- •Т.Д. Тябут некоронарогенные заболевания миокарда. Инфекционный эндокардит:
- •Раздел 1……………………………………………………………3
- •Раздел 2
- •2.1 Определение, этиология, патогенез……………………………20
- •Раздел 3
- •Раздел 4
- •Раздел 5…………………………………………………………………...146
- •Раздел 1. Миокардиодистрофии
- •Определение, этиология, патогенез
- •Классификация, клиническая картина , диагностика
- •1.3. Мкд при сахарном диабете
- •1.4 Мкд при заболеваниях щитовидной железы
- •1.5 Мкд при заболеваниях половой сферы
- •1.5. Мкд физического перенапряжения
- •Раздел 2. Миокардиты
- •2.1. Определение, этиология, патогенез
- •2.2. Клиническая картина и диагностика.
- •2.3. Лечение миокардитов
- •Раздел 3. Кардиомиопатии
- •3.1. Определение, история проблемы
- •3.2. Дилатационная кардиомиопатия
- •Раздел 3.3. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Раздел 3.4. Рестриктивная кардиомиопатия
- •Раздел 3.5 Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- •Раздел 4. Инфекционный эндокардит
- •4.1. Определение, этиология, патогенез
- •4.2. Клиническая картина иэ
- •4.3. Диагностика инфекионного эндоардита
- •4.4. Активность процесса и варианты течения
- •4.5. Диагностические критерии
- •4.7. Протезные инфекционные эдокардиты.
- •4.8. Инфекционный эндокрдит при врожденнх пороках сердца.
- •Инфекционный эндоардит у пожилых.
- •4.10. Инфекционный эндокардит наркоманов
- •4.11. Особенности клинической картины, связанные с видом возбудителя.
- •4.12. Лечение инфекционных эндокардитов
- •Классификация антимикробных средств по химической структуре
- •Уреидопенициллины Азлоциллин (Azlocillinum).Синонымы: Азлоциллина натриевая соль, Секуропен
- •Пиперациллин/тазобактам Синонимы:Тазоцин
- •Цефазолин (Cefazolin). Синонимы: Кефзол, тотацеф, цезолин, цефазолин Никомед, цефазолин Тева, цефазолина натриевая соль, цефамезин)
- •Цефуроксим (Сefuroxim). Синонимы: зинацеф, кетоцеф,мультисеф, цефурабол
- •Способ применения: парентерально внутривенно или внутримышечно - 3,0-6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции 3 раза в сутки); при менингите – 0,2 г/кг/сут в 3 введения.
- •Способ применения: парентерально внутривенно или внутримышечно - 4,0-12,0 г/сут в 2 введения (при синегнойной инфекции каждые 6 часов). Сульперазон (Sulperason) - цефоперазон/сульбактам.
- •4.14. Профилактика инфекционного эндокардита
2.3. Лечение миокардитов
Лечение миокардитов является сложной задачей. До настоящего времени нет единых подходов к выработке общих принципов оказания помощи больным миокардитами. Практически нет результатов многоцентровых, плацебо - контролируемых исследований об эффективности того или иного препарата.
Немедикаментозное лечение включает:
гипоаллергенную диету. Показаны молочные продукты - кефир, сметана, творог, овощи - морковь, тыква, брюква, фрукты - печенные яблоки, груши, сливы, крупы, мясо - говядина, крольчатина;
соблюдение двигательного режима – постельного или полупостельного (в зависимости от распространенности и тяжести воспалительного процесса в миокарде).
Основу медикаментозной терапии составляет устранение влияния инфекционного или неинфекционного агента.
Патогенетическое лечение направлено на подавление воспалительных, аутоиммунных, аллергических реакций, образования провоспалительных биологически активных веществ, восстановление и поддержание гемодинамики, воздействие на метаболизм миокарда.
Если установлена связь миокардита с инфекцией и имеются ее признаки, основу лечения составляют антибактериальные препараты, которые назначаются в течение 10—15 дней. Выбор препарата зависит вида диагностированной инфекции.
