2.2.4.3. Оценка функционального резерва мозгового кровообращения

Визуальная оценка анатомического строения виллизиева круга, регист- рация и измерение скорости крово- тока по данным транскраниального исследования являются существен- ным шагом вперед в изучении осо- бенностей гемодинамики на уровне артерий, формирующих виллизиев круг. Однако оценка абсолютных значений скорости кровотока и ее производных не отражает функцио- нального состояния системы мозго- вого кровообращения в целом. Осо- бое значение приобретает количе-

103

ственная характеристика ауторегу- ляции, которая обозначается как показатель реактивности сосудов головного мозга. Реактивность со- судов головного мозга является объективным показателем компен- саторных возможностей сосудистой системы, или, другими словами, ре- зерва мозгового кровоснабжения. Анализ реакции кровотока в сред- ней мозговой артерии во время проведения функциональных тес- тов отражает функциональный ре- зерв мозгового кровообращения и позволяет судить о состоянии сосу- дистой системы мозга в целом.

Во время функциональных тестов регистрируется кровоток в средней мозговой артерии с последующим определением скорости и направле- ния кровотока. Для регистрации от- ветных реакций наибольшее рас- пространение получили следующие функциональные нагрузочные тес- ты:

• двуокись углерода (газовая смесь с 7 % концентрацией СО2);

• ацетазоламид (диамокс) — внутривенно струйно 1 г;

• нитроглицерин — сублингваль- но в дозе 0,00025 г.

Двуокись углерода — один из наиболее мощных сосудорасширя- ющих агентов, воздействующий на гладкомышечные элементы стенки сосудов и на синокаротидную зону. При 7 % напряжении (величина СО2 в крови, регистрируемая с по- мощью капнографа) увеличение си- столической скорости кровотока в СМА более 20 % по сравнению с исходным уровнем свидетельствует о достаточном уровне резерва моз- гового кровоснабжения, менее 20 % — о сниженном. Крайняя сте- пень снижения реактивности сосу- дов головного мозга выражается в отсутствии ответа на сосудорасши- ряющие стимулы и свидетельствует о том, что резерв кровоснабжения исчерпан, а расширение сосуда уже достигло своего максимального значения [Куликов В.П., 1999].

N.A.Lassen в 1983 г. предложил использовать в качестве функцио- нального теста ацетазоламид (диа- мокс). Точный механизм сосудо- расширяющего действия ацетазола- мида неизвестен. После внутривен- ного введения препарата кровоток повышается через 3—5 мин, дости- гает максимума через 15—30 мин с последующим постепенным сниже- нием к 45-й минуте от начала ис- следования.

При изучении характера реакции на вазодилататорные стимулы при атеросклеротической патологии ма- гистральных артерий шеи H.Furst и соавт. (1994), H.Wolfgang и соавт. (1994) предложили различать три типа ответа:

• нормальный (т.е. при отсутст- вии существенной односторонней асимметрии при ответе на вазоди- лататорный стимул);

• с преобладанием реакции на контралатеральной поражению сто- роне;

• с преобладанием ответа на ип- силатеральной поражению стороне.

Первый тип реакции объясняется полной компенсацией гемодинами- ческого дефицита, созданного ло- кальным препятствием за счет кол- латеральных путей. Второй тип от- вета возникает при отсутствии ком- пенсации в бассейне пораженного сосуда за счет недостаточного раз- вития анастомозов. Третий тип ре- акции характерен для так называе- мого синдрома обкрадывания, раз- вивающегося в результате компен- саторного перераспределения крови в бассейн пораженной артерии с максимальной дилатацией СМА с противоположной стороны. С.Э.Ле- люк (1996) предложила выделить четвертый тип — при сниженном или отсутствующем ответе на функ- циональный тест с двух сторон. При этом первый тип ответа рас- сматривается как однонаправлен- ная положительная реакция, второй и третий типы — как разнонаправ- ленная реакция и четвертый тип —

104

как однонаправленная отрицатель- ная реакция. Ответные реакции со- судов головного мозга достаточно убедительно демонстрируют сосу- дорасширяющий эффект ацетазола- мида, однако на сегодняшний день в литературе не приводится количе- ственная оценка изменений скоро- сти кровотока в СМА при проведе- нии данного функционального тес- та.

Тест-нагрузка с нитроглицерином обладает двунаправленным влияни- ем на систему регуляции мозгового кровообращения: с одной стороны, за счет своего влияния на централь- ную гемодинамику (уменьшение ве- нозного возврата к сердцу, умень- шение сердечного выброса и т.д.), а с другой стороны — за счет прямого эндотелийнезависимого сосудорас- ширяющего действия на артерии среднего калибра. Для системы моз- гового кровообращения следствием этого влияния является повышение объемного мозгового кровотока на фоне снижения линейной скорости кровотока в крупных артериях за счет их дилатации. При транскрани- альной допплерографии регистри- руют снижение средней скорости кровотока на 24—27 %, что считают адекватной реакцией [Гайдар Б.В. и др., 1998].

По данным Д.Ю.Бархатова (1992), отсутствие изменений кро- вотока в СМА или его возрастание свидетельствует о наличии отрица- тельной и парадоксальной реакции на прием нитроглицерина и об из- менении резерва мозгового крово- обращения.

Авторы многочисленных иссле- дований показывают тесную связь между состоянием резерва мозгово- го кровообращения и степенью раз- вития коллатерального кровообра- щения через систему виллизиева круга и лептоменингеальные ана- стомозы [Furst H. et al., 1994; Wolt- gang H. et al., 1994]. Недостаточное развитие коллатералей в значитель- ной степени повышает риск появ-

ления ишемических нарушении мозгового кровообращения, фор- мирующихся по механизму сосуди- сто-мозговой недостаточности. Следует помнить, что параметры реактивности сосудов мозга не яв- ляются постоянной величиной, а могут изменяться по мере форми- рования коллатерального кровооб- ращения через виллизиев круг и/ или лептоменингеальные анастомо- зы.