12.2.2 Основные лекарственные препараты для лечения больных ишемическим инсультом

При инсульте тромботического гене-за в течение первых 3 ч с момента развития неврологической симпто­матики (при отсутствии противопо­казаний, основными из которых яв­ляются большие размеры инфаркта, диффузный отек, стойкая гипертен-зия, расширение церебральных бо­розд на 33 % территории бассейна кровоснабжения из СМА, формиро­вание гиподенсивного очага) следует вводить препараты тромболитичес-кого действия:

• урокиназа;

• тканевый активатор плазминоге-на 0,9—1,1 мг/кг внутривенно или внутриартериально.

Вазоактивные средства:

• кавинтон внутривенно капельно 2,0—4,0 мл 0,5 % раствора на 250,0 мл изотонического раствора натрия хло­рида или перорально по 5 мг 2 раза в день;

• сермион (ницерголин) внутри­венно капельно 4 мг на 100 мл изо­тонического раствора натрия хлори­да или перорально;

• стугерон (циннаризин) 0,025 г 3 раза или 0,075 г 1 раз в день; 8 ка­пель 3 раза в день;

• пикамилон 0,02 г или 0,05 г 3 ра­за в день;

• инстенон 2,0—4,0 мл внутривен­но капельно на 250 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида или 2,0—4,0 мл внутримышечно медлен­но, а также перорально 1—2 драже 3 раза в день.

Антиагреганты:

• аспирин 75—100 мг/сут одно­кратно утром;

• пентоксифиллин (трентал, ага-пурин) 2 % раствор внутривенно ка­пельно 5,0—10,0 мл на 250—400 мл изотонического раствора натрия хло­рида или перорально по 0,1 г 4 раза в день;

• тиклид 0,25 г 1—2 раза в день;

• курантил (дипиридамол) 0,025 г

3 раза или 0,075 г 1 раз в день;

• плавике (клопидогрель) 0,075 г 1 раз в день;

Антикоагулянты — обычно при кардиогенных тромбоэмболиях или ДВС-синдроме:

• гепарин обычно 5000-10 000 ЕД

4 раза в день подкожно;

• фраксипарин, надропарин, фрагмин;

• гирудин;

• фенилин 0,015-0,045 г 1-3-4 раза в день (под контролем индекса протромбина);

• синкумар 0,002 или 0,004 г 1—8— 9 раз в день (под контролем индекса протромбина);

• варфарин 0,01 г 2 раза в неделю. Препараты, улучшающие реологи­ ческие свойства крови:

709

• реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман 400—800 мл внутривенно капельно.

Препараты нейротрофического, ме­таболического действия:

• церебролизин 2,0—5,0 мл внут­римышечно или внутривенно;

• ноотропил, пирацетам 0,2—0,4 г 2—3 раза или 20 % раствор для инъ­екций внутримышечно, внутривенно 5,0—10,0 мл в капельницах по 60 мл, а также 33 и 20 % растворы для пе-рорального применения;

• пикамилон 0,02 или 0,05 г 3 раза в день;

• актовегин 5,0—10,0 мг внутри­мышечно или внутривенно на 250 мл изотонического раствора натрия хло­рида или 1—2 драже 3 раза в день;

• милдронат 10 % раствор 5,0 внутривенно капельно или внутри­мышечно, потом 0,25 г 2 раза в день.

12.2.3. Лечение больных, перенесших тиа

Риск инсульта после ТИА выше в первый год — абсолютный риск ин­сульта составляет около 12 % при по-пуляционных исследованиях и 7 % — в больничных сериях [Warlow et al., 1998]. При этом высокий риск ин­сульта — следствие наличия неустой­чивых, "рыхлых" атеросклеротичес-ких бляшек. Наиболее частой лока­лизацией инсульта — от 1/2 до ²/з слу­чаев является тот же сосудистый бассейн, что и при предшествовав­шем ТИА. Основными терапевтичес­кими мероприятиями, предложенны­ми Американской ассоциацией кар­диологов (Guidelines for the Mana­gement of Transient Ischemic Attaks, 1999), являются следующие схемы использования антитромботических препаратов.

• ТИА (атеротромботический ге- нез):

• оптимально аспирин 50—325 мг в сут;

• варианты: аспирин 25 мг 2 ра­за + дипиридамол 200 мг;

• клопидогрель 75 мг/сут;

— тиклопидин 250 мг 2 раза в день.