При отсутствии данных о перенесенной инфекции, хронической очаговой инфекции и достоверных признаках воспаления, аллергических реакций, нарушений иммунитета основу терапии составляют противовоспалительные средства: аминохинолиновые препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в тяжелых случаях — глюкокортикоидные гормоны. Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что результатов, оценивающих эффективность этих препаратов при лечении миокардитов по данным мета-анализа или многоцентровых исследований нет.
Аминохинолиновые препараты – группа лекарственных средств, оказывающих ряд влияний на патологический процесс. К ним относятся:
противовоспалительное,
иммуномодулирующее,
антиоксидантное,
антимикробное,
антипролиферативное,
антиагрегантное,
гиполипидемическое
гипогликемическое
Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие связано с нарушением продукции цитокинов и других медиаторов воспаления, подавлением синтеза аутоантител. Кроме этого, стабилизация мембран лизосом приводит к ингибированию высвобождения протеолитических ферментов.
К аминохинолиновым препаратам относятся гидроксихлорохин (плаквенил), хлорохин (делагил). Схемы назначения стандартны. В течение первых недель заболевания суточная доза плаквенила составляет 400 мг в 2 приема, делагила – 500 мг в 2 приема, в последующем переходят на однократный прием препаратов в дозе плаквенила – 200 мг, делагила – 250 мг в сутки.
Побочные эффекты – хлорохиновая ретинопатия (требует консультации окулиста), гастралгии, фотодерматиты, в некоторых случаях – лейкопения.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - большая группа лекарственных препаратов, производных различных химических веществ, объединенных рядом общих характеристик. Эффекты НПВС характеризуются:
неспецифичностью противовоспалительного действия;
сочетанием противовоспалительного, жаропонижающего и обезболивающего эффектов;
блокированием биосинтеза простагландинов, лежащим в основе противовоспалительного действия;
торможением агрегации тромбоцитов;
иммуносупрссивным действием.
Наряду с основным механизмом действия, связанным с подавлением образования простагландинов за счет ингибирования каскада арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути в настоящее время выявлены дополнительные механизмы притивовоспалительных и иммуносупрессивных эффектов НПВП. К ним относятся:
торможене перекисного окисления липидов;
стабилизация мембран лизосом;
уменьшение образования АТФ;
торможение агрегации нейтрофилов;
троможение продукции РФ;
нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге
нарушение образования протеогликанов – структурных компонентов основного вещества соединительной ткани.
По химической структуре выделяют следующие группы НПВС:
1) производные салициловой кислоты — ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, холин-магния трисалицилат, салициламид, бенорилат;
2) производные пиразолона — анальгин, фенилбутазон (бутадион), оксифенбутазон, фенпразон;
3) производные индол - и инденуксусной кислот — индометацин (метиндол, индоцид), сулиндак, толметин (толектин);
4) производные фенилуксусной кислоты — диклофенак (вольтарен, ортофен, диклоберл), алклофенак, фенклофенак;
5) производные пропионовой кислоты — ибупрофен (бруфен), кетопрофен, фенопрофен, флурбипрофен, напроксен (напросин);
6) производные антраниловой кислоты—флуфенамовая кислота (арлеф), мефенамовая кислота (понстан, понсил), толфенамовая кислота (клотан), нифлуминовая кислота (актол);
7) оксикамы — пироксикам, теноксикам.
Противовоспалительное действие НПВС основанное на уменьшении проницаемости капилляров, стабилизации лизосом, торможении выработки макроэргов, синтеза медиаторов воспаления, модификации субстрата воспаления, цитостатическом эффекте, позволяет воздействовать на все фазы воспалительного процесса — альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Однако выраженность противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия НПВС неоднозначна.
Для практической работы удобна клиническая классификация НПВС, в соответствии с которой выделяют:
1) препараты, обладающие анальгетическим и слабым противовоспалительным действием, — парацетамол;
2) препараты, обладающие анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным действием — производные пропионовой кислоты;
3) препараты, обладающие анальгетическим и значительным противовоспалительным действием, — производные салициловой кислоты, пиразолона, индол -, инден- и фенилуксусной кислот, оксикамы.
