Отдельные заболевания артерий головного мозга Бессимптомный стеноз сонной артеоии

Тяжелый сте­ноз (г 70%)

Общие мероприятия: лечение артериальной гипертонии и ги­перлипопротеидемии. Сравнительная эффективность каротид­ной эндартерэктомии и антиагрегантной терапии находится в стадии изучения. Каротидная эндартерэктомия и КШ: в отсутствие неврологиче­ской симптоматики и при слабой ее выраженности проводят КШ без каротидной эндартерэктомии. При повторной ПИМ или перенесенном инсульте (без инвалидизации) одновременно с КШ проводят каротидную эндартерэктомию. Каротидная эндартерэктомия и БКА: в отсутствие неврологи­ческой симптоматики и при слабой ее выраженности проводят БКА без каротидной эндартерэктомии. При наличии невроло­гической симптоматики и стабильном течении ИБС сначала — каротидная эндартерэктомия, затем БКА, а при нестабильном течении ИБС — наоборот

Умеренный стеноз (< 70%)

Назначают антиагреганты, проводят лечение артериальной ги­пертонии и гиперлипопротеидемии

Неразорвавшаяся аневризма

Лечение	Примечания
Если аневризма имеет диаметр более 5—7 мм или вызывает нарастающую неврологическую симптоматику вследствие сдавления окружающих структур, то проводят клипирование или ушивание аневризмы	Риск разрыва: 2—3% в год при бессим­птомном течении и 15% в год при нали­чии неврологической симптоматики; чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск разрыва. Операционная летальность — менее 2%

Повышение внутричерепного давления

Клинические проявления	Лечение	Примечания
Головная боль, нару­шения сознания, отек дисков зрительных нервов, симптомы поражения противо­положного полуша­рия, сдавление верх­него отдела ствола мозга. Иногда повышение внутричерепного давления происходит уже через несколько часов после инсуль­та, но чаще — на 1— 4-е сутки	Поднять головной конец кро­вати. Снизить введение жидкостей до 2/3 от обычного. Гипервентиляция с целью достижения гипокапнии (рСО2 артериальной крови 20—35 мм рт. ст.) и снижения мозгового кровотока. Осмотические средства (маннитол, глицерин) для поддержания осмоляльности плазмы на уровне 300— 310 мосмоль/л. После отмены возможно «рикошетное» по­вышение внутричерепного давления. При повышении внутриче­репного давления, вызван­ном опухолью, травмой или абсцессом, назначают высо­кие дозы кортикостерои­дов; при аноксии и инфаркте мозга кортикостероиды не назначают. Хирургическая декомпрес­сия: эвакуация или дрениро­вание гематомы, удаление некротизированных участков височной доли или мозжечка	Диагностика: КТ или МРТ (отек головного мозга и смещение моз­говых структур). Тактика зависит от тя­жести, локализации и обратимости пораже­ния головного мозга. Осмотические средства и высокие дозы корти­костероидов способны уменьшить внеклеточ­ный (вазогенный) отек, но мало влияют на внут­риклеточный (цитоток­сический) отек

Хирургическое лечение

Вид операции	Показания	Примечания
Каротидная эн­дартерэктомия	Тяжелый стеноз внутренней сонной артерии (> 70%)	Вопрос о показаниях к опера­ции при бессимптомном тече­нии не решен. Осложнения: риск ИМ в по­слеоперационный период за­висит от наличия ИБС; в от­сутствие ИБС в анамнезе — 1%, при стабильной стенокар­дии — 7%, при нестабильной стенокардии — 17%. Риск инсульта — 2—У/о, повторно­го стеноза — 5—10%. Опера­ционная летальность — 1%
Экстракрани­ально-интра­краниальный анастомоз	Окклюзивное поражение вер­тебробазилярной системы. Острая окклюзия внутриче­репной артерии. Хроническая окклюзия с ишемией (по данным пози­тронно-эмиссионной или од­нофотонной эмиссионной то­мографии)	Если с момента инсульта про­шло более 6 нед, то анасто­моз между поверхностной ви­сочной и средней мозговой артериями неэффективен