6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальное_мышечное_тестирование_клинический_атлас

СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Таким образом, обратный миотатический рефлекс представлен трехнейронной полисинаптиче­

ской рефлекторной дугой ввиду наличия тормозного вставочного нейрона, с которым образуют

синапсы аксоны чувствительных нейронов спинномозговых ганглиев и тела а-мотонейронов.

На мышцы и сухожилия может воздействовать значительное напряжение. Рефлекс на растяжение

сухожилия может оказаться неадекватным (недостаточным}, чтобы защитить мышцы и сухожилия

от чрезмерной нагрузки. Развитые мышцы и резкие движения могут сделать, например, спорт­

смена уязвимым для часто встречающихся травм (разрыв ахиллова сухожилия у футболистов или повреждение подколенных сухожилий у спринтеров).

Защитный сгибательный рефлекс. Его функция заключается в том, чтобы отвести конечность или другую часть тела от воздействия болевого стимула. В этом рефлексе пусковым элементом выступают чувствительные нервные окончания, находящиеся в коже. Травмирующий стимул

инициирует в них ПД, который проводится к спинномозговым ганглиям, чувствительные клетки которых образуют синапсы с возбуждающими интернейронами спинного мозга. Последние, в

свою очередь, образуют синапсы с а-мотонейронами. По аксонам а-мотонейронов ПД проводится к экстрафузальным волокнам мышц (обычно мышц-сгибателей}, которые отводят конечность от источника болевого стимула. Таким образом, можно было бы считать, что защитный сгибатель­ ный рефлекс представлен трехнейронной полисинаптической рефлекторной дугой, состоящей из

чувствительных нейронов спинномозговых ганглиев (сенсорные окончания которых находятся

в коже}, возбуждающего вставочного нейрона и исполнительного а-мотонейрона (рис. 13).

На самом деле данный рефлекс выглядит несколько сложнее ввиду так называемой реципрокной иннервации (РИ}, которая повышает его эффективность. Реципрокная (сопряженная) иннервация (лат. reciprocus - возвращающийся, обратный, взаимный) - рефлекторный механизм координа­

ции двигательных актов, обеспечивающий согласованную деятельность мышц-антагонистов, на­

пример, одновременное сокращение группы сгибателей сустава и расслабление его разгибателей1•

Коллатеральные аксоны чувствительных нейронов, несущие ПД из рецепторов боли, образуют

синапсы с тормозными интернейронами в заднем роге спинного мозга, которые, в свою очередь,

образуют синапсы с а-мотонейронами мышц-антагонистов и ингибируют их. При инициировании защитного сгибательного рефлекса мышцы-сгибатели сокращаются, и реципрокная иннервация

вызывает расслабление мышц-разгибателей. Это снижает сопротивление движению (рис. 14).

Реципрокная иннервация также участвует в миотатическом рефлексе. Реализация миотатическо­ го рефлекса была бы невозможна, если бы одновременно с сокращением мышцы-разгибателя не расслаблялись его антагонисты - мышцы-сгибатели. Когда растяжение мышечных волокон в итоге вызывает сокращение мышцы, РИ обусловливает расслабление противоположных мышц. Так, в коленном рефлексе четырехглавая мышца бедра сокращается, а мышцы - флексоры колен­ ного сустава (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая, икроножная) расслабляются. Таким

образом, миотатический рефлекс является моносинаптическим, однако он запускает процесс

полисинаптического торможения мышц-антагонистов. Афферентный сигнал la моносинаптически передается на а-мотонейроны и возбуждает их, а полисинаптически передается на ингибирующие интернейроны la, которые ингибируют а-мотонейроны антагониста, заставляя его расслабляться.

