3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

конус) и язычно-дистальный (гипоконус). Бугорки разделены бороздами:

щечно-медиальной проходящей под углом и язычно-дистальной – дугообраз-

ной, которые соединяются в центре коронки – центральной ямкой. Язычная поверхность: разделяется на две половины срединной бороздой, переходя-

щей у шейки зуба в корневую продольную борозду язычного корня, который отклонен дистально. С медиальной стороны определяются еще 2 корня: щеч-

но-медиальный (наиболее широкий и уплощен в медиально-дистальном на-

правлении) и щечно-язычный, последний прямой и резко отклонен лингваль-

но, уплощен в щечно-язычном направлении. Размеры: высота коронки на щечной поверхности 6-8,5 мм; медиально-дистальный размер основания ко-

ронки 9-11 мм; щечно-язычный – 11-13 мм; длина корня 13-16 мм. Второй:

часто сходен с первым, коронка сжата в медиально-дистальном направлении.

Язычный и щечные корни отклонены дистально. Жевательная поверхность отличается от первого связано с процессами редукции гипоконуса и метако-

нуса. Размеры: высота коронки 6-8 мм; ширина 9-12 мм; медиально-

дистальный размер основания коронки 8-11 мм; щечно-язычный – 10,5-13

мм; длина корня 12-15 мм. Третий: зуб мудрости (dens serotinus) наиболее вариабелен, коронка самая короткая. Жевательная поверхность: трехбугорко-

вая (2 щечных и 1 язычный), часто имеет компрессионную форму, встречает-

ся наиболее часто; менее часто бывает четырехбугорковая форма (сходен со вторым); реже – двухбугорковая, когда редукции подверглись щечно-

дистальный и язычно-дистальный бугорки, а медиальные бугорки смести-

лись на середину режущих краев. Возможна одно-бугорковая форма, когда размеры зуба уменьшены и все бугорки редуцированы, кроме одного (гомо-

логичный параконусу) – штифтовидный зуб. Размеры: высота не превышает

6 мм; длина корня 9-10 мм. Нижние: коронка кубической формы, на жева-

тельной поверхности 3-6 бугорков (чаще 4), имеют 2 корня – медиальный и дистальный. Первый: щечная (вестибулярная) поверхность разделена на три части 2 бороздами (одна располагается ближе к медиальному краю, дисталь-

нее от нее проходит вторая). Жевательная поверхность асимметричная (пяти-

101

угольник), с пятью бугорками, треугольной или трапециевидной (со срезан-

ной вершиной) формы, каждый имеет срединные, главные и краевые гребни.

На щечной половине расположены: щечно-медиальный (протоконид), щечно-

дистальный (гипоконид), дистальный (мезоконид) бугорки, разделенные бо-

роздами вестибулярной и вестибуло-дистальной. На язычной половине:

язычно-медиальный (метаконид) и язычно-дистальный (энтоконид) разделе-

ны язычной бороздой. Контуры щечной и язычной поверхностей коронки выпуклые, дугообразные. Язычная поверхность разделена продольной бороз-

дой на равные части, центральные ребра ее бугорков сходятся под тупым,

реже прямым углом. Корни: медиальный – широкий, клиновидной формы, по краям имеет выраженные гребни, между которыми определяется широкая впадина, верхушка отклонена вестибулярно; дистальный – тоньше и короче,

поверхность плоская или равномерно выпуклая, иногда расщепляется на два:

щечный и язычный. Размеры: высота коронки 6-8 мм; медиально-дистальный размер 10-13 мм, щечно-язычный – 9-12 мм; длина корня 13-16 мм. Второй:

по середине щечной поверхности проходит вертикальная борозда, разделяет ее на 2 выпуклые половины, дополнительный бугорок (протостилит) встре-

чается редко. Язычная поверхность: иногда имеет нижнее медиально-

язычное возвышение, расположенное на язычно-медиальном бугорке, может достигать крупных размеров. Размеры: высота коронки 6-8,5 мм; медиально-

дистальный размер 9-12 мм, щечно-язычный – 8-11 мм; длина корня 13-15,5

мм. Третий: зуб мудрости (dens serotinus), изменчив по форме и величине;

меньше первых, но крупнее верхнего, особенно в медиально-дистальном на-

правлении. Жевательная поверхность: в 50% случаев имеет 4 бугорка; в 40%

– 5; в 10% – 3 или 6 (он располагается между язычно-дистальным и дисталь-

ным бугорками). Нижнее медиально-язычное возвышение встречается чаще.

