6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Глава 2 / Общий обзор 13

Таблица 2.1. Распространенность боли в триггерной точке у пациентов различ­

ных медицинских учреждений
Анатомический	Лечебное учреж­	Число исследова­	Миофасциальная	Литературные
район	дение	ний	боль, %	источники
Общий	Медицинская	172(54)	30	Skootsky, 1989
	практика			[257]
»	Медицинский	96	93	Gerwin, 1995 [90]
	центр боли
»	Центр выражен­	283	85	Fishbain, 1986
	ной боли			[30]
Черепно-лицевой	Клиника голов­	164	55	Fricton, 1985 [83]
	ной и шейной
	боли
Пояснично-яго­	Ортопедическая	97	21	FrOhlich and Frdh-
дичный	клиника			lich, 1995 [64]

(41 %), подвздошно-поясничной мышце (24%), малой ягодичной мышце (II %) и грушевидной мышце (5 %).

Сообщений о частоте встречаемости миофасциальных триггерных точек сре­ ди обшей популяции больных достаточ­ но много, и, суммированные и проана­ лизированные, они свидетельствуют о высокой распространенности лиц, предъявляющих жалобы на региональ­ ную боль. Данные этих сообщений представлены в табл. 2.1.

В терапевтической группе 54 из 172 пациентов [257] предъявляли жалобы на боль; 16 (30 %) из этих больных пред­ ставили критерии, по которым были найдены миофасциальные триггерные точки. Четверо пациентов ощущали боль в течение предшествующего меся­ ца, трое жаловались на боль в течение 1—6 мес, и девять человек испытывали болевые ощущения более 6 мес.

При обследовании невропатологом 96 больных, посетивших Медицинский центр боли [90], было установлено, что у 93 % боль, по крайней мере частично, обусловлена миофасциальными триггер­ ными точками, причем у 74 % больных миофасциальные триггерные точки классифицировались как первично воз­ никшие.

Из 283 пациентов, обратившихся за консультацией в Центр выраженной бо­ ли, первичный органический диагноз миофасциального синдрома был постав­ лен в 85 % случаев [80]. Нейрохирург и терапевт поставили этот диагноз незави­ симо друг от друга, основываясь на фи-

зикальном обследовании больных так, «как это было описано Simons и TravelW [255].

Из 164 больных, направленных в сто­ матологическую клинику по поводу го­ ловной боли и боли в шее, существовав­ шей по крайней мере 6 мес, у 55 % были диагностированы миофасциальные бо­ левые синдромы, вызванные активными триггерными точками.

При обследовании в ортопедической клинике [84] пяти поясничных и яго­ дичных мышц у 97 больных, жаловав­ шихся на боль в двигательной системе, оказалось, что в грушевидной мышце у 49 % больных обнаруживались латент­ ные, а у 21 % —активные триггерные точки.

Анализируя данные различных иссле­ дований, можно видеть, что распростра­ ненность миофасциальной боли, вызы­ ваемой триггерными точками, колеблет­ ся в широких пределах. Это можно объ­ яснить как различиями между обследо­ ванными популяциями, так и продол­ жительностью заболевания. Однако наи­ более важным обстоятельством являют­ ся выбор различных критериев при по­ становке диагноза миофасциальных триггерных точек и опытности и искус­ стве самого исследователя. В некоторых публикациях представлено подробное описание разработанного диагностиче­ ского исследования (241, 242]. Активные миофасциальные триггерные точки встречаются довольно часто и являются главным источником миофасциальной боли и различных функциональных на­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

14 Часть 1 / Введение

рушений, однако полного согласия по наиболее приемлемым диагностиче­ ским критериям еще нет, что создает серьезные препятствия для дальнейшего изучения ТТ. Исследование было на­ правлено на определение надежности мануального обследования пяти разных мышц и проводилось четырьмя опытны­ ми и квалифицированными специали­ стами [54).

Среди амбулаторных и госпитализи­ рованных больных в Physical Medicine and Rehabilitation Service, получавших лечение по поводу фиброзита (главным образом на почве триггерных точек), наибольшее число пациентов были в возрасте 31—50 лет (155). Эти данные подтверждают наши клинические на­ блюдения, согласно которым склон­ ность к заболеваниям, в основе которых лежит физическая активность, провоци­ рующая появление синдромов, сопрово­ ждающихся активными миофасциаль­ ными болевыми триггерными точками, появляется именно в зрелые годы. Сни­ жение физической активности в более пожилом возрасте, появившаяся ригид­ ность или тугоподвижность мышц и сус­ тавов, сопровождающаяся ограничением объема движений опорно-двигательно­ го аппарата вследствие существования латентных триггерных точек, приводят к тому, что у больных пожилого возраста латентные триггерные точки играют большую роль, чем боль, исходящая из активных.