' Сущность РИ заключается в том, что рефлекторное возбуждение в группе нервных клеток, иннервирующих определенные

мышцы, сопровождается реципрокным (сопряженным) торможением активности в других клетках, функционально связанных с мышцами-антагонистами, что ведет к их расслаблению. Таким образом, центры мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей)

находятся в противоположном состоянии при выполнении многих двигательных актов. РИ обеспечивает возможность осущест­

вления организмом координированных движений, таких как ходьба, чесание, движение глаз и пр. Механизм РИ не жестко фикси­ рован, а динамичен, вследствие чего мышцы, являющиеся антагонистами при совершении одних движений, при участии в других сокращаются одновременно, то есть ведут себя как синергисты. ВедУщую роль в формировании сопряженных отношений меЖдУ

а-мотонейронами, иннервирующими мышцы-антагонисты, играют вставочные нейроны, выполняющие в нервной системе роль

релейных переключателей и интегрирующих элементов. Указанный механизм сопряженного взаимодействия а-мотонейронов мышц-антагонистов был впервые обнаружен в 1876 году Спиро П. А. (ученик Сеченова И. М.). В последующем Шеррингтон Ч. С.

детально проанализировал этот феномен и ввел термин «реципрокная иннервация».

81

СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Здоровый человек в сознательном состоянии может чувствовать положение и движение своих

конечностей. При этом способность ощущать собственное (мышечное) и внешнее (пассивное)

движение примерно равны (например, плечо улавливает изменение угла в 0,5°).

Порог восприятия движения зависит от величины и скорости изменения угла. Для проксимальных

суставов (например, плечевых) он ниже, чем для дистальных (например, межфаланговых). Человек

также может достаточно точно определять сопротивление своему движению, в частности вес

грузов (погрешность не более 1О% при сравнении).

Проприоцептивное чувство настолько естественно, что в обычных условиях воспринимается как что-то само собой разумеющееся. Благодаря этому чувству в повседневной жизни управление и

контроль за движениями нашего тела осуществляются «неосознанно», «автоматически». Однако,

по меткому наблюдению Гудхарта Дж., «каждый раз, когда вы осознаете какую-то часть своего

тела, с ней что-то не в порядке)).

К грубым расстройствам ощущения собственного тела относят ощущение отсутствия ча­

стей тела, кажущееся изменение их формы, веса, величины и, наоборот, кажущееся появ­

ление лишних конечностей, игнорирование отдельных частей тела, невнимание к ним,

мнимое ощущение движений парализованных конечностей, затруднения в словесном обозначе­ нии частей тела и их пространственных координат и пр.

Полное выпадение суставно-мышечного чувства (как, например, описанное Саксом) - довольно редкое явление, однако частичное расстройство проприоцепции (например, так называемая сенсорная атаксия, псевдоатетоз1) в клинической практике встречается значительно чаще.

Еще чаще наблюдаются признаки нарушения двигательного анализатора, которые обычно не

воспринимаются человеком и его окружением как патология.

К наиболее общим признакам нарушений проприоцепции у детей и взрослых следует отнести

следующие:

плохое моторное планирование, осознание тела и его позиции;

ребенок не достигает моторных умений соответственно возрасту; продолжительная ходьба ребенка/подростка на носочках;

непреодолимое желание жевать одежду, нитки, карандаши, игрушки и пр.;

плохая осанка, сутулость, сидение на краю стула, опираясь на ноги;

постоянный поиск ребенком всех видов движения: прыгание, врезание в предметы и пр.;

потребность быть крепко обнятым или, наоборот, избегание прикосновений или обнимания;

проблемы с двусторонней координацией, движения плохо скоординированы, жесткие или болтающиеся; необходимость посмотреть глазами перед тем, как изменить положение тела или его части;

избегание спорта и физических упражнений, где необходимо правильно координировать

движения, оценивать силу, скорость, направление движения;

проблемы с оцениванием расстояния или собственной силы;

проблема с градацией движений - «слишком мягко или слишком сильно» - например, шар­

кает или топает ногами при ходьбе.

' Сенситивная атаксия - специфическое нарушение походки и координации движений. Больной не в состоянии застегнуть

пуговицы, поднести стакан с водой ко рту, при ходьбе смотрит себе под ноги, тем самым осуществляя зрительный контроль за движениями. При отсутствии зрительного контроля или в темноте человек не ощущает своих движений. Походка становится «штампованной» - шагая, больной каждый раз резко и с силой опускает ногу, чтобы быть уверенным в том, что стопа на твердой

поверхности.

