3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

styloideus). Они принимают участие в формировании клетчаточных про-

странств глубокого участка лица: окологлоточного (spatium peripharyngeum);

заглоточного (spatium retropharyngeum); параглоточного (spatium parapharyngeum). Глубокой листок собственной фасции формирует фасци-

альные влагалища для сосудов и нервов глубокого участка лица. Следует от-

делять и пристеночный или предпозвоночный листок (lamina prevertebralis),

который находится на уровне заглоточного пространства (spatium retropharyngeum) и формирует футляры для лимфатических узлов (затылоч-

ных, глубоких окологлоточных и заглоточных). Существует и висцеральный листок собственной фасции, которую называют щечно-глоточной фасцией

(fascia bucco-pharyngeum). Она проникает в полость носа и рта и принимает участие в формировании капсулы миндалин лимфатического кольца Пирого-

ва-Вальдейера. Учитывая вышесказанное, на лице выделяются следующие клетчаточные образования: 1) слой подкожной клетчатки, который сущест-

вует во всех областях лица; 2) клетчаточные образования собственной фас-

ции лица: околоушная клетчатка в области одноименной железы; клетчатка жевательной мышцы - жевательная челюстная щель по Пирогову; жировое тело щеки; клетчатка глазного яблока или фасциально-склеральная клетчат-

ка; 3) глубокие клетчаточные пространства: окологлоточное (spatium peripharyngeum) между глоточным отростком околоушной железы и глоткой;

крыловидно-глоточное (spatium pterygopharyngeum); межкрылонебное

(spatium interpterygoideum); височно-крыловидное (spatium temporopterygoideum); крыловидно-челюстное (spatium pterygo-maxillarum). Эти про-

странства находятся в межчелюстной области по Пирогову и отвечают его двум промежуткам височно-крыловидному (interstitium temporopterygoideum)

и межкрыловидному (interstitium interpterygoideum). Кроме того, к глубоким клетчаточным пространствам лица относятся: заглоточное (spatium retropharyngeum); висцеральное глоточное (spatium visceralis pharyngeum);

окологлоточное (spatium peripharyngeum); собственное заглоточное (spatium

91

retropharyngeum proprium) и предпозвоночное (spatium prevertebralis). Схема-

тично некоторые из них представлены на рис. 1.40.

Рис.1.40. Топография основных клетчаточных образований лица

(схема): 1 – m. masseter; 2 – mandibula; 3 – ложе околоушной железы; 4 – поло-

жение глоточного отростка этой железы; 5 – верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов; 6 – задний отдел окологлоточного клетчаточного пространства; 7 – ретрофарингеальное пространство; 8 – aponeurosis pharingopraevertebralis; 9 – processus styloideus и начинающиеся от него мышцы; 10 – пе-

редний отдел парафарингеального пространства; 11 – небная миндалина; 12 – m. pterygoideus internus.

Между вышеперечисленными клетчаточными пространствами лица существуют прямые связи и свободный переход гнойно-воспалительных процессов из поверхностных слоев в глубокие. В зависимости от этого воз-

никает различная локализация абсцессов в области головы и шеи, а именно:

окологлоточных, заглоточных висцеральных и органных. Основатель гной-

ной хирургии в нашей стране, проф. Войно-Ясенецкий В.Ф. настоятельно ре-

комендовал выполнять технически правильные разрезы (радиальные вдоль ветвей лицевого нерва, дренирующие, нижней челюсти, комбинированные и прочие) для качественного удаления гнойных полостей и карманов, преду-

преждения развития тяжелых осложнений.

92

1.4 Частная анатомия зубов.

Зуб - dens состоит: коронка – corona dentis, утолщенная часть, высту-

пающая из альвеолы; шейка – collum dentis, суженная часть, прилежащая к коронке; корень – radix dentis, расположен внутри альвеолы, оканчивается верхушкой – apex radicis dentis. Внутри зуба имеется небольшая полость – cavum dentis переходит, расширяясь в область коронки – коронковая полость

– cavum coronale и продолжается в корень в виде канала – canalis radicis,

оканчиваясь на верхушке корня отверстием – foramen apices dentis, в котором проходят сосуды и нервы к зубной мякоти – pulpa dentis, заполняет полость.

