3. Какие причины могут обусловливать узкое расщепление второго тона за счет более раннего легочного компонента?

а. Патологические состояния, при которых увеличивается легочное сосудистое сопротивление (например, начальные стадии легочной гипертензии). (На поздних стадиях интервал расщепления расширяется из-за правожелудочковой недостаточности.)

б. Старение. У пожилых людей легочный компонент второго тона появляется немного раньше (иными словами, наблюдается укорочение интервала QP₂, связанное с возрастным увеличением легочного сосудистого сопротивления). Изоволюмическое сокращение левого желудочка также становится несколько более продолжительным и приводит к запаздыванию аортального компонента.

в. Новообразование (чаще всего миксома) правого предсердия, обусловливающее недостаточное наполнение правого желудочка и укорочение его систолы.

Примечание:

Примерно у 30% здоровых людей младше 50 лет и у 60% лиц старше 50 лет при спокойном дыхании выслушивается нерасщепленный второй сердечный тон.

4. Каким образом можно выявить инспираторное расщепление второго тона в том случае, если не удается выслушать каждый из компонентов по отдельности?

Если на выдохе выслушивается чистый и высокий второй тон, а во время вдоха этот тон теряет чистоту или становится грубым, то, по всей вероятности, имеет место его небольшое (порядка 20 мс [0,02 с]) инспираторное расщепление.

Примечание:

При чрезмерно глубоком вдохе между стетоскопом и сердцем вклинивается слишком много легочной ткани, в результате чего могут исчезать один или оба компонента второго тона. С другой стороны, на фоне слишком поверхностного вдоха расщепление второго тона может вовсе не наступить.

5. Как можно регулировать частоту дыхания больного таким образом, чтобы число сердечных циклов на вдохе и на выдохе оказалось достаточным и позволило врачу отличить нормальное расщепление второго тона от патологического?

Попросите больного дышать в такт движениям ваших рук (т.е. делать вдох и выдох в тот момент, когда вы соответственно поднимаете и опускаете руки). Таким образом, вы сможете «дирижировать» дыханием больного и добиться того, чтобы на каждую фазу дыхания приходилось не менее двух или трех сердечных цикло

в. Следите за тем, чтобы дыхание пациента не было слишком глубоким.

РАСЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО ТОНА ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

1. Каковы три основных типа легочной гипертензии?

а. Гиперкинетическая легочная гипертензия, обусловленная поступлением избыточного количества крови (например, при обширном сбросе крови слева направо). Легочные артериолы способны к значительному компенсаторному расширению, и для того, чтобы избыточный кровоток привел к повышению давления в легочной артерии, необходимо увеличение нормального сердечного выброса более чем в три раза, а также определенная вазоконстрикция.

б. Обструктивная легочная гипертензия, вызванная стойкой облитерацией просвета сосудов (например, при легочной эмболии) или их сужением (например, вследствие гипертрофии эндотелия и мезотелия, которая в ряде случаев наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, персистирующем артериальном протоке и дефекте межжелудочковой перегородки, протекающими с перекрестным сбросом крови [реакция Эйзенменгера]).

в. Первичная легочная гипертензия