Значение

Произвольная (скелетная) мышца яв­ ляется наиболее важным двигательным органом человека, составляя почти 50 % массы тела [9, 39, 173J. Общее число мышц у человека зависит от того, сколь­ ко мышц рассматривается в качестве единой. В Nomina Anatomica», опублико­ ванной International Anatomical Nomen­ clature Committee под эгидой Berne Con­ vention [138], перечислены все мышцы тела человека, включая головки, брюш­ ки и другие части. В руководстве пере­ числено 200 парных мышц, общее же число мышц в теле человека превышает 400. Некоторые из этих мышц могут об­ ладать миофасциальными триггерными точками, провоцирующими боль и те или иные нарушения функции двига­

тельной системы в любой области туло­ вища или конечности.

Клиническая значимость миофасци­ альных триггерных точек для практи­ кующих врачей описана в руководствах для специалистов, занимающихся акупунктурой (117, 187), анестезиологов [208, 23, 260), специалистов, занимаю­ щихся лечением хронической боли [221), стоматологов [83, 102, 140, 271), остеологов [184, 204|, гинекологов [213), невропатологов [87], мединских сестер [25), хирургов-ортопедов [6, 10, 46), пе­ диатров [11, 68), физиотерапевтов [199, 200), фтизиатров [31, 139, 219, 220, 223), ревматологов [82, 89, 215] и ветеринар­ ных врачей [143].

Однако следует отметить, что в на­ стоящее время в высших медицинских учебных заведениях и в соответствующей учебной литературе не уделяется доста­ точного внимания мышцам и триггер­ ным точкам, служащим источником бо­ ли и нарушения функции. В настоящем «Руководстве» описывается игнорируе­ мая сегодня главная причина происхож­ дения боли и функционального наруше­ ния в таком большом органе человека, каким являются мышцы. Именно сокра­ тительные мышечные ткани первыми встречаются со всевозрастающей повсе­ дневной физической активностью, но, несмотря на это, внимание врачей в пер­ вую очередь бывает обращено на кости, суставы, суставные сумки и нервы.

Степень тяжести. Степень тяжести симптомов, вызываемых миофасциаль­ ными триггерными точками, колеблется от мучительной, изнуряющей, выводя­ щей из строя боли, вызываемой актив­ ными триггерными точками, до безбо­ лезненного ограничения подвижности или искривления осанки вследствие воздействия латентных триггерных то­ чек. Потенциальная степень выражен­ ности боли из-за острой активации триггерной точки можно иллюстриро­ вать одним наблюдением за домработ­ ницей, у которой во время сгибания над кухонной плитой настолько сильно ак­ тивировались триггерные точки в квад­ ратной мышце спины, что она падала на пол, а возникшая боль была настолько сильной, что несчастная женщина не могла приподняться и закрыть печку, чтобы предотвратить пригорание блюда

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

к дну горшка. Пациенты с миофасци­ альной триггерной болью, обратившиеся по этому поводу к врачам обшей прак­ тики, сообщали, что по шкале оценок (в баллах) миофасциальная триггерная боль зачастую бывает интенсивнее лю­ бой другой боли, вызываемой иными причинами [257].

Больные, перенесшие другие выра­ женные боли, например при инфаркте миокарда, переломе или во время по­ чечной колики, говорили о том, что миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, может быть более сильной. Несмотря на свою болезнен­ ность, миофасциальные триггерные точ­ ки не угрожают жизни больных, но они нередко причиняют дискомфорт и сни­ жают качество жизни.