Общее строение зуба: 1. Дентин – dentinum (s. substantia eburnea)

составляет твердую основу зуба, окружает его полость. Состоит из основного вещества (образованного из коллагеновых волокон, расположенных парал-

лельно или перпендикулярно) и множества тонких дентинных канальцев – canaliculi dentales, представляют собой тонкие трубочки, идущие в радиаль-

ном направлении от пульпы зуба к эмали или цементу; их диаметр колеблет-

ся от 1 до 3 мкм. В них расположены протоплазматические отростки одон-

тобластов – волокна Томса (Tomes). 2. Эмаль – emamelum (s. substantia adamantine) состоит: эмалевых призм – prismata adamantine (тонкие, удлинен-

ные образования, собранные в пучки) и межпризматического вещества. По-

верхность покрыта тонкой кутикулой – cutikula dentis – оболочка Насмита,

устойчива к действию кислот. 3. Цемент – cementum (s.substantia ossea)

Покрывает дентин в области корня зуба. Состоит из основного вещества, в

котором заложены коллагеновые волокна, идущие в различных направлени-

ях. Виды: - бесклеточный или первичный (покрывает боковые поверхности корня, клеток не содержит); - клеточный или вторичный (покрывает верхуш-

ку и межкорневые отделы, содержит отросчатые клетки цементоциты).

4. Периодонт – periodontum, корневая оболочка это соединительнотканная оболочка зуба. Состоит: пучки коллагеновых волокон, натянутые между аль-

веолярным отростком и цементом зуба; рыхлой соединительной ткани, кле-

точных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окон-

93

чаний. Волокна складываются в пучки и располагаются по линиям силовых воздействий на зубной орган, направление этих волокон неодинаково в раз-

личных отделах. Устье альвеолы – краевой периодонт выделяют: зубо-

десневые (fibrae dentogingivales), зубо-альвеолярные (fibrae dentoalveolares),

межзубные (fibrae interdentales) пучки; ниже устья альвеолы располагаются:

косые зубно-альвеолярные (fibrae dentoalveolares obliquae) и верхушечные

(fibrae apicales) пучки. Совокупность элементов костная альвеола, периодонт и цемент являются опорным или поддерживающим аппаратом зуба.

Поверхности зуба –facies dentalis 1. Закрытая поверхность (поверхность смыкания) – facies occlusalis, обращена к зубам противоположной челюсти,

резцы и клыки образуют режущий край – margo incisalis, также называют же-

вательными поверхностями – facies masticatoria. 2. Вестибулярная поверх-

ность – facies vestibularis, ориентирована в преддверие полости рта, для пе-

редних зубов – это губная (facies labialis), задних – щечная (facies buccalis).

3.Язычная поверхность – facies lingualis, обращена в полость рта к языку.

4.Поверхности соприкосновения – facies contactus: медиальная поверхность

– facies medialis и дистальная – facies distalis; для коренных зубов: передняя – facies anterior, и задняя – facies posterior.

Признаки зубов которые используются для определения стороны дуги,

из которой был взят зуб. Виды: 1. Признак угла коронки: угол между жева-

тельным краем и медиальной поверхностью более острый, чем угол между жевательным краем и дистальной поверхностью коронки. 2. Признак кривиз-

ны коронки: вестибулярная поверхность более выпуклая у медиального ската и пологая у дистального. 3. Признак корня: корень отклоняется в дистальную сторону от продольной оси зуба.

Зубные формулы применяются при обследовании больных, могут быть нескольких видов, их разновидности представлены в таблице 1.

94

Таблица 1.

Виды зубных формул.

Вид зуб-

Обозначения

ной фор-

Особенности

Взрослая

Детская

мулы

Сохранены

все

зубы

в

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I

I II III IV V

ряду, при

обследовании

прочеркивают

отсутст-

вующие и обводят

зуб,

Полная

требующий

лечения.

Молочные

зубы

в

этой

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I

I II III IV V

формуле

обозначаются

римскими цифрами.

Показано кол-во зубов в

вариантI

3 2 1 2

2 1 2 3

2 0 1 2

2 1 0 2

каждой группе по поло-

винам

челюсти,

т.е.

в

2-премоляра, 3-моляра

каждой половине зубно-

го ряда: 2-резца, 1-клык,

3 2 1 2

2 1 2 3

2 0 1 2

2 1 0 2

для взрослых, аналогич-

Групповая

но для детей.

Запись

по

начальным

вариант

I2 C1 P2 M3

i2 c1 m2

буквам

латинских

на-

именований зубов: I –

резцы, C – клыки, P –

премоляры, M – моляры;

II

I2 C1 P2 M3

i2 c1 m2

где заглавные буквы

–

постоянные

зубы,

а

строчные – временные.