• ТИА (атеротромботический ге- нез при непереносимости аспирина):

• оптимально дипиридамол 200 мг в сочетании с аспири­ном 25 мг 2 раза день;

• варианты: тиклопидин 250 мг 2 раза в день.

• При продолжающихся на фоне аспирина ТИА:

• клопидогрель 75 мг/сут;

• варфарин (с соблюдением МНК — международного нор-мализационного коэффици­ента = 2—3).

• ТИА (кардиоэмболический ге- нез):

• варфарин (МНК 2—3);

• в случае противопоказаний к приему варфарина — аспи­рин 50—325 мг/сут.

У больных с ТИА особое внимание следует уделять разрабатываемой в настоящее время концепции факто­ров риска развития. Основными ре­комендациями в соответствии с ука­занной концепцией являются следу­ющие.

• После тщательного исследова­ния причин ТИА артериальное дав­ление следует поддерживать на уров­не менее 140/90 мм рт.ст. Для лиц с диабетом желательны цифры менее 130/85 мм рт.ст. Если при динамичес­ком наблюдении у больного опреде­ляется АД не более 140/100 мм рт.ст., отсутствуют поражения наиболее уязвимых органов, рекомендуют проводить нефармакологические ме­роприятия (снижение массы тела при повышении возрастной нормы на 10 % и более, ограничение пот­ребления алкоголя — не более 30 г этилового спирта, регулярная физи­ческая активность, ограничение пот­ребления хлорида натрия не более 6 г в сутки, отказ от курения), приме­нять психорелаксирующие методы, акупунктуру.

• Мониторинг состояния сосудис­той системы, включающий повтор­ную УЗДГ и дуплексное сканирова-

710

ние МАГ, анализ аускультационных характеристик МАГ.

• Отказ от курения (заместительная терапия никотина, бупропион и др.).

• Тщательное лечение всех сердеч­ных факторов (коронарная ишемия, аритмии, врожденная сердечная па­тология и др.).

• Ограничение избыточного упо­требления алкоголя.

• Лечение гиперлипидемии (< 30 % калорий жирового происхождения, <7 % насыщенных жиров и <200 мг% холестерина) в сочетании с подде­ржанием нормального веса и регу­лярной физической активностью.

Исследование липидного спектра крови, а именно количественного и качественного соотношения атеро-генных и антиатерогенных групп ли-попротеидов, имеет важное значение для разработки наиболее оптималь­ной тактики ведения больного, осо­бенно при наличии относительных противопоказаний к операции. Ос­новой терапии при умеренной и вы­раженной форме гиперлипидемии является диетотерапия с низкой ка­лорийностью и низким содержанием холестерина в пище. Степень выра­женности гиперхолестеринемии ха­рактеризуют следующими показате­лями сывороточного холестерина: умеренная — 5,2—6,5 ммоль/л; сред­няя — 6,6—7,8 ммоль/л, тяжелая — более 7,8 ммоль/л. Эффективность рекомендуемых диет определяют по динамике показателей холестерина, а также массе тела.

В случае безуспешности 6-месяч­ной диетотерапии (сохраняющийся повышенным уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП >130 мг%) следует начи­нать лечение гиполипидемическими препаратами (предпочтительно ста-тинами) с конечной целью достиже­ния ХС ЛПНП <100 мг%. В настоя­щее время используют 5 групп пре­паратов.

1) статины — мевакор (ловаста-тин), зокор (симвастатин), липитор (кальция аторвастатин) и др.;

2. никотиновая кислота и ее про­изводные — ниацин, никопар, энду-рацин, аципимокс;

3. фибраты, дериваты фиброевой кислоты — безафибрат, нормолип, нолипакс;

4. секвестранты жирных кислот — холестирамин, колестид;

5. антиоксиданты липопротеидов — пробуктол, липомал, использование которых предполагает динамический мониторинг липидных и биохими­ческих показателей крови, а также длительное, порой пожизненное их применение.

В последние годы для лечения се­мейных и тяжелых форм гиперлипи­демии используют экстракорпораль­ные методы лечения — плазмаферез и иммуносорбцию атерогенных ли­попротеидов;

• поддержание уровня глюкозы в крови 120 мг% с помощью диетоте­рапии, оральных гипогликемических препаратов или инсулина;

• физическая активность (30—60 мин физических упражнений < 3—4 раз в неделю);

• не следует прекращать постме-нопаузальную заместительную тера­пию эстрогенами.