Ацетилсалициловая кислота широко используется в клинической практике. Суточная доза составляет 2—4 г. В последние годы создано много новых лекарственных форм, уменьшающих раздражающее действие салицилатов на желудок: забуференные, растворимые, имеющие покрытие. Однако, несмотря на определенные меры профилактики, при приеме салицилатов могут возникать побочные действия. При приеме больших доз может развиться салицилизм, проявляющийся звоном в ушах, снижением слуха, головокружением, головной болью, нарушением ориентации. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются изжогой, дискомфортом в эпигастрии, рвотой. На слизистой желудка могут появляться эрозии, возможны кровотечения, которые обусловлены как местным повреждающим действием салицилатов на слизистую желудка, так и общим действием препарата на агрегацию тромбоцитов.
Производные пиразолона из-за высокой токсичности и выраженных побочных эффектов применяются ограниченно.
Производные индол- и инденуксусной кислот нашли широкое применение в клинической практике.
Индометацин назначается в суточной дозе 75—100 мг в 2— 3 приема, при использовании свечей суточная доза 100—200 мг назначается 1—2 раза, пролонгированные формы в дозе 75 мг назначаются 1—2 раза в сутки. Препарат рекомендуется назначать в начальной дозе 25—50 мг, постепенно увеличивая ее до терапевтической в течение 2—5 дней. Из побочных действий наиболее часто встречаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта, ЦНС — головная боль, головокружение, обморочные состояния, сонливость, нарушение ориентации, ухудшение функции почек, проходящее после отмены индометацина, повышенная чувствительность к препарату, проявляющаяся крапивницей, кожным зудом, отеком Квинке, астматическими приступами, возможны помутнение роговицы, изменение полей зрения.
Сулиндак — инденовое производное индометацина, сходен с ним по механизму действия, но лишен некоторых побочных эффектов, в частности отрицательного влияния на почечный кровоток. Назначается в суточной дозе 100—200 мг 2 раза в день.
Диклофенак (вольтарен, ортофен, диклоберл) — по противовоспалительному действию не уступает индометацину, но побочные явления менее выражены. Выпускается в таблетках, покрытых защитной оболочкой, по 25 мг, капсулах по 100 мг. Назначается в начальной суточной дозе 25— 50 мг, постепенно ее увеличивают до 100—150 мг.
Пироксикам—производное оксикама, по противовоспалительному действию и побочным эффектам близок к индометацину. Применяется в суточной дозе 30 мг в 1—2 приема.
Изучение механизмов противовоспалительного действия НПВС, связанного с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ), ключевого фермента каскада арахидоновой кислоты – каскада синтеза простагландинов, являющихся медиаторами воспалительных реакций, открытие изоферментов ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3 позволило создать новую классификацию НПВП и по-новому подойти к проблеме побочных эффектов данной группы препаратов. Воздействуя на ЦОГ-1 , НПВП подавляют образование простагландинов в желудке (желудочная цитопротекция), почках (состояние почечного кровотока), тромбоцитах (подавление агрегации тромбоцитов). Подавление активности ЦОГ-2 приводит к развитию противовоспалительных эффектов. Особенности влияния НПС на метаболизм ПГ представлены на рисунке 2.
Рис. 2 Простагландинзависимые механизмы действия НПВП
Современная классификация НПВП основана на особенностях действия препарата на изоферменты ЦОГ и включает следующие группы лекарственных средств:
Селективные ингибиторы ЦОГ-1 – низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 – 125 мг)
Классические НПВП – ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, нимесулид
Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2 - коксибы: целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб.
Появление новых групп лекарственных средств, выявление особенностей их действия привело к созданию новых подходов к оценке побочных действий этих препаратов. В настоящее время основные побочные эффекты НПВП можно объединить в несколько групп.