Стоимость. Длительно существующая нераспознанной этиологии миофасци­ альная головная боль, боль в плечевом суставе и пояснице представляют глав­ ный источник потери времени работо­ способности и материальной обеспечен­ ности больного. Bonica [21] показал, что выводящая из строя хроническая болез­ ненность обходится американцам в мил­ лиарды долларов в год. Одна лишь пояс­ ничная боль стоит жителям Калифор­ нии 200 млн долл. США в год. Обезбо­ ливающие препараты, используемые для борьбы с хронической поясничной бо­ лью, достаточно дорогостоящи; кроме того, они могут вызвать заболевания по­ чек |97|. При этом следует подчеркнуть, что в большинстве случаев хроническую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, можно предот­ вратить, если своевременно поставить диагноз и начать адекватное лечение.

Когда природа миофасциальной боли не выявляется, как, например, при бо­ ли, обусловленной ТТ в грудных мыш­ цах и напоминающей сердечную боль, симптомы, как правило, определяют как нейрогенные, психогенные или пове­ денческие. Это в свою очередь усугубля­ ет картину расстройств, отрицательно действует на психику больного и еще более затрудняет постановку правильно­ го диагноза и своевременное начало адекватного лечения. Активные миофас­ циальные триггерные точки поистине являются бичом для всего человеческого рода. Цена, которую человечество пла­

Глава 2 /Общий обзор 15

тит за избавление от боли, вызванной ТТ, огромна.

Историческая справка

Мы понимаем историю развития представлений о мышечно-скелетных болях как историю выявления особых источников и причин возникновения этих болей, включая неврологические факторы, нарушения функции суставов, заболевания мышц, а также изменения нервной системы, обеспечивающей ощущение боли. В XX веке история бо­ лезненности в мышцах была в значи­ тельной степени пересмотрена [216, 235] и в настоящее время все еще подверга­ ется пересмотру и модернизации [238).

В исторической справке (табл. 2.2) пе­ речислены публикации, в которых приве­ дены основные исторические сведения и существующие на сегодняшний день по­ нятия в сфере миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками. Про­ гресс развития исторического понимания этого вопроса медленный и неоднород­ ный. Боль и/или болезненность при дотрагивании или надавливании в мышцах может вызываться разными причинами, что обусловливает путаницу в проявлени­ ях одинаковых клинических симптомов. Медицинское сообщество находится только в начале пути, призванного вне­ сти ясность в эту головоломку. Один путь состоит в том, чтобы определить, какие триггерные точки считать клинически важными и отдавать им приоритет при постановке диагноза по сравнению с дру­ гими возможными диагнозами и состоя­ ниями. Главный прогресс, достигнутый в последнее десятилетие XX столетия, за­ ключается в ясном понимании централь­ ной причины происхождения мышечной боли и уплотнения, фибромиалгии, и от­ делении ее от первичного нарушения функционального состояния мышц, т. е. нарушения, вызванного ТТ. Взаимоотно­ шения между нарушениями функции суставов, которые реагируют на мануаль­ ную терапию, и триггерными точками описаны довольно четко. В современном обзоре [238) указывается на то, что пред­ ставители многих научных направлений, включая новые имена, неоднократно со­ средоточивали свое внимание на клини­ ческих проявлениях свойств миофасци­ альных триггерных точек.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

	16 Часть 1 / Введение
	Таблица 2.2. История вопроса о мышечной боли
	Используемый термин	Результаты обследования мышц	Литературные
			источники
	Мышечный отек (мышеч­	Болезненная туго натянутая связка или тяж	Froriep, 1843 [85]
	ная мозоль)
	Мышечный ревматизм	Болезненная, удлиненная инфильтрация,	Adler, 1900 [2]
		отраженная боль

Фиброзит

Хронический ревматизм

Фиброзит, миофиброзит

Мышечный ревматизм, миалгия [мышечный ревма­ тизм, миалгия]

Миогелез (уплотнение уча­ стка мышцы)

Мышечная упругость (мы­ шечные уплотнения)

Мышечная упругость, мио­ гелез (уплотнение участ­ ков мышц)

Мышечная упругость (мы­ шечные уплотнения)

Отраженная боль

Мышечный ревматизм

Идиопатическая миалгия

Фиброзит

Миофасциальные триггер­ ные точки

Тоже

Триггерные области

Синдром фиброзита

»»

