14. Систолические шумы регургитации

1. Какие особенности характерны для всех систолических шумов регургитации?

а. Ранние компоненты (если таковые имеются) начинаются одновременно с первым сердечным тоном. Если выслушиваются поздние систолические компоненты, то они всегда продолжаются до второго тона или даже после его окончания на соответствующей стороне. Однако наиболее часто они носят пансистолический характер.

б. Если отверстие мало и имеется высокий градиент давления, то шум обычно тихий, в основном высокочастотный и дующий.

в. Шумы регургитации после продолжительной диастолы в большинстве случаев не изменяются (редкие исключения из этого правила рассматриваются на стр. 326).

Примечание:

Для имитации разнообразных высокочастотных дующих шумов следует протяжно прошептать «хааа», «хооо» или «шшшш» или же прижать мембрану стетоскопа к ладони и выслушивать звуки, возникающие при проведении подушечками пальцев по тыльной поверхности кисти.

2. Каковы преимущества и недостатки использования терминов «пансистолический» и «голосистолический» для описания шумов, которые начинаются одновременно с первым и заканчиваются после второго сердечного тона?

Holos — это греческое слово, означающее «целиком», «полностью», «совершенно» и «все». Следовательно, термин «голосистолический» имеет только одно значение, которое хорошо описывает время появления такого шума (т.е. между первым и вторым сердечными тонами). В то же время пан- — это настолько универсальная и широко используемая приставка с таким хорошо понятным значением «всё», что не следует использовать такую непривычную приставку, как голо- только ради педантического пуризма. Приставка holo по всей вероятности стала популярной в англоязычных странах потому, что она имеет одинаковое значение с наречием wholly (целиком) и достаточно сходна с ним по звучанию, чтобы хорошо запоминаться.

Примечание:

Шум регургитации, который продолжается достаточно длительное время после второго тона для того, чтобы аускультативно восприниматься как достигающий диастолы, называется непрерывным шумом.

ВЛИЯНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ДИАСТОЛЫ НА ЛЕВОСТОРОННИЕ ШУМЫ РЕГУРГИТАЦИИ

1. Каким образом изменяется громкость левосторонних шумов регургитации (например, выслушиваемых при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки) после внезапной продолжительной диастолы?

Громкость шума обычно остается неизменной (рис. 1). (Оценка изменений шума после длительной диастолы является одним из наилучших способов отличить шум изгнания от шума регургитации, особенно в том случае, когда не выслушивается ни один из сердечных тонов.)

Рис. 1. Представлена зарегистрированная в области верхушки сердца высоко- и среднечастотная фонокардиограмма, а также синхронная с нею наружная каротидная сфигмограмма 45-летней женщины, у которой имела место умеренно выраженная хроническая митральная недостаточность ревматического генеза, и на фоне монотерапии сердечными гликозидами практически отсутствовали какие-либо симптомы. В связи с мерцательной аритмией у больной возникают короткие и длительные диастолические паузы. Фонокардиограмма показывает, что громкость шума после длительной диастолы не увеличивается по сравнению с диастолами малой и средней продолжительности

Примечание:

Если пауза обусловлена преждевременным желудочковым сокращением, то следует сравнивать постэкстрасистолическое предсердное сокращение не с экстрасистолой, а со следующим за ней нормальным сердечным циклом. Желудочковая экстрасистола может быть настолько ранней, что левый желудочек не успеет сколько-нибудь существенно наполниться. Соответственно, громкость шума, обусловленного самим по себе преждевременным желудочковым сокращением, не имеет никакого значения.