Наиболее частым осложнением классических НПВП и в меньшей степени селективных ингибиторов ЦОГ-2 является НПВП- гастропатия, для которой характерно поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием язв, кровотечений, перфораций. Частота этого осложнения составляет 1 % у пациентов, принимающих препараты в течение 3-6 месяцев, 2-4 % у больных, принимающих препараты в течение года.
К факторам риска развития НПВП – гастропатии относятся:
Пожилой возраст
Наличие в анамнезе язвы желудка, желудочно-кишечного кровотечения, мелены
Длительная терапия НПВП в высоких дозах
Одновременный прием 2-3 препаратов одной группы.
Клинические особенности НПВП – гастропатии проявляются характерным поражением преимущественно антрального отдела желудка (гиперемия слизистой, кровоизлияния, эрозии, язвы). Среди жалоб больных наиболее часто встречаются тошнота, рвота, диспепсия, изжога, боли в эпигастрии. Достаточно часто клиника отсутствует, и диагноз устанавливается по данным фиброгастродуоденоскопии. Более чем у половины больных первым проявлением могут быть желудочно-кишечные кровотечения.
Относительный риск развития НПВП – гастропатии при приеме классических НПВП представлен в таблице.
ПРЕПАРАТ |
ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК |
Ибупрофен |
1,0 |
Аспирин |
1,6 (1,3 – 2,0) |
Диклофенак |
1,8 (1,4 – 2,3) |
Индометацин |
2,4 (1,9 – 3,1) |
Пироксикам |
3,8 (2,7 – 5,2) |
Кетопрофен |
4,2 (2,7 – 6,4) |
Лечение и профилактика НПВП-гастропатии сводится к следующим положениям. При наличии диспепсии, препаратами выбора являются антагонисты Н-2 рецепторов (ранитидин 150 мг, или фамотидин 20 мг или циметидин 400 мг 2 раза в сутки) или ингибиторы протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака). При выявлении H. Pylori, эрадикация инфекции позволяет снизить риск поражения желудочно-кишечного тракта. Эффективность этих вмешательств относится к уровню доказательности рекомендаций В - рекомендации основаны на данных контролируемых нерандомизированных испытаний или на основе исследований с высоким уровнем дизайна, например, когортные исследования.
При активной язве и возможности отмены НПВП внутрь назначаются ингибиторы протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака). Уровень доказательности А- рекомендации созданы на основе метаз-анализа рандомизированных контролируемых испытаний или на основе данных одного рандомизированного контролируемого клинического испытания. Возможно применение антагонистов Н-2 рецепторов (уровень доказательности В).
При активной язве и невозможности отмены НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 показано применение ингибиторов протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака) – уровень доказательности А.
Для профилактики НПВП - гастропатии при наличии факторов риска рекомендуются ингибиторы протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака), или мизопростол 600 мг в сутки в три приема, или переход на селективные или высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (уровень доказательности А).
НПВП могут оказать неблагоприятное влияние на почки в виде поражения интерстиция, уменьшения скорости клубочковой фильтрации, развития папиллярного некроза. Факторами риска развития подобных побочных эффектов со стороны почек являются:
исходные нарушения функции почек,
возраст старше 70 лет,
прием высоких доз НПВП,
прием диуретиков,
сопутствующая хроническая сердечная недостаточность.
Наиболее часто почечные поражения вызывает индометацин. Нарушение клубочковой фильтрации и повышение АД отмечается у 1-4% больных, интерстициальный нефрит до 1 %.
Кроме перечисленных выше побочных действий НПВС, выявлено их неблагоприятное влияние на течение беременности и родов. Поэтому при миокардите у беременных женщин эта группа препаратов не применяется.
Длительность назначения НПВС при миокардитах зависит от этиологии, патогенетического варианта, а также характера течения процесса. В последние годы в литературе появилось достаточное количество работ о нецелесообразности назначения НПВП в первые недели развития вирусного поражения миокарда. Использование неспецифической противовоспалительной терапии может приводить к ускорению репликации вируса, увеличению повреждения миокарда. Эти данные привели к тому, что во многих странах НПВП не используются ля лечения миокардитов.