Фибромиалгия

Миофасциальная триггер­ ная точка

Болевой порог от надавли­ вания на триггерную точ­

ку

Фибромиалгия

Миофасциальные триггер­ ные точки

Напряженные фиброзные бисерные цепочки	Cowers, 1904
	[101]
Узелки: гистологические признаки аослале-	Stockman, 1920
ния соединительной ткани	[264]
Плотные узелки и иррадиирующая боль	Llewellyn, Jones,
	1915 [172]
Болезненные сокращенные мышечные лучки Schimdt, 1916
	[229]
Болезненные уплотнения в мышцах, остаю-	Schade, 1919
щиеся даже после смерти	[226]
Болезненная индурация с сокращением	F. Lange, 1925
мышц или без него	[162]
Первая «триггерная точка для прощупыва-	М. Lange, 1931
ния», отсутстаие отраженной боли	[164]
Показания к использованию охлаждения	Kraus, 1937 [156]
хлорэтилом
Экспериментальная демонстрация мышеч­	Kellgren, 1938
ной отраженной боли	[149]
Точечные уплотнения в болезненной облас­	Gutstein, 1938
ти, боль	[112]
Точечные уплотнения, отраженная боль,	Travell и соавт.,
уменьшающаяся после лечения (первое	1942 [276]
описание миофасциальных триггерных то­
чек)
Плотный узел, отраженная боль	Kelly, 1941 [151]
Уплотненный узел, отраженная боль, 32 ти­	Travell, 1952 [276]
па поведения боли
Раннее распознавание значения миофасци­	Bonica, 1953 [20]
альных триггерных точек у пациента с бо­
лью

Электромиографическая активность триггер­ Weeks, Travell,

ных областей	1957 [288]
Неспецифическая дистрофическая патоло­	Miehkle и соаат.,
гия в наиболее тяжелых случаях	1960 [193]

Генерализованная хроническая боль со мно­ Smythe, Moldofжественными болезненными точками, за­ sky, 1977 [258] меченная в тяжелых случаях

До 1977 г. так называли фиброзит	Yunus и соавт.,
	1981 [300]
Публикация т.1 «Руководства по триггер­	Travell, Simons,
ным точкам»	1983 [279]
Применение альгометра для измерения бо­	Fischer, 1986 [72]
лезненности триггерной точки
Официальный диагностический критерий	Wolfe и соаат.,
фибромиалгии	1990 [294]
Публикация т. 2 «Руководства по триггер­	Travell, Simons,
ным точкам»	1992 [280]

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

		Глава 2 / Общий обзор 17
			Продолжение
	Используемый термин	Результаты обследования мышц	Литературные
			источники
	Тож е	Характеристика миофасциальных триггер­	HubbanJ, Berkoff,
		ных точек поданным электромиографиче-	1993 [133J
		ской активности
	Локальная судорожная ре-	Экспериментальная модель на кроликах для	Hong, Torigoe,
	акция	определения локальных судорожных реак­	1994 [128]
		ций в местах расположения миофасциаль­
		ных триггерных точек
	Активные локусы	Использование кроликов как эксперимен­	Simons и соавт.,
		тальной модели при изучении электриче­	1995 [249]
		ской активности миофасциальных триггер­
		ных точек
	Миофасциальные триггер­	Ноаые научные данные по селекции диагно­	Simons, 1996
	ные точки	стических критериев; экспериментальная	[242]
		основа для новой гипотезы нарушения
		функции концевой пластинки
	Тоже	Диагностический критерий с достаточной ве­	Gerwin и соавт.,
		роятностью для определения миофасци­	1997 (94)
		альной триггерной точки
	» »	Патогенетическое определение	Simons, 1994
			(244)

В преддверии XX века Froriep (85) оп­ ределил мышечный отек как исключи­ тельно плотную пальпируемую припух­ лость в мышцах, при лечении которой больной испытывает облегчение. В США Adler [2] использовал термин «мышеч­ ный ревматизм» и включил концепцию боли, иррадиируюшей из уплотненного участка мышцы. В Англии Gower [101), Stockman [284] и Ellewellyn и Jones [172) для оценки этого же симптомокомплекса предложили термин «фиброзит». В Гер­ мании Schmidt [229) также использовал термин «мышечный ревматизм». Другие авторы пользовались термином «мягкот­ каный ревматизм», который называют еще «внесуставным ревматизмом».