M3 M2 M1 P2 P1 C I2

I1 I2 C P1 P2 M1

m2 M1 p1 c

I1 I2 c p1 M1

Наиболее удобная фор-

мула для детей, у кото-

Буквенно-

I1

M2 M3

I2 I1

m2

рых наряду с молочными

цифровая

M3 M2 M1 P2 P1 C I2

I1 I2 C P1 P2 M1

m2 M1 p1 c

I1 I2 c p1 M1

зубами частично проре-

зались постоянные.

I1

M2 M3

I2 I1

m2

Анатомические образования вокруг зуба, образуют в челюстях мета-

мерные зубные ряды; участок челюсти с зубом – сегмент, выделяют зубоче-

люстные сегменты верхней и нижней челюстей – segmenta dentomaxillares et dentomandibulares. Сегмент состоит: 1. Зуб; 2. Парадонт (paradontium) – аль-

веола с прилежащей челюстью покрытая десной; 3. Периодонт (periodontium)

– связочный аппарат, фиксирующий зуб к лунке с соединительной тканью,

клеточными элементами, сосудами и нервами. Выделяют сегменты: 1-го и 2-

го резцов, клыка, 1-го; 2-го премоляров, 1-2-3 моляров. Граница между сег-

ментами – линия, проведенная через середину межзубного промежутка.

Сегменты верхней челюсти – segmenta dentomaxillares: 1. Резцово-

челюстные: при узкой и высокой челюсти вытянуты по высоте; толщина на-

95

ружной, компактной пластинки альвеолярного отростка у шейки зуба и корня

– 1 мм; внутренней пластинки – 1-1,5 мм. Ячейки овальной формы до 2,5 мм,

ориентированы по ходу балок. При короткой и широкой челюсти напомина-

ют равносторонний треугольник; ячейки округлой формы не более 1 мм.

2. Клыково-челюстные: при узкой и высокой челюсти напоминают усечен-

ный конус с основанием, обращенным кверху, а при короткой и широкой – приближается к прямоугольной, возможный уровень определения верхнече-

люстной пазухи. 3. Премолярно-челюстные: форма близка к прямоугольнику,

при узкой и высокой челюсти более вытянутая; толщина наружной и внут-

ренней пластинок – 1 мм, толщина компактного вещества – 2 мм; костные пластинки губчатого в-ва от соответствующих лунок идут в небный отросток и переднюю стенку тела челюсти. 4. Молярно-челюстные: 1-й, 2-й, 3-й сег-

менты включают нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи; костные пла-

стинки короткие, распределяются равномерно и направлены в отростки и к дну медиальной стенки пазухи; толщина компактного в-ва альвеолярного от-

ростка не более 1,5 мм.

Сегменты нижней челюсти – segmenta dentomandibulares: 1. Резцово-

челюстные: при узкой и длинной челюсти сегменты вытянуты по высоте ее тела; толщина наружной, компактной пластинки на середине высоты не ме-

нее 2 мм, внутренней – 2,5 мм; ячейки овальной формы – 1-2 мм. При корот-

кой и широкой челюсти: толщина наружной стенки – 1,5 мм, внутренней – 2

мм; ячейки округлой формы – 1-1,5 мм. 2. Клыково-челюстные: форма близ-

ка к прямоугольной при длинной и узкой нижней челюсти с толщиной на-

ружной стенки лунки – 1,5 мм; внутренней – 3 мм. При короткой и широкой челюсти сегменты короче и имеют более тонкие стенки. 3. Премоляро-

челюстные: при длинной и узкой челюсти форма прямоугольная и толщина наружной и внутренней стенок – 2 мм; при короткой и широкой челюсти форма приближается к овальной. 4. Моляро-челюстные: при длинной и узкой челюсти 1-й и 2-й сегменты неправильной, округлой формы; 3-й имеет фор-

96

му треугольника. Толщина наружной стенки – 3,5 мм; внутренней – 1,5-2 мм;

с крупноячеистым строением губчатого вещества.

Постоянные зубы – dentes permanents разделяются на резцы, клыки,

малые коренные зубы или премоляры и большие коренные зубы – моляры.