В случае высокой активности воспалительного процесса, наличия признаков
иммунного или аутоиммунного воспаления, при миокардите Абрамова—Фидлера основу противовоспалительной терапии составляют глюкокортикоидные гормоны.
Механизм противовоспалительного и иммуномодулирующего действия глюкокортикоидов достаточно сложен. Препараты обладают:
стабилизирующим действием на клеточные мембраны и мембраны органелл,
предотвращают выделение протеолитических ферментов, повреждающих клетки,
снижают проницаемость капиллярного эндотелия,
улучшают микроциркуляцию,
уменьшают экссудацию лейкоцитов и тучных клеток.
ингибируют биосинтез простагландинов, действуя на уровне фосфолипаз.
Влияние глюкокортикоидов на иммунные реакции происходит различными путями—лимфоцитолиз, ускорение катаболизма иммуноглобулинов, уменьшение образования интерферона, защита клеток от разрушения веществами, образующимися при реакции антиген — антитело (гистамин, серотонин, кинины).
При тяжелых миокардитах назначают преднизолон в дозе 60-80 мг в сутки до достижения клинического и лабораторного эффекта, обычно в течение 7—10 дней, в последующем дозу снижают на 2,5—5 мг (в зависимости от начальной дозы) 1 раз в 5—7 дней.
При назначении преднизолона в высоких дозах побочные действия глюкокортикоидов встречаются чаще. К ним относят:
синдром Кушинга,
депрессии и психозы,
пептические язвы,
замедление заживления тканей,
увеличение частоты инфекционных осложнений.
Неясна значимость применения цитостатиков при лечении больных миокардитами. Возможно, результаты проводимых многоценторовых исследований позволят ответить на эти вопросы.
Опубликованы предварительные результаты исследования IMAC (Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopaty), целью которого было изучение эффективности внутривенного введения иммуноглобулина у пациентов с миокардитами и острыми кардиомиопатиями. Конечной точкой исследования была оценка фракции выброса левого желудочка, изученная с помощью радионуклидного сканирования через 6 и 12 месяцев наблюдения. Исследование проведено в основной и контрольной группах, представленных больными мужского и женского пола в возрасте 43, 0±12,3 года с фракцией выброса менее 40% и длительностью заболевания менее 6 месяцев Основная группа получала иммуноглобулин внутривенно из расчета 2 мг на кг массы тела, контрольная – плацебо. Предварительные результаты позволяют говорить об увеличении фракции выброса в обеих группах больных. Окончательные результаты пока не опубликованы.
Таким образом, литературные данные свидетельствуют об отсутствии единых подходов к лечению данного заболевания. Требуется анализ результатов многоцентровых исследований для выработки единых рекомендаций по тактике лечения при миокардитах.
В настоящее время можно говорить о том, что миокардиты легкого течения не требуют медикаментозной терапии.
При миокардитах средней степени тяжести лечение симптоматическое, и лишь при тяжелых миокардитах, сопровождающихся развитием дилатации полостей сердца, хронической сердечной недостаточности высоких функциональных классов, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости показана терапия высокими дозами глюкокортикоидов, или сочетанная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.
Прогноз при миокардитах зависит от варианта течения. При легких миокардитах отмечается выздоровление пациентов. Исходом миокардита средней степени тяжести может быть выздоровление или дилатация полостей сердца вследствие развившегося постмиокардитического кардиосклероза. При тяжелых вариантах течения наиболее часто встречаются летальные исходы и дилатация полостей сердца. Тяжелый миокардит с наличием риска летального исхода, также как и постмиокардитический кардиосклероз с дилатацией полостей сердца и хронической сердечной недостаточностью могут быть показанием для трансплантации сердца.
За пациентами, перенесшими миокардит, необходимо проводить наблюдение в течение первого года после болезни. Основу наблюдения составляют санация очагов инфекции и предупреждение рецидивов заболевания.