IV. Лечение

Таблица 17. Лечение больных ОКС осуществляется согласно стратификации больных на группы.

Поступление		Боль
Предварит. Ds	ОКС
ЭКГ	Стойкий ↑ST	Нет стойкого ↑ST
Биохим. анализ		Тропонин +	Тропонин -
Оценка риска		Высокий	Низкий
Ds	Q-ИМ	неQ-ИМ	Нестабильная стенокардия
Лечение	Реперфузия	Инвазивное	Неинвазивное

A. ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST)

Таблица 18. Антиишемические средства у больных ОКСБПST

Препараты	Рекомендации	Уровень доказательности
β-блокаторы (БАБ)	всем пациентам при отсутствии противопоказаний, особенно в условиях тахикардии и артериальной гипертонии	IВ
Нитраты	облегчения симптоматики (рецидивы острых болей) внутрь и внутривенно	IС
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) недигидропиридины	при наличии противопоказаний к БАБ, при вазоспастической стенокардии, для усиления эффективности нитратов и БАБ в качестве компонента комбинированной антиангинальной терапии	IВ
БМКК, производные дигидропиридина	Показания те же, но: только продленные и только в сочетании с БАБ	IIIВ

Таблица 19. Антитромботическое лечение ОКС без стойких элеваций сегмента ST

Препарат	Кому	Длительность
Аспирин	Всем	¥
Гепарин* Фондапаринукс* Эноксапарин* Бивалирудин *\**	Всем	8-12 часов при низком риске; 48 ч – неск. (до 14 ?) суток или до КАГ и инвазивного лечения у остальных
Клопидогрель	Всем	1 год
Блокаторы GP IIb/IIIa (в/в)	При ПЧКВ	24-96 часов

* выбор АК определяется клинической ситуацией

** в России не зарегистрирован

Таблица 20. Выбор антикоагулянта при ОКСБПST

Клиническая ситуация	Средство выбора (уровень доказательности)
Неотложная инвазивная стратегия ведения пациента	НФГ (IB) эноксапарин (IIa-B) бивалирудин (IB)
Низкий риск кровотечений	Эноксапарин (IIa-B)
Все другие случаи	Фондапаринукс (IА)

* Комментарий. Длительность антикоагулянтной терапии независимо от выбора препарата может варьировать от 8-12 часов (при низком риске осложнений и смерти) до 48 ч – нескольких (до 14?) суток или до коронарографии и инвазивного лечения у остальных категорий пациентов

НФГ применяется в/в болюсом 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем в виде в/в инфузии 12-15 ЕД/кг/час (не более 1000 ЕД) под контролем АЧТВ (1,5-2,5 верхних границ нормы);

При высоком риске НФГ вводится инфузионно от 24-48 часов до 5 суток с возможным последующим переходом в соответствии с отечественными рекомендациями для профилактики синдрома отмены на подкожное введение в дозе 12.5 тыс. дважды на сутки на 1-3 дня.

При низком риске можно ограничиться 12 часовым внутривенным введением препарата НФГ.

Эноксапарин вводится из расчета1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней.

Фондапаринукс в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней.

При возобновлении болевых приступов и/или ишемических изменений на ЭКГ антикоагулянтная терапия также возобновляется и проводится с учётом предложенных схем и принципов выбора

Таблица 21. Длительность антикоагулянтной терапии

Препарат	Сроки введения
НФГ	Инфузия 8-12 часов при низком риске Инфузия 5 суток (возможно и >) или до КАГ
Эноксапарин	1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней
Фондапаринукс	2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней

Таблица 22. Рекомендации по применению при ОКСБПST антитромбоцитарных препаратов для приёма внутрь

Рекомендация	Уровень доказательности
1. Ацетилсалициловая кислота (АСК) – всем больным (IA), если нет противопоказаний, первоначально в нагрузочной дозе160-325 мг (но не кишечнорастворимая форма), затем длительно неопределённо долго в дозе 75-100 мг	IA
2. Клопидогрель всем немедленно (!)в нагрузочной дозе (300 мг) с последующим ежедневным приёмом по 75 мг (IA), при отсутствии избыточного риска кровотечений терапия клопидогрелем продолжается до 12 месяцев	IA
При невозможности применить АСК клопидогрель выступает в качестве альтернативного антитромбоцитарного препарата	IВ
При определении показаний к инвазивным процедурам нагрузочная доза клопидогреля увеличивается до 600 мг	IIa-B
Пациентам, получающим клопидогрель и нуждающимся в проведении АКШ, препарат отменяется за 5 суток до оперативного вмешательства	IIa-С