Резцы – dentes incisivi всего 8 – расположены по середине зубных дуг,

имеют один корень и уплощенную в вестибуло-лингвальном направлении коронку с широким краем. Различают: верхние и нижние; латеральные и ме-

диальные. Верхние: медиальный верхний – коронка широкая, слегка выпук-

лая, суживается к шейке; ее форма различная: прямоугольная, трапециевид-

ная с основанием у шейки зуба, овоидная. Угол между дистальным и режу-

щим краями обычно тупой и закругленный, режущий край имеет скос в дис-

тальном направлении. Корень слегка уплощен в медиально-дистальном на-

правлении, верхушка закруглена, на ней определяется отверстие корневого канала. На язычной поверхности имеются медиальный и латеральный крае-

вые гребни (cristae marginales medialis et lateralis) с различной степенью вы-

раженности. Размеры: высота коронки по вестибулярной поверхности – 9-12

мм, ширина режущего края – 8-9 мм; медиально-дистальный диаметр шейки

– 6,3-6,9 мм, вестибуло-лингвальный – 7,1-7,5 мм; длина корня – 12-15 мм.

Латеральный верхний – коронка по вестибулярной поверхности имеет форму трапеции или овоидную; дистальный угол закруглен больше, чем у медиаль-

ного резца, режущий край округленный. На язычной поверхности определя-

ются аналогичные образования. Отмечается изменчивость формы: икс-зуб,

бочковидный, премоляровидный. Размеры: высота коронки – 8-10 мм, ши-

рина – 6-7 мм; медиально-дистальный диаметр шейки – 4,8-5,4 мм, вестибу-

ло-лингвальный – 5,8-6,2 мм; длина корня – 11,5-14,5. Нижние: медиальный нижний – коронка узкая, расширяется к режущему краю, который имеет три бугорка. Признак угла коронки не распознается (углы между медиальным и латеральным краями с режущим краем равны). Язычная поверхность корон-

ки может быть вогнутой, плоской или слегка выпуклой; боковые поверхно-

сти (медиальная и дистальная) имеют форму клина. Размеры: высота коронки

97

– 7-9,5 мм, ширина – 5-5,5 мм; вестибуло-язычный размер шейки – 5,5-6 мм,

медиально-дистальный – 3,5-5 мм; длина корня – 10,5-14 мм. Латеральный нижний – коронка имеет форму долота, режущий край шире, чем у медиаль-

ных нижних резцов. Признак угла коронки определяется четко (медиальный угол острый; дистальный – тупой и закругленный). Язычная поверхность во-

гнутая, зубной бугорок выражен. Форма зуба по боковой поверхности клино-

видная. Корень отклоняется дистально и уплощен в медиально-дистальном направлении. Размеры: высота коронки – 8-10,5 мм, ширина – 5-6 мм, меди-

ально-дистальный размер шейки – 4-4,5 мм, вестибуло-язычный – 6-6,5 мм,

длина корня – 12,5-15.

Клыки – dentes canini всего 4 – располагаются спереди назад в местах изгиба зубных дуг, имеют одно-бугорковую коронку и один мощный длин-

ный корень. Верхние: коронка по вестибулярной поверхности ромбовидной формы, режущий край состоит из двух половин, сходится под углом и обра-

зует зубец, который формирует главный бугорок. Признак угла коронки хо-

рошо выражен (дистальный угол тупой и закругленный; медиальный – при-

ближается к прямому и имеет четкую вершину). На язычной поверхности выражены краевые гребни, которые идут от углов коронки к язычному зуб-

ному бугорку, от которого к главному бугорку идет срединный гребень. Кон-

тур вестибулярной поверхности дугообразный, выпуклый, а язычной – во-

гнутый. Корень длинный, сильно сдавлен в медиально-дистальном направ-

лении, на боковых поверхностях заметны продольные борозды; в альвеоляр-

ном отростке соответствует клыковое возвышение – eminentia canina. Разме-

ры: высота коронки – 10-12 мм, ширина – 7-8 мм, вестибуло-язычный размер шейки – 7-8,5 мм, медиально-дистальный – 5-6 мм, длина корня – 16-18 мм.

Нижние: отличаются от верхних меньшими размерами, более узкой коронкой и более сжатым в поперечном направлении корнем; главный бугорок выра-

жен слабее. Признак угла коронки выражен (дистальный угол всегда тупой и закругленный; медиальный – тупой или прямой, хорошо очерчен). Язычная поверхность чаще плоская, но при выраженных краевых гребнях – вогнутая.

98

Контуры корня на вестибулярной и язычной поверхностях слегка выпуклые или прямые. Корень сильно сдавлен в медиально-дистальном направлении.

Размеры: высота коронки – 9-12 мм, ширина – 6-7 мм, медиально-дистальный размер – 5-6 мм, вестибуло-язычный – 7-8 мм, длина корня – 12,5-16,5 мм.

