеличе- ние фракции выброса (ФВ) до 65 %, а также повышение других показателей, характеризующих сократительную функцию мио- карда (AS, Vcf). Дилатация полости левого желудочка и его гипертрофия отсутствуют, КДО и ММ ЛЖ не отличаются от нормы. УО и КСО левого желудочка имеют тенденцию к сни- жению. Механизм компенсации вследствие укорочения диасто- лы, по мнению Г.Ф. Ланга и А.А. Кедрова, менее экономичен для сердца и способствует истощению его резервных возможно- стей [6].

130