Псевдоатетоз - это ненормальные корчащиеся движения, постоянные червеобразные гиперкинезы рук (медленные движения

пальцев кисти} при вытянутых руках и усиливающиеся при закрытых глазах, вызванные нарушением восприятия положения

суставов (проприоцепции) и указывающие на нарушение проприоцептивного пути. Такие больные глубоко инвалидизированы.

85

СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

В заднем канатике (funiculus dorsalis) располагаются 2 чувствительных тракта:

1. Тонкий пучок (fasciculus gracilis) - пучок Голля.

2. Клиновидный пучок (fasciculus cuneatus) - пучок Бурдаха.

Это так называемые сознательные пути проприоцептивной чувствительности. По волокнам за­ дних канатиков (пучки Голля и Бурдаха) проводится афферентация, связанная с тонкими механи­ ческими ощущениями - вибрацией, оценкой положения и движений суставов, осязанием мелких

шероховатостей поверхностей, то есть ощущениями с высоким пространственным разрешением.

Они дают информацию о положении тела и его частей в пространстве тогда, когда об этой инфор­

мации поступает запрос. Причем волокна клиновидного пучка (латеральное положение) несут

импульсы от 12 верхних чувствительных узлов спинномозговых нервов, то есть головы, шеи,

груди и верхних конечностей, а волокна тонкого пучка (медиальное положение) - от 19 нижних чувствительных узлов спинномозговых нервов своей стороны (1 копчиковый, 5 крестцовых,

5 поясничных и 8 грудных), то есть от живота, поясницы, таза и нижних конечностей.

Следовательно, тонкий пучок проходит на протяжении всего спинного мозга, а клиновидный по­

является только на уровне четвертого грудного сегмента. Площадь каждого из пучков постепенно увеличивается в краниальном направлении. По ходу волокна этих трактов отдают коллатерали

в каждом сегменте спинного мозга, что создает возможность коррекции позы всего туловища.

Скорость проведения возбуждения по волокнам этих путей достигает 60-100 м/с.

В боковом канатике (funiculus lateralis) располагаются 7 путей, 4 из которых чувствительные

(восходящие), а 3 - двигательные (нисходящие).

Чувствительные тракты:

3.	Спинно-мозжечковый задний путь (tractus spinocerebellaris posterior) - путь Флексига.
4.	Спинно-мозжечковый передний путь (tractus spinocerebellaris ventralis, s. anterior) - путь Говерса.

Оба пути осуществляют проприоцептивную чувствительность от туловища и конечностей, при этом являются путями так называемой бессознательной чувствительности - благодаря им осу­

ществляется бессознательная регуляция восприятия мышечно-суставного чувства, например, сме­

на положения тела в ответ на скрытые потребности организма (поворачивание в постели во время сна). Оба тракта начинаются от рецепторов мышц, суставов, связок, сухожилий и заканчиваются

вмозжечке. При этом скорость проведения возбуждения по этим трактам достигает 110-120 м/с.

s.Спиноталамический путь латеральный (tractus spinothalamicus lateralis). Это главный путь проведения болевой и температурной чувствительности. Его периферическими рецепто­ рами являются свободные нервные окончания кожи (см. защитный сгибательный рефлекс). Боковой спиноталамический тракт проводит точную информацию о локализации и интен­ сивности болевого и температурного раздражения, причем эта информация доставляется в кору головного мозга достаточно быстро. В этой связи данный тракт является проводящим

путем «быстрой» боли и, соответственно, температурной чувствительности. Данный проводя­

щий путь не отвечает за интерпретацию болевого и температурного раздражения, а только

различает и локализует его. Иными словами, это афферентация, связанная с ощущениями плохо локализуемого давления, температуры и боли.

6.Спинопокрышечный, или спинотектальный путь (tractus spinotectalis). Обратная информация

от «старт-рефлекса» (см. ниже).

89