Таблица 23. Стандартные первичные компоненты терапии ОКСБПST

Кислород	Подача кислорода (4-8 л\мин) при насыщении крови кислородом < 90%
Нитраты	сублингвально или в виде внутривенной инфузии
АСК	в нагрузочной дозе 160-325 мг (но не кишечнорастворимая форма), далее 75-100 мг
Клопидогрель	в нагрузочной дозе 300 мг (600 мг) с последующим ежедневным приёмом по 75 мг
Антикоагулянты	Выбор препарата определяется стратегией лечения: -НФГ в/в болюс 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем в/в инфузия 12-15 ЕД/кг/час (не более 1000 ЕД) под контролем АЧТВ (увеличение в 1,5-2,5 по сравнению с контролем); - фондапаринукс - 2,5 мг 1 р/д п/к; -эноксапарин 1мг/кг 2 р/д п/к (можно предварительно в/в ввести болюс 30 мг); -дальтепарин 120 ЕД/кг 2 р/д п/к (не более 10000 ЕД/сут); -надропарин 86 ЕД/кг 2 р/д п/к; -бивалирудин 0,1 мг/кг в/в болюс, затем 0,25 мг/кг/час.
Морфин	3-5 мг в\в в зависимости от интенсивности боли
БАБ внутрь	Особенно при наличии АГ или тахикардии, но без признаков сердечной недостаточности
Атропин	0.5-1 мг в\в при брадикардии или вагусной реакции

Таблица 24. Показания к коронарной реваскуляризации при ОКСБПST

Варианты	Показания	Уровень доказательности
Неотложное чрескожное коронарное вмешательство	рефрактерная или рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию, в сочетании со смещением вниз сегмента ST (на 2 и > мм), либо глубокими отрицательными зубцами Т развитие угрожающих жизни аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) клинические симптомы острой сердечной недостаточности	IC
Раннее чрескожное коронарное вмешательство (реализуется в течение 72 часов у пациентов, составляющих группы высокого и умеренного риска)	Повышенный уровень тропонинов Динамические изменения сегмента ST (на 0.5 и > мм) в сочетании с характерными симптомами или без таковых СД Сниженная функция почек (СКФ < 60 мл\мин\1.73м^2) ФВ< 40% Перенесенный ранее ИМ Ранняя постинфарктная стенокардия ЧКВ в пределах последних 6 мес Перенесенное раннее АКШ	IА

Примечание. В дополнение к стандартным лечебным мероприятиям целесообразно в период, предшествующий катетеризации сердца, назначить ингибитор IIb/ IIIa рецепторов (тирофибан, эптифабид)

Таблица 25. Критерии проведения консервативной стратегии ведения больных с ОКСБПST

• Отсутствие повторных болей в грудной клетке

• Отсутствие признаков сердечной недостаточности

• Отсутствие изменений ЭКГ (при поступлении и через 6-12 час)

• Отсутствие повышения уровней тропонинов (при поступлении и через 6-12 час)

Таблица 26. Долгосрочная терапия больных после ОКСБПST

Направления	Рекомендации	Уровень доказательности
Гиполипидемическая терапия	Всем (!), независимо от уровня холестерина, рекомендуются статины (при отсутствии противопоказаний) в ранние сроки (первые 1-4 дня) после госпитализации с целью достижения уровня ХсЛПНП < 2.6 ммоль/л (<100 мг/ дл) длительно.	I B
БАБ	Всем больным со сниженной функцией ЛЖ (применяются только БАБ, рекомендованные для пациентов с ХСН: бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и карведилол) - длительно	I А
ИАПФ	Всем с ФВ< 40%, СД, АГ или ХПН (при отсутствии противопоказаний) длительно	I А
АРА II	Целесообразны при непереносимости ИАПФ и \или сердечной недостаточности либо ИМ при ФВ < 40%	I B
Антагонисты альдостерона	Рекомендованы пациентам после ИМ, уже получающим ИАПФ и БАБ при ФВ < 40% . страдающим СД либо ХСН без значимой дисфункции почек и гиперкалиемии	I B

Таблица 27. Рекомендации по реабилитации и возобновлению физической активности

Мероприятия	Уровень доказательности
После ОКСБПST рекомендуется провести оценку функциональных возможностей	I С
Каждый больной после ОКСБПST должен пройти (если это возможно технически) тест с физической нагрузкой и регистрацией ЭКГ либо эквивалентный неинвазивный тест на ишемию в течение 4-7 недель после выписки	IIa-С

B. ОКС с подъемом сегмента ST

Таблица 28. Риск смерти в ранние сроки ОИМ с ПST

ФР	Число баллов
Возраст старше 75	1
Возраст 65-74	2
САД < 100 мм рт. ст.	3
ЧСС>100	2
Класс по Killip II-IV*	2
Передний ИМ или блокада ЛНПГ	1
СД,АГ, стенокардия в анамнезе	1
Вес< 67 кг	1
Время начала лечения > 4 час	1

*Класс тяжести ОСН по Killip (1967):

• I – нет признаков СН

• II – влажные хрипы в нижней половине легочных полей и\или III тон сердца

• III – влажные хрипы до середины легких, отёк лёгких

• IV - кардиогенный шок

Таблица 29. Оценка риска смерти больных с ОИМ с ПST

по критериям TIMI

Сумма баллов	Риск смерти в ближайшие 30 суток
0	0.8 %
1	1.6 %
2	2.2 %
3	4.4 %
4	7.3 %
5	12.4 %
6	16.1 %
7	23.4 %
8	26.8 %
>8	35.9 %

Таблица 30. ОИМ. Купирование боли, одышки и тревоги

Мероприятия

Внутривенное введение опиоидов (морфин 4-8 мг; при необходимости повторно каждые 5 мин по 2 мг).

Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышки или сердечной недостаточности

Внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов, если опиоиды не позволяют купировать боль

При необходимости транквилизатор