Schade [226] в 1919 г. сообщил о том, что уплотнение в области ранее напря­ женной ткани, определяемой в мышцах, сохранялось во время наркоза и даже после смерти. Это открытие дискреди­ тировало гипотезу о том, что в основе появления прощупываемых тугих пуч­ ков лежит мышечное сокращение вслед­ ствие нервной активации, но нашло ее согласующейся с предположением об ответственности за постоянное эндоген­ ное стойкое сокращение саркомеров. Schade [227] позже высказал предполо­ жение о локализованном возрастании эластичности мышечных коллоидов и

охарактеризовал его термином «мислогелез» («мышечное желе»), что в англо­ язычной литературе соответствует тер­ мину «миогелез». В том же году два хи- рурга-ортопеда из Мюнхена: F. Lange и G. Eversbuch — описали болезненные точки, сочетанные с областями пальпи­ руемой плотности в мышцах, которые они терминологически назвали «уплот­ нение в мышце», что перевели с немец­ кого языка на английский язык как «мышечная окостенелость» или «индурация» («уплотнение»). В 192S г. F. Lange 1162) описал локальную судо­ рожную реакцию. Его студент М. Lange [164] позже приравнял эту мышечную окостенелость к мйогелезу (термин, предложенный Schade). М. Lange ис­ пользовал пальцы, сустав пальца или де­ ревянный зонд, чтобы выполнить эф­ фективный массаж, вызывающий точеч­ ные кровоизлияния (гелотрипсия). В монографии (164) также представлены история и экспериментальные основы исследований миогелеза (еще до откры­ тия природы мышечных сокращений с участием системы актин — миозин). Од­ нако в этой работе вопрос отраженной боли из триггерных точек был проигно­ рирован.

Hans Kraus в 1937 г. впервые описал использование хладагент (этилхлорид)

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

18 Часть 1 1Введение

для устранения мышечного уплотнения [156], в 1952 г.—для лечения фиброзита [158] и в 1959 г.—для освобождения от триггерных точек [158]. Всю свою жизнь он пропагандировал роль физических упражнений в лечении боли, обуслов­ ленной триггерными точками.

В 1938 г. Kellgren [149], работая под руководством Sir Thomas Lewis, опубли­ ковал свою главную научную работу и для большинства главных постуральных мышц тела человека недвусмысленно доказал, что каждая его мышца и мно­ гие фасциальные структуры характери­ зуются своим типом распространения или поведения отраженной боли при их обкалывании ничтожно малыми количе­ ствами физиологического раствора. Вскоре после этого в разных уголках Земли три клинициста независимо друг от друга и практически одновременно опубликовали в Англии серию научных работ, подчеркивая четыре кардиналь­ ных момента: наличие пальпируемого узелкового или похожего на тугие пучки уплотнения в мышце, четко ограничен­ ный участок исключительно выражен­ ной болезненности в этом пучке, жало­ бы больного на распространение боли во время нажатия пальцем на этот уча­ сток и освобождение от боли путем мас­ сажа или обкалывания болезненного участка. Каждый автор сообщал о боле­ вых синдромах особых мышц по всему телу у большинства наблюдаемых боль­ ных. Каждый из трех авторов умел опре­ делять миофасциальные триггерные точ­ ки. Однако все они использовали раз­ личные диагностические термины или не подозревали о существовании друг друга, поэтому многие их наблюдения оказались незамеченными в течение де­ сятилетий.

Один из трех авторов, Michael Guctier, родился в Польше. Как и у Gustier из Берлина, Gustier-Good и Good из Вели­ кобритании, это была его первая публи­ кация. Позднее в 12 или более научных работах, опубликованных в Великобри­ тании в период между 1938 [112] и 1957 гг. [99], он использовал многочис­ ленные диагностические термины для описания одинаковых клинических со­ стояний: миалгия, идиопатическая миалгия, ревматическая миалгия, внесуставной ревматизм. Он продемонстриро­

вал типы поведения отраженной боли у многих больных. Он утверждал, что про­ цесс, ответственный за «миалгические пятна», был не чем иным, как местным сокращением кровеносных сосудов вследствие чрезмерной активности сим­ патических волокон, иннервирующих сосуды.

Michael Kelle работал и публиковал результаты своих исследований в Авст­ ралии. Около дюжины его научных ра­ бот, посвященных фиброзиту, вышед­ ших в период между 1941 [151] и 1963 гг. [152|, написано под впечатлением от пальпируемого плотного «узла» в соче­ тании с болезненной точкой в мышце и от «дистантной», т. е. находящейся в от­ далении отраженной боли из повреж­ денной мышцы. Впоследствии Kelly опубликовал большое число научных работ, в которых приводил клинические примеры типов распространения отра­ женной боли. Он последовательно раз­ вивал свою точку зрения на то, что фиброзит — это функциональное, невроло­ гическое заболевание, происходящее на уровне миалгического поражения. Он полагал, что не местное повреждение, а нарушения рефлекторной функции цен­ тральной нервной системы вызывали отраженную боль.