Малые коренные зубы – премоляры – dentes premolares всего 8 –

верхние имеют два корня; нижние – один. Поверхность смыкания широкая и имеет два бугорка – вестибулярный и язычный. Особенность: сочетают при-

знаки соседних классов зубов (клыков и моляров). Верхние: крупнее нижних,

различают первый и второй. Первый: вестибулярная поверхность коронки сходна с клыком, режущий край имеет посередине главный бугорок, от кото-

рого под тупым углом идут медиальные и дистальные части края. Признак угла коронки не определяется. Жевательная поверхность: определяются же-

вательные бугорки – щечный и язычный, между ними проходит межбугорко-

вая борозда – sulcus intertubercularis. По краям поверхности имеются краевые гребни – медиальный и дистальный, каждый состоит из двух частей: вести-

булярной и лингвальной. Корень уплощен в медиально-дистальном направ-

лении. Выделяют степени дифференцировки корневой системы: слабая – на-

личие борозд на поверхностях корня; средняя – частичное расщепление кор-

ня на два; сильная – формирование 2-х корней; крайне сильная – образование

3-х корней, где лингвальный корень округлый, два щечных уплощены. Раз-

меры: высота коронки по щечной поверхности 7,5-9 мм, по язычной – 6-8 мм,

ширина коронки 6,5-7 мм; медиально-дистальный размер 4,8-5,5 мм, щечно-

язычный – 8,5-9,5 мм, длина корня 12-16 мм. Второй: сходен с первым, осо-

бенность – сглаженность рельефа коронки, преддверная поверхность оваль-

ной формы; режущий край имеет закругленные углы. Корень один и один корневой канал. Размеры: высота коронки по щечной поверхности 7,5-8,5 мм,

по язычной – 6,5-7,5 мм; медиально-дистальный – 4,5-5,5 мм, щечно-

язычный – 8-9,5 мм, длина корня 12,5-16,5 мм. Нижние: меньше верхних, но большая длина корня и большее отличие по строению между первым и вто-

рым. Первый: аналогичен верхнему и сходен с клыком. Коронка в горизон-

99

тальном сечении овальной формы; по щечной поверхности – более выпуклая,

чем по вестибулярной. Язычная поверхность – выпуклая, края равномерно сближаются к шейке; по середине режущего края возвышается язычный бу-

горок, от изменчивости строения которого зависит строение жевательной по-

верхности (одна-, двух- и трехбугорковая форма). Размеры: высота коронки по щечной поверхности 7,5-11 мм; по язычной – 5-6 мм; ширина – 6-8 мм;

медиально-дистальный размер 5,4-5,8 мм; щечно-язычный – 8,2-8,6 мм, дли-

на корня 13-16 мм. Второй: коронка полушаровидной формы; режущие края,

образующие главный вестибулярный бугорок, сходятся под тупым углом;

язычный бугорок развит хорошо. Щечная поверхность: коронки ровная; кор-

ня – округлая, верхушка отклонена дистально. Жевательная поверхность:

двухбугорковая (встречается чаще); трехбугорковая (язычный бугорок разде-

ляется на два); четырехбугорковая (язычный – на два и обособление дисталь-

ного углового бугорка вестибулярного режущего края); пятибугорковая

(встречается крайне редко). Размеры: высота коронки по щечной поверхно-

сти 7-9,5 мм; по язычной – 6,5-9 мм; ширина 7-8 мм; медиально-дистальный размер 4,5-6,5 мм; щечно-язычный – 8-9,5 мм, длина корня 14-17 мм.

Большие коренные зубы – моляры – dentes molares всего 12: верхних 6

и 6 нижних по 3 с каждой стороны дуги; имеют самую крупную коронку,

обширную жевательную поверхность (3-5 жевательных бугров), играют ос-

новную роль при жевании (molaris - жернов). Верхние: жевательная поверх-

ность ромбической формы, углы закруглены, разделяется тремя бороздами (в

виде Н) на 4 бугорка. Имеют 3 корня: округлый – язычный и 2 щечных уп-

лощенных. Первый: форма коронки – прямоугольная призма, с закругленны-

ми углами. Щечная поверхность: четырехугольная с продольной серединной бороздой, разделяющей коронку на две половины медиальную и латераль-

ную. Жевательная поверхность: ромбовидная или квадратная, на ней нахо-

дятся четыре бугорка (tubercula corona dentis): щечно-медиальный (парако-

нус), щечно-дистальный (метаконус) соединяются поясом (cingulum), распо-

ложенным у основания коронки в щечной трети; язычно-медиальный (прото-

100