Корни короткие отклонены дистально, могут срастаться. Размеры: высота коронки не более 5,5 мм; медиально-дистальный размер 6-11 мм, щечно-

язычный – 6-9 мм; длина корня 8-11 мм.

102

«В настоящее время вполне допускаема мысль, что в дальнейшем топографическая анатомия исчезнет из теоретических дисциплин учебных планов медицинских институтов и будет заменена клинической анатомией»

(Б.В.Огнев, В.Х.Фрауче. Топографическая и клиническая анатомия, М., 1960 г. стр.3).

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ШЕИ.

Клиническая анатомия шеи очень сложна и своеобразна, так как содер-

жит жизненноважные органы различных систем: гортань, трахея, глотка,

шейный отдел пищевода, щитовидная и паращитовидная железы. В различ-

ных отделах шейной области расположены сосудисто-нервные образования и многочисленные рефлексогенные зоны, состоящие из стволов черепных нер-

вов, сплетений спинномозговых нервов шейного отдела спинного мозга,

шейного отдела симпатического ствола и вегетативных нервных сплетений.

Шея выполняет важную функцию в жизнеобеспечении головного мозга,

осуществляя кровоснабжение за счѐт внутренних сонных артерий и венозно-

го оттока через внутренние яремные вены. Кроме того, шея является самой подвижной частью тела человека и несѐт на себе наибольшую физическую нагрузку учитывая повороты, наклоны, круговые движения головы. При этом происходят постоянные смещения ее органов, удлинения и укорочения сосудов, нервов, изменения их топографоанатомических взаимоотношений,

даже в течение одного дня.

Блестяще написал акад. Г.Н. Топоров (Харьковская школа морфологов)

что шея является «паспортом жизненного пути» человека и особенно жен-

щины, так как выдаѐт еѐ возраст. Иначе – шея «предательница возраста» уже к тридцати годам кожа шеи становится не столь эластичной, содержит попе-

речные и медиальные складки, это объясняется и тем, что кожа шеи очень тонкая и не содержит выраженного подкожно-жирового слоя. При постоян-

ной и вынужденной подвижности шеи, еѐ органов и сосудисто-нервных об-

разований происходит преждевременное старение всех мягких покровов.

103

Чтобы избежать этого нужны специальные физические упражнения, шейная гимнастика для более чем сорока мышц и тридцати суставов, которые обра-

зуют связочно-мышечный аппарат шеи. В этой связи необходимо уделять внимание шее каждый день, выполнять простые упражнения для поддержа-

ния мышечного тонуса, следить за расположением шейного отдела позво-

ночника. Из общих рекомендаций надо помнить, что следует спать на пло-

ской подушке, с горизонтальным расположением, при ходьбе высоко дер-

жать подбородок, женщинам не ходить постоянно на высоких каблуках. Из-

вестно, что женщины восточных и африканских стран привыкли с детства носить различные грузы на голове, тогда удлиняются мышцы шеи и спины,

голова поднимается кверху и укрепляются мягкие ткани данных областей. К

тому же эти женщины чаще ходят без обуви или носят ее без каблуков. Всѐ это сохраняет форму шеи, улучшает кровоснабжение кожных покровов, за-

держивает образование морщин, а самое главное укрепляет связочно-

мышечный аппарат и шейный отдел позвоночного столба.

С позиций клинической анатомии следует выделять некоторые особен-

ности строения шеи:

- в области шеи располагаются начальные отделы (органы) систем пи-

щеварения (глотка, шейный отдел пищевода), дыхание (гортань, трохея), эн-

докринной (щитовидная и паращитовидная железы);

- все органы шеи, в основном, защищены мягкими тканями (кожей, фас-

циями и мышцами), поэтому легкоранимы и легкосмещаемые при поворотах и наклонах головы; исключение составляет задний отдел шеи, где располо-

жен шейный отдел позвоночника;

- хорошо выражены фациальные образования (всего пять фасций шеи по В.Н. Шевкуненко), образующие влагалища для мышц, отграничивающие многочисленные замкнутые и незамкнутые клетчаточные пространства, а

также формируют капсулы для органов шеи;

- существует высокая опасность повреждений крупных артериальных стволов (обшей внутренней и наружной сонных артерий, подключичной ар-

104

терии и еѐ ветвей) с обильными кровотечениями и образованием гематом

различной локализации;

- травматизации многочисленных венозных образований шеи (внутренней

инаружной яремных, подключичных вен, венозного угла Н.И. Пирогова),

сопровождается значительными кровопотерями и образованием воздушной эмболии (за счѐт присасывающего действия и расширения правого предсер-

дия);

- область шеи является местом концентрации и скопления нервных структур, расположения шейного и плечевого сплетений, прохождений диа-

фрагмального и блуждающего нервов, шейного отдела позвоночника симпа-

тического ствола, образование рефлексогенных зон, что обуславливает необ-

ходимость тщательного обезболивания и проведения различных блокад.