Janet Travell проживала в США, где и опубликовала в период между 1942 [276] и 1990 гг. [271] более 40 научных работ. Все они так или иначе касались мио­ фасциальных триггерных точек. Первый том ее, «The Trigger Point Manual*, был опубликован в 1983 г.; второй том —в 1992 г. Совместно с Rinzler в 1952 г. в книге «The myofascial genesis of pain» [278] она дала характеристику триггер­ ных точек, расположенных в 32 скелет­ ных мышцах. Эта книга стала классиче­ ским руководством в этой области. По мнению J. Travell, любая пролиферация фибробластов является вторичной по отношению к локальному функциональ­ ному нарушению мышцы, а любые па­ тологические изменения при подобных состояниях происходят лишь в том слу­ чае, если это состояние длится доста­ точно продолжительное время. J. Travell полагала, что самостоятельно сущест­ вующие характеристики триггерных то­ чек зависимы от механизмов обратной связи, существующей между триггерной

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

точкой и центральной нервной систе­ мой человека. Надо отдать должное J. Travell: поскольку только ее точка зрения перенесла испытание временем, два первых имени оказались не столь значимыми.

К настоящему моменту проведено только два биопсийных исследования материала, взятого из миофасциальных триггерных точек: в одном исследова­ нии |253) сообщается о результатах био­ псийного исследования триггерных то­ чек, расположенных в мышцах лап со­ бак, а в другом [214J —о биопсийных находках у больного с миогелезом в мес­ тах расположения триггерных точек. В программу биопсийных исследований напряженного миелогелезного узла или фиброзита должно обязательно вклю­ чаться большинство миофасциальных триггерных точек. Miehlke и соавт. [193) выполнили тщательное широкомас­ штабное исследование фиброзита. Со­ гласно их данным, при умеренных кли­ нических проявлениях болезни патоло­ гические изменения были минимальны­ ми, в более длительно протекающих тя­ желых случаях отмечены неспеиифическис дистрофические изменения. Если в основе патофизиологии триггерных то­ чек лежит первичная дисфункция в об­ ласти близлежащих двигательных кон­ цевых пластинок, нет смысла ожидать от рутинных гистологических исследо­ ваний, что они помогут установить при­ чину патологии. Однако современные гистологические исследования пальпи­ руемых узлов, сочетанных с миогелезом в местах нахождения триггерных точек, представили достаточно обоснованные доказательства наличия стойкого сокра­ щения некоторых отдельных мышечных волокон [214).

В течение почти целого столетия тер­ мином «фиброзит» описывали состоя­ ние, которое, несмотря на свою неопре­ деленность, было совместимым с мио­ фасциальными триггерными точками |216). В 1977 г. Smythe и Moldofsky [258) высказали другую, отличную, точку зре­ ния в отношении многих вопросов, свя­ зываемых с фиброзитом [216|. Авторами (258) было выявлено состояние генера­ лизованной боли, при котором обнару­ живались или тестировались с помошью вальпации болезненные множественные

Глава 2 1Общий обзор 19

точки. Спустя еще 4 года Yunus и соавт. [300] предложили термин «фибромиал­ гия» как более подходящий, чем «фиб­ розит», предложенный в 1977 г. С тех пор диагнозы миофасциальных триггер­ ных точек или фибромиалгии стали ста­ вить почти всем больным, у которых ра­ нее диагностировали фиброзит, посчи­ тав этот термин устаревшим. В то время оставалось неясным, наколько тесно взаимосвязаны патофизиология фибро­ миалгии и триггерных точек; попытки определить этиологию обоих состояний были в высшей степени спекулятив­ ными.

К 1990 г. ревматологи под руково­ дством F. Wolfe [294] официально разра­ ботали диагностические критерии для фибромиалгии. Критерии были очень простыми, а исследование оставалось легким и быстровыполнимым, что по­ зволило привлечь внимание медицин­ ской общественности к этому синдрому. С тех пор достигнут заметный прогресс

ввыявлении причин его возникновения.

Внастоящее время твердо установлено, что первично ответственным за повы­ шенную болевую чувствительность при фибромиалгии является нарушение функции центральной нервной системы 1224).

Всередине 1980 г. A. Fischer [71, 74J создал прессовый алгезиметр, который позволял измерять чувствительность миофасциальных триггерных точек и болезненных точек при фибромиалгии.

Большого успеха достигли Hubbard и Berkoff в 1993 г., когда с помошью игольчатых электродов убедительно до­ казали наличие электромиографической активности в зоне расположения миофасциальных триггерных точек [133). Однако Weeks и Travell [288) про­ демонстрировали этот феномен 36 года­ ми раньше. В последующий год Hong и

Torigoe [128) показали, что в качестве экспериментальной модели для изуче­ ния локальной судорожной реакции у человека очень удобно использовать кролика. В 1995 г. Simons и соавт. [248) в опытах на кроликах подтвердили элек­ трическую активность, о которой сооб­ щали Hubbard и Berkoff. Эти экспери­ ментальные исследования на кроликах и сопутствующие исследования на челове­ ке (249) четко продемонстрировали, что

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

20 Часть 1 / Введение

первичную роль в патофизиологии триг­ герной точки играют нарушения в об­ ласти коннсвой пластинки |242|.

Другой важный шаг в изучении этого вопроса был сделан Gcrwin и соавт. |94), представившими реальные критерии для идентификации миофасциальных триг­ герных точек в пяти исследованных ими мышцах. Целостная гипотеза, изложен­ ная в разделе Г данной главы, продвига­ ет наше понятие о триггерных точках на шаг вперед (244).

Родственные диагностические термины

Причины мышечных болевых син­ дромов и мышечно-скелетной боли ста­ вили медицинскую общественность в тупик в течение более чем столетия. Во­ прос был засорен множеством терми­ нов, которые выражали разные аспекты одинаковых в обшем состояний [233]. Краткий обзор некоторых наиболее важных диагностических терминов, ис­ пользуемых в настоящее время, поможет читателю при изучении этой, да и нс только этой, книги.

Анатомически ориентированные тер­ мины. В течение многих лет авторы «от­ крывали» «новые» болевые мышечные синдромы, относящиеся к определенной части тела, и называли их соответствен­ но этой области. Характерно, что нерас­ познанные миофасциальные триггерные точки вносили свой немалый вклад в обнаруженный болевой синдром. Общи­ ми примерами являются головная боль вследствие напряжения (140, 272, 287], затылочная невралгия [103], реберно-ло­ паточный синдром 1192, 203, 204) и тен­ нисный локоть (см. гл. 36).

Фибромиалгия. Фибромиалгия пред­ ставляет собой состояние, отличное от проявления миофасциальных триггер­ ных точек, однако часто характеризуется симптомами, сходными с таковыми, вы­ зываемыми хроническими миофасци­ альными триггерными точками. Фибро­ миалгия сопровождается центральным увеличением чувствительности, обуслов­ ливающим генерализованную болезнен­ ность тканей, включая мышцы. Она имеет иную этиологию, чем миофасци­ альные триггерные точки, однако боль­ шинство болезненных точек при миалгии выявляется в тех местах, где часто

располагаются триггерные точки, а больные зачастую страдают обоими со­ стояниями одновременно. В немецкой литературе фибромиалгию приравнива­ ют к генерализованной тендомиопатии.

Фибромиалгия будет рассматриваться более подробно несколько позже в этой главе.

Фиброзит. Термин «фиброзит» поя­ вился в английской литературе в 1904 г. (101) и был вскоре адаптирован на не­ мецкий язык как фиброзный синдром. Поскольку большинство авторов ис­ пользовали термин «фиброзит» в тече­ ние многих лет XX столетия, это состоя­ ние характеризовали по болезненному пальпируемому «фиброзному» узлу, то­ гда как у многих пациентов причиной болей служили миофасциальные триг­ герные точки. Со временем диагноз «фиброзит» становился в высшей степе­ ни противоречивым из-за разнообразия определений и неудовлетворительного гистологического базисного исследова­ ния болезненного узла в мягких тканях. Терминология была изменена в 1977 г. |258|, а состояние стали описывать при­ нятым в том же году названием, которое в 1990 г. было официально закреплено как фибромиалгия (294). Согласно со­ временному определению