- •Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг.
- •1 Введение 4
- •2 Диагноз 6
- •3 Методы лечения 11
- •4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20
- •5 Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st 28
- •6 Приложение 34
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45
- •Список сокращений
- •1Введение
- •1.1.1Некоторые определения 4
- •Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.
- •2Диагноз
- •2.1Клинические проявления
- •2.2Физикальное обследование
- •2.4Биохимические маркеры повреждения миокарда
- •2.5Оценка риска
- •2.5.1Факторы риска.
- •2.5.1.1Клинические данные
- •2.5.1.2Электрокардиограмма.
- •2.5.1.3Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)
- •2.5.1.4Эхокардиография
- •2.5.1.5Нагрузочные тесты перед выпиской
- •2.5.1.6Коронарография
- •3Методы лечения
- •3.1Антиишемические препараты
- •3.1.1Бета блокаторы
- •3.1.2Нитраты
- •3.1.3Антагонисты кальция.
- •3.2Антитромботические препараты. Антитромбины.
- •3.2.1Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
- •3.2.1.1Длительное введения нмг у больных с признаками повышенного риска осложнений.
- •3.2.2Прямые ингибиторы тромбина
- •3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.
- •3.3Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .
- •3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
- •3.3.1.1Доза аспирина
- •3.3.1.2Резистентность» к аспирину.
- •3.3.2Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.
- •3.3.3Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов.
- •3.3.3.1Антагонисты гп iIb/iiIa тромбоцитов и нмг.
- •3.4Непрямые антикоагулянты при окс.
- •3.5Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
- •3.6Коронарная реваскуляризация.
- •3.6.1Коронароангиография
- •3.6.2Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты.
- •3.6.2.1Антитромботическая терапия после чкв.
- •3.6.3Коронарное шунтирование (кш).
- •3.6.4Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам.
- •3.6.4.1Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.
- •4Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
- •4.1Первичная оценка больного.
- •4.2Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
- •4.3Больные с подозрением на острый коронарный синдром бпst.
- •4.3.1Применение гепарина
- •4.3.1.1Нефракционированный гепарин
- •4.3.1.2Низкомолекулярные гепарины
- •4.3.2Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов).
- •4А). В учреждениях, отвечающих соответствующим требованиям (примерные см. Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности 18
- •4.3.3Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
- •4.4Ведение больных после стабилизации состояния.
- •5Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
- •5.1Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •5.2Врач скорой помощи
- •5.3Приемный покой больницы
- •5.3.1Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
- •5.3.2Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •5.4Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).
- •5.4.1Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чкв
- •5.5Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.
- •6Приложение
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45 Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества24
- •Антитромботические средства
- •Антиишемические средства
- •Маркеры некроза миокарда.
- •Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных оксбпst (Cистема timi).
- •Применение антитромботических средств при выполнении чкв у больных, получающих нмг
- •Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чкв30.
- •7Состав Комитета экспертов внок
3.6.4.1Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.
Последние рандомизированные исследования выявили преимущества раннего инвазивного лечения ОКС БП ST по сравнению с так называемой «ранней консервативной» стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось только по строгим показаниям. Результаты FRISC II показали, что у больных нестабильной КБС с умеренным и высоким риском осложнений использование инвазивной стратегии лечения после применения в течение нескольких дней современных антиишемических и антитромботических лекарств (аспирина и НМГ) в сравнении с консервативной стратегией может приводить к уменьшению смертности, частоты инфарктов миокарда, повторных эпизодов ишемии и госпитализаций.
Превосходство действительно раннего (т.е. без попыток предварительной стабилизации состояния больных) инвазивного лечения ОКС БП ST было продемонстрированы относительно недавно в исследованиях TACTICS и RITA-3. Их важными отличиями от предшествовавших исследований, давших отрицательные результаты, было использование антагонистов ГПIIb/IIIa тромбоцитов (в TACTICS - тирофибана во всех случаях) и большая частота имплантаци стентов. Ранняя инвазивная стратегия по данным этих исследований оказывала явное симптоматическое действие, не влияя существенно на риск смерти и развития ИМ.
В RITA-3 в большинстве центров (в 37 из 45) отсутствовали возможности для выполнения инвазивных вмешательств, и больные переводились в учреждения, в которых такие возможности имелись (при экстраполяци на Россию – учесть состояние дорог, а в Москве – скорость уличного движения).
Необходимо учитывать, что данные о преимуществах инвазивного лечения ОКС БП ST как после стабилизации состояния больных (FRISC-II), так и при раннем его применении на фоне введения антагониста ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (TACTICS), получены в лечебных учреждениях с большим объемом как плановых, так и экстренных процедур.
4Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
Далее изложена стратегия лечения, применимая для большинства больных, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром. В каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а так же исходя из возможностей лечебного учреждения.
4.1Первичная оценка больного.
Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.
Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца12. При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми», особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка.
Необходимо выполнить определение маркеров повреждения миокарда; предпочтительно сердечных тропонинов Т или I. Диагностическая и прогностическая ценность этих тропонинов одинакова, однако методика измерения уровня тропонина Т в отличие от таковой тропонина I унифицирована, что, в частности, делает более обоснованным использование нормативов, предлагаемых производителем, и позволяет сравнивать результаты, полученные в разных учреждениях. Лабораторная оценка включает в себя также определение гемоглобина (для выявления наличия анемии).