Диагностика

В Самарских региональных требованиях к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях перечислены методы обследования обязательного и дополнительного ассортимента.

Перечень лабораторных и инструментальных исследований обязательного ассортимента (проводятся всем больным ГБ как минимум 1 раз в год):

• ОАК (клинический анализ крови);

• ОАМ;

• ЭКГ;

• определение содержания глюкозы в крови;

• определение содержания креатинина в крови;

• офтальмоскопия.

Перечень исследований дополнительного ассортимента:

• рентгенография легких и сердца в 3 проекциях (только при установленных II и III стадиях ГБ);

• УЗИ почек;

• УЗДГ почечных и брахиоцефальных артерий;

• ЭхоКГ;

• исследование биохимического состава крови: липидного спектра крови (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), содержания мочевой кислоты, калия, АлАТ, АсАТ, общей КФК;

• суточное мониторирование АД;

• консультация кардиолога;

• консультация невролога.

Следует учитывать, что согласно Российским национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ исследование липидного спектра относится к обязательным, а офтальмоскопия – к дополнительным исследованиям. Кроме того, согласно этому документу, в перечень дополнительных исследований входит определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий) и лодыжечно-плечевого индекса, пероральный тест толерантности к глюкозе (при уровне глюкозы в плазме натощак > 5,6 ммоль/л), а также количественная оценка протеинурии (если тест-полоски дают положительный результат) и анализ мочи на микроальбуминурию.

ОАК является скрининговым методом; вследствие неосложненной ГБ изменений в нем, как правило, не наблюдается. Он предназначен для выявления признаков заболеваний, которые могут привести к вторичной (симптоматической) АГ. При острых осложнениях ГБ (ИМ, инсульт, расслоение аорты) возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при ХПН – анемия.

При исследовании мочи возможно выявление протеинурии, эритроцитурии (микрогематурии), цилиндрурии, снижения относительной плотности мочи. Повторные анализы проводят у пациентов, не достигших на фоне лечения целевых уровней АД, с подозрением на присоединившийся воспалительный процесс в почках.

На ЭКГ у больных ГБ наиболее характерны признаки гипертрофии ЛЖ, основными из которых являются: отклонение электрической оси сердца влево (или ее горизонтальное положение), высокий зубец R в отведениях I, II, aVL,V5, V6, при явлениях систолической перегрузки ЛЖ – депрессия ST и инверсия зубца Т; глубокий S в отведениях III, aVF, V1, V2, смещение ST вверх и высокий зубец Т в этих отведениях (T_V6<T_V1). Одним из критериев гипертрофии ЛЖ является увеличение высоты зубца R в aVL более 11 мм, смещение переходной зоны в грудных отведениях вправо. Индекс Соколова-Лайона (S_{V1 (или V2)}+R_{V5 (или V6)}) увеличивается более 38 мм (у молодых людей верхней границей нормы некоторые авторы считают 45 мм). Иногда продолжительность QRS немного возрастает, но она менее 0,12 сек, возможно развитие неполной блокады левой ножки пучка Гиса. Также у ряда больных могут наблюдаться различные нарушения ритма и проводимости (в этом случае необходимы повторные записи ЭКГ), изменения ЛП, признаки ишемии миокарда ЛЖ, его рубцовые изменения.

Определение уровня гликемии важно при диагностике СД, который во многом определяет сердечно-сосудистый риск у больных ГБ, кроме того, это исследование помогает в дифференциальной диагностике ГБ и вторичных АГ. Повторные исследования проводятся при нарушенной толерантности к глюкозе на фоне приема мочегонных, а также при установленном СД.

У больных ГБ возможна гиперкреатининемия как важный симптом поражения одного из органов-мишеней – почек. Она также наблюдается при первичном поражении почек и вторичной (нефрогенной) АГ. Повторные исследования проводят при подозрении на нарушение функции почек и при доказанной ХПН.

При офтальмоскопии выявляются: сужение артерий и артериол, извитость и расширение вен, сдавление их уплотненными артериолами (симптом перекреста Салюса-Гунна), кровоизлияния в сетчатку, очаги экссудации, отек соска зрительного нерва, иногда отслойка сетчатки.

Рентгенография легких назначается при подозрении на застойные явления в них при аускультации, рентгенография сердца в 3 проекциях – при увеличении размеров сердца при перкуссии.

УЗИ почек проводится при подозрении на заболевание почек на основании анамнеза, осмотра и лабораторных анализов, УЗДГ артерий – при подозрении на стеноз почечных и сонных артерий на основании аускультации и УЗИ почек (шум над сонными артериями, над брюшным отделом аорты, асимметричные размеры и форма почек по УЗИ).

ЭхоКГ позволяет выявить утолщение стенок ЛЖ, увеличение полостей сердца, установить систолическую и диастолическую дисфункцию ЛЖ, а также определить причину изменения аускультативной картины (появление шумов).

Исследование липидного спектра крови проводится у пациентов с установленным высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, при наличии наследственной отягощенности по дислипидемиям, их внешних признаков (ксантомы, ксантеллазмы), повышенного индекса массы тела (более 25), при наличии ИБС, атеросклероза периферических артерий. Повторные исследования проводят в случае выявления дислипидемии для контроля проводимой диетотерапии и медикаментозной терапии (статины).

Исследование уровня мочевой кислоты проводится при подозрении на подагру, а при установленной подагре и у пациентов, постоянно принимающих мочегонные, необходимы повторные исследования. Уровень калия в крови определяют у больных с подозрением на первичный (болезнь Кона) и вторичный гиперальдостеронизм; а при подтвержденном диагнозе, а также у больных, постоянно принимающих мочегонные и ИАПФ, необходимо многократное определение уровня калия.

Исследование уровня трансаминаз и КФК необходимо для контроля при лечении статинами во избежание побочных эффектов данных препаратов.

Суточное мониторирование АД выполняется:

• в случае повышенной лабильности АД при визитах в лечебное учреждение или по данным самоконтроля;

• при больших отличиях АД в домашних условиях и на приеме;

• в случае высокого АД при отсутствии ФР и ПОМ;

• наоборот, при множественных ФР и/или ПОМ, характерных для ГБ, и нормальном АД на приемах у врача;

• для подбора и контроля лечения при его недостаточной эффективности;

• при эпизодах гипотензии на фоне проводимой терапии, особенно у пожилых и больных СД.

При суточном мониторировании об АГ свидетельствует среднесуточное АД ≥130 и 80 мм рт. ст.

Прием (осмотр, консультация) невролога проводится для исключения симптоматической АГ при отягощенном неврологическом анамнезе, а также при перенесенных инсультах и транзиторных ишемических мозговых атаках. Кардиолог осматривает больных при стабилизации и прогрессировании АГ, больных с выраженной СН, нарушениями ритма и проводимости сердца, перенесших ИМ и реваскуляризацию миокарда.

В случае необходимости больным назначается углубленное обследование при подозрении на вторичную (симптоматическую) АГ: КТ, ЯМР (МРТ), радионуклидные исследования, определение содержания гормонов и их метаболитов в крови и моче, рентгеноконтрастные исследования, консультации эндокринолога, нейрохирурга, ангиохирурга, кардиохирурга и др.