Верхней границей является нижний край и угол нижней челюсти, за тем нижний край наружного слухового прохода, сосцевидный отросток и верхняя выйная линия. Нижней границей принято считать линию проходящий по верхнему краю яремной вырезки, ключицы, верхушки акромиального отро-

стка и дальше костистому отростку VII шейного позвонка (рис. 2.1)

С помощью сагиттальной плоскости область шеи делится на левую и правую половины, а фронтальной плоскостью через сосцевидный и акроми-

альные отростки - на передний и задний отделы. Передний можно назвать передней областью (regio colli anterior) или органной, так как здесь находятся органы, сосуды и нервы шеи. Задний отдел иначе задняя область шеи (regio colli posterior), содержит мышцы и шейные позвонки. Если провести услов-

ную горизонтальную плоскость через тело подъязычной кости, то выделяется две области: надъязычная (regio suprahyoidea), расположенная выше указан-

ной линии и подподъязычная (regio infrahуoidea).

105

Рис. 2.1. Границы области шеи

В описанных областях шеи общепринято выделять большие и малые треугольники, предназначенные для изучения уточнѐнной топографии слоѐв,

сосудисто-нервных образований и правильной хирургической ориентировки.

Эти треугольники условные и имеют определѐнные границы, которые прове-

дены через костно-мышечные ориентиры (выступы, бугры, выемки, борозд-

ки и прочие). Общая схема треугольников шеи приведена на рис. 2.2. Имеют-

ся два парных больших треугольников шеи (медиальный и латеральный).

Медиальный треугольник ограничен: сверху − нижним краем нижней челю-

сти; изнутри − сагиттальной линией, проведенной по белой линии шеи; сна-

ружи − передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Латераль-

ный большой треугольник шеи ограничен: снаружипередним краем трапе-

106

циевидной мышцы; изнутри – задним краем ключично-сосцевидной мышцы;

снизу – верхним краем ключицы.

В пределах этих двух больших треугольников условно выделены сле-

дующие малые треугольники шеи. В пределах медиального треугольника на-

ходится поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibularе); ограни-

ченный нижним краем нижней челюсти и передним и задним брюшками двубрюшной мышцы (м. digastricus). В его пределах расположен ―язычный‖ треугольник Пирогова. Ближе к срединной (сагиттальной) линии находится непарный небольшой подбородочный треугольник (trigonum submentale),

границами которого по бокам является передние брюшки двубрюшной мыш-

цы и, а снизу − тело подъязычной кости. Ниже подъязычной кости находится сонный треугольник (trigonum caroticum), который ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, изнутри – верхним брюшком лопаточно-

подъязычной мышцы (m.omohyoideus), снаружи — передним краем грудин-

но-ключично-сосцевидной мышцы. Лопаточно-трахеальный треугольник

(trigonum omotracheale) занимает нижне-медиальное положение в большом медиальном и ограничен: сверху− верхним брюшком лопаточно-

подъязычной мышцы; снизу – передним краем грудинно-ключично-

сосцевидной мышцы; изнутри – срединной линией шеи (рис. 2.2).

В пределах большого латерального треугольника шеи находится два малых. Лопаточно-трапецивидный (trigonum omotrapezoideum), ограничен-

ный сзади − наружным краем трапицевидной мышцы (m. trapezius); спереди

– задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Лопаточно-ключичный треуголь-

ник (trigonum omoclaviculare), границами которого являются: сверху − ниж-

нее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; снизу ключица; изнутри зад-

ний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 2.2).

107

Рис. 2.2 Треугольники шеи

A – regio suprahyoidea; 1 – trigonum submandibulare; 2 – trigonum submentale; 3 – trigonum Pirogovi; Б – regio infrahyoidea; 1 – trigonum caroticum; 2 – trigonum omotracheale; 3 – trigonum omoclaviculare; 4 – trigonum omotrapezoideum; 5 – regio sternocleidomastoidea.

Вышеотмеченные треугольники предназначены для детального и после-

довательного изучения послойной топографии, нахождения сосудисто-

нервных образований в различных отделах шеи. Особенно важно для рацио-

нального выполнения хирургических доступов к ним, дренирующих разрезов при гнойных процессах, различных оперативных приемов.

2.1.Возрастные особенности шеи.

Область шеи отличается топографоанатомическими различиями в каж-

дом возрастном периоде. Надо помнить, что границы шеи новорожденных и маленьких детей смещены несколько кверху, а нижняя граница, проходящая по яремной вырезке грудины, находится на уровне верхнего края или сере-

дины первого грудного позвонка. Так, называемый «вход» в грудную полость верхнее торакальное отверстие (apertura thoracus superior) обычно лежит почти в горизонтальной плоскости. Соответственно, смещена кверху и верх-

няя граница шеи в зависимости от формы и размеров головы ребенка. В это связи органы и крупные сосудисто-нервные образования шеи, также зани-

мают более высокое или приподнятое положение. В раннем детском возрасте

108

шея относительно короткая и толстая за счѐт хорошего развития подкожной жировой клетчатки. Половые различия в этом возрасте не выявляются. Раз-

мер шеи у доношенных детей варьируют: длина – от 7,0 до 8,5 см; окруж-

ность – от 21,0 до 21,5 см; индекс шеи от 82 до 94. Мышечные треугольники расположены относительно высоко и, соответственно, смещены уровни ор-

ганов шеи.

Наряду с этим, при пальпации у детей раннего возраста удаѐтся опреде-

лить подъязычную кость на уровне IV шейного позвонка, а щитовидный хрящ – третьего шейного позвонка. Мышцы шеи развиты слабо и практиче-

ски не контурируются. Формирование и становление фасциальных структур в области шеи начинаются во втором периоде антенатального развития и у новорожденных уже представлены в виде отдельных соединительнотканных листков. Как и у взрослых, можно выделить пять фасций шеи. Однако у де-

тей они отличаются своим строением, а именно: пучки коллагеновых воло-

кон отстоят далеко друг от друга; между ними имеются фациальные щели,

заполненные жировой клетчаткой; фациальные листки более тонкие и рых-

лые. Это способствует свободному перемещению гнойных скоплений из од-

ного фасциального вместилища в другой. Большинство клетчаточных про-

странств шеи у новорожденных хорошо выражены и представлены в виде межфасциальных и околоорганных прослоек.

В этой связи необходимо отметить особенности послойной топографии отделов шеи в зависимости от возраста.

Так, медиальный треугольник шеи у маленьких детей практически не определяется, так как отсутствуют мышечные контуры. Основание его не-

сколько смещено кверху, с небольшой высотой (всего 6,0-8,0 см.). Подъя-

зычная кость разделяет этот треугольник на надподъязычную область (regio suprahyoidea) и подподъязычную область (regio infrahyoidea). Причем, над-

подъязычная область у детей, всегда меньше из-за высокого расположения нижней границы.

109

В пределах данного треугольника шеи кожа тонкая и образует много-

численные складки. Наоборот, подкожно-жировая клетчатка утолщена и мо-

жет достигать в толщину 3 – 4 мм.

Первая (поверхностная) фасция шеи (fascia supеrfascialis colli) у детей раннего возраста представлена очень тонкой и прозрачной пластинкой, кото-

рая сращена с подкожной жировой клетчаткой. Вторая фасция шеи принима-

ет участие в образовании ложа и капсулы подчелюстной слюнной железы,

полностью занимая верхне – медиальный отдел поднижнечелюстного тре-

угольника. Вдоль края нижней челюсти и впереди железы находится тонкая цепочка из 6 – 8 лимфатических узлов. Слюнная железа не опускается ниже большого рога подъязычной кости, ее передний край соприкасается с m. mylohyoideus, а задний край – с лицевой ветвью (v.facialis).

У маленьких детей между II и III фасциями (листками собственной фас-

ции) определяется незначительное надгрудинное пространство. Высота его над рукояткой грудины не превышает 2 – 3 мм. Боковые отделы этого про-

странства не развиты. Третья фасция шеи выражена слабо.

Мышцы в этой области шеи развиты недостаточно хорошо, отсутству-

ют их сухожильные волокна.

Треугольник Пирогова практически не выражен, что связано с высоким расположением подъязычного нерва и его диаметр у детей (не превышает

1 мм). Язычная артерия чаще лежит вне приделов данного треугольника, рас-

полагаясь дугообразно.

Сонный треугольник (trigonum caroticum) у детей обычно имеет равно-

бедренную форму с треугольным сверху вниз положением сосудисто-

нервного пучка. Надо помнить, что вариабелен уровень бифуркации общей сонной артерии, который начинается с верхнего края щитовидного хряща и постепенно опускается по отношению трахеальных колец.

Грудинно-ключично-сосцевидная мышца у маленьких детей также кон-

турирует слабо. Поверх нее проходит хорошо выраженная наружная яремная вена, которая пересекает еѐ на границе средней и нижней трети. Из-под зад-

110