Классификация по мкб-10

I10 Эссенциальная [первичная] АГ

I11 Гипертензивная болезнь сердца [ГБ с преимущественным поражением сердца]

I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) СН

I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) СН

I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с ПН

I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без ПН

I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

I13.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) СН

I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с ПН

I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) СН и ПН

I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная

Клиника

Основным клиническим проявлением ГБ является повышенное АД. Для диагностики заболевания необходима регистрация врачом АД 140 и 90 мм рт. ст. и более. Для подтверждения диагноза ГБ при небольшом повышении АД необходимо повторное измерение (2-3 раза) в течение следующих нескольких месяцев. При выраженном повышении АД и наличии ПОМ, сердечно-сосудистых заболеваний повторные измерения проводят через несколько дней. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики ГБ, определения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Перед плановым измерением АД исключается употребление кофе или крепкого чая в течение часа, а курение – в течение 30 минут. АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха (а в случае физической или психической нагрузки период отдыха следует увеличить до 15-30 минут). Размер манжеты должен соответствовать размеру руки (желательно иметь большую и маленькую манжету для полных и худых рук соответственно). Больной должен находиться в покое, тепле и тишине, в удобной позе, рука разогнута в локтевом суставе и располагается на опоре (на столе). Манжета плотно накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Плечо не должно сдавливаться одеждой, тем более недопустимо измерение через рукав одежды. Стрелка тонометра перед измерением должна находиться на нулевой отметке. Воздух в манжету накачивается до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое АД (по пульсу). Фонендоскоп устанавливается в локтевую ямку, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. Снижать давление в манжете необходимо  на 2 мм рт. ст. в секунду, АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст. Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) — диастолическому; у детей и при некоторых состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу («бесконечный тон»), тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше. Для оценки уровня АД на каждой руке надо выполнить два измерения с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт. ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. У больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию следует также измерить АД через 2 мин пребывания в положении стоя для выявления ортостатической гипотензии. Ортостатическая гипотензия констатируется, если АД в положении стоя снижается на 30 мм рт. ст. и более.

Необходимо учитывать, что в норме ночью среднее АД снижается на 10-20% по отношению к дневному. АД слева и справа не должно отличаться более, чем на 10 мм рт. ст. На нижних конечностях (в бедренной артерии) АД обычно на 5-20 мм рт. ст. выше, чем на плече.

Большое значение в настоящее время имеет самостоятельное измерение АД самим пациентом. Оно помогает установить факт «гипертензии белого халата», принять решение о времени приема антигипертензивных препаратов. Однако следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, особенно для измерения АД на запястье, вследствие их неточности. Необходимо обучить больного тщательно соблюдать правила и условия измерения АД, изложенные выше, и фиксировать полученные результаты в специальном дневнике. Минимальное количество измерений при подборе антигипертензивной терапии должно составлять 4 раза в день (2 утром и 2 вечером), а также на высоте действия препаратов. Следует использовать приборы, прошедшие тестирование на основании стандартных международных протоколов, сами приборы должны быть исправны и как минимум раз в год подвергаться проверке и при необходимости настройке.

Самостоятельные измерения АД больными на дому не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Самоконтроль АД не рекомендуется в случае, если измерение вызывает крайнее беспокойство у пациента, а также если больной склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. О наличии АГ при самостоятельном измерении пациентом в домашних условиях свидетельствует АД ≥135 и 85 мм рт. ст.

Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний существует прямая связь, начиная с величины 115 и 75 мм рт. ст.

К проявлениям синдрома АГ могут относиться жалобы на периодические головные боли различного характера. В одних случаях головная боль появляется утром, после пробуждения, в других – в период эмоционального и физического напряжения в течение рабочего дня или вечером. Наиболее частая локализация болей – затылочная область, но также может быть и в вискочной, лобной, теменной областях. Иногда больные говорят, что болит «вся голова». Многие пациенты отмечают связь появления или усиления болей с АД, однако это бывает далеко не всегда.

Часто больных беспокоит головокружение, «пошатывание» при ходьбе, мелькание «мушек» перед глазами и нарушение зрения, ощущение заложенности или «шума» в ушах. Примерно у половины больных имеются невротические нарушения: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, повышенная утомляемость, депрессия, кардиофобия. У части больных бывают боли в прекардиальной области. Обычно это длительные кардиалгии умеренной интенсивности, с локализацией в области верхушки сердца, чаще всего проявляющиеся вследствие эмоциональных нагрузок, повышения АД и не связанные с физическим напряжением. Однако не следует забывать, что боли в области сердца могут быть связаны с поражением аорты (аорталгия), приемом мочегонных средств и сердечных гликозидов. В ряде случаев у больных ИБС повышение АД может провоцировать типичный приступ стенокардии. Некоторые пациенты жалуются на эпизодическое сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, носовые кровотечения, подчас весьма обильные.

При сборе анамнеза следует установить наличие ФР ГБ и ее осложнений, ПОМ: длительность, течение и уровень АГ и ее субъективных проявлений, наличие гипертонических кризов, ОНМК, различных форм ИБС, дислипидемии, СД, аневризмы аорты, СН и ПН, атеросклероза брахиоцефальных и церебральных артерий и артерий нижних конечностей. Необходимо выявить наличие этих заболеваний у ближайших кровных родственников. Надо выяснить, курит ли больной, и курил ли в прошлом, особенности питания и физической активности, личностные особенности пациента, принимаемые регулярно препараты, их дозы и эффект. Также уточняются симптомы, свидетельствующие о вторичном характере АГ.

При объективном исследовании обращается внимание на выраженность подкожного жирового слоя. Обязательно измеряется вес, рост больного и окружность его талии. В случае перенесенного инсульта возможны нарушения в чувствительной и двигательной сферах. У больных при наличии СН возможен акроцианоз, отеки в области голеней и стоп, одышка и влажные хрипы в легких, а у некоторых больных – проявления гепатомегалии, асцита, гидроторакса.

Чрезвычайно важно при физикальном обследовании больного с АГ выявить или хотя бы предположить наличие атеросклеротического процесса. Об этом может свидетельствовать появление ксантом и ксантеллазм, снижение (а иногда асимметрия) пульсации и появление шумов на сонных артериях и артериях нижних конечностей, симптомы ишемии кожи.

При исследовании сердца может выявляться приподнимающий левожелудочковый толчок, а в случае дилятации ЛЖ – разлитой характер этого толчка, смещение его влево (и вниз) и расширение левой границы сердца. При аускультации определяется тихий I тон, акцент II тона над аортой, при значительно выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ появляется IV тон. При выраженной СН и дилятации ЛЖ может регистрироваться III тон и систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. У ряда больных имеются нарушения ритма сердца.

Объективное исследование, так же, как и сбор анамнеза, играет важную роль при дифференциальной диагностике ГБ и вторичных АГ.