- •Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг.
- •1 Введение 4
- •2 Диагноз 6
- •3 Методы лечения 11
- •4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20
- •5 Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st 28
- •6 Приложение 34
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45
- •Список сокращений
- •1Введение
- •1.1.1Некоторые определения 4
- •Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.
- •2Диагноз
- •2.1Клинические проявления
- •2.2Физикальное обследование
- •2.4Биохимические маркеры повреждения миокарда
- •2.5Оценка риска
- •2.5.1Факторы риска.
- •2.5.1.1Клинические данные
- •2.5.1.2Электрокардиограмма.
- •2.5.1.3Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)
- •2.5.1.4Эхокардиография
- •2.5.1.5Нагрузочные тесты перед выпиской
- •2.5.1.6Коронарография
- •3Методы лечения
- •3.1Антиишемические препараты
- •3.1.1Бета блокаторы
- •3.1.2Нитраты
- •3.1.3Антагонисты кальция.
- •3.2Антитромботические препараты. Антитромбины.
- •3.2.1Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
- •3.2.1.1Длительное введения нмг у больных с признаками повышенного риска осложнений.
- •3.2.2Прямые ингибиторы тромбина
- •3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.
- •3.3Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .
- •3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
- •3.3.1.1Доза аспирина
- •3.3.1.2Резистентность» к аспирину.
- •3.3.2Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.
- •3.3.3Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов.
- •3.3.3.1Антагонисты гп iIb/iiIa тромбоцитов и нмг.
- •3.4Непрямые антикоагулянты при окс.
- •3.5Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
- •3.6Коронарная реваскуляризация.
- •3.6.1Коронароангиография
- •3.6.2Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты.
- •3.6.2.1Антитромботическая терапия после чкв.
- •3.6.3Коронарное шунтирование (кш).
- •3.6.4Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам.
- •3.6.4.1Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.
- •4Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
- •4.1Первичная оценка больного.
- •4.2Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
- •4.3Больные с подозрением на острый коронарный синдром бпst.
- •4.3.1Применение гепарина
- •4.3.1.1Нефракционированный гепарин
- •4.3.1.2Низкомолекулярные гепарины
- •4.3.2Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов).
- •4А). В учреждениях, отвечающих соответствующим требованиям (примерные см. Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности 18
- •4.3.3Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
- •4.4Ведение больных после стабилизации состояния.
- •5Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
- •5.1Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •5.2Врач скорой помощи
- •5.3Приемный покой больницы
- •5.3.1Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
- •5.3.2Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •5.4Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).
- •5.4.1Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чкв
- •5.5Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.
- •6Приложение
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45 Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества24
- •Антитромботические средства
- •Антиишемические средства
- •Маркеры некроза миокарда.
- •Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных оксбпst (Cистема timi).
- •Применение антитромботических средств при выполнении чкв у больных, получающих нмг
- •Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чкв30.
- •7Состав Комитета экспертов внок
Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных оксбпst (Cистема timi).
Таблица 7. Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства - у больных ОКС БП ST – система TIMI. Основана на данных исследования TIMI 11B
Возраст старше 65 лет |
1 |
Больше 3-х коронарных факторов риска |
1 |
Стеноз(ы) коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме |
1 |
Наличие смещений сегмента ST |
1 |
Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч |
1 |
Применение аспирина в предшествующие 7 дней |
1 |
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров» |
1 |
Максимальное число баллов |
7 |
Применение антитромботических средств при выполнении чкв у больных, получающих нмг
Рис. 3. Применение гепаринов при инвазивных вмешательствах у больных ОКС БП ST, получающих НМГ (эноксапарин) (по Kereikes и соавт.)
* - АВСК –активированное время свертывания крови.
Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чкв30.
Класс I (условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнение процедур полезно и эффективно).
Оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждениях с высоким числом вмешательств (>400 в год).
Класс II (условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия в мнениях экспертов о полезности/эффективности процедуры или лечения).
Класс IIa (данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур)
1. Оператор, выполняющий 75 процедур в год в учреждении с низким ежегодным числом процедур (200-400)
2. Оператор, выполняющий менее 75 процедур в учреждении с ежегодным числом ЧКВ, превышающем 400.
Примечание. Идеально такие операторы должны допускаться к выполнению ЧКВ в учреждениях с ежегодной нагрузкой большей, чем 600 процедур.
Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях – вредны).
Ежегодная нагрузка оператора менее 75 ЧКВ в учреждениях с числом процедур 200-400 в год.
Примечание. Учреждениям с нагрузкой менее 200 процедур в год следует рассмотреть вопрос о прекращении выполнения ЧКВ.
Перечисленные характеристики относятся к лечебным учреждениям с кардиохирургической службой. В руководстве АКК/ААС 2001 года по ЧКВ возможность проведения ЧКВ в учреждениях без такой службы рассматривается только в качестве первичной процедуры у больных ОКС со стойкими подъемами ST или «новыми» блокадами левой ножки пучка Гиса. При этом выполнение первичной (т.е. до введения тромболитика) ЧКВ допускается, если имеется реальная возможность в течение 1 часа доставить больного в операционную другого учреждения, располагающего активно действующей кардиохирургической службой. Однако соответствующее положение относится к классу IIb, т.е. относительно класса IIa (см. выше) польза и эффективность ЧКВ в таких условиях еще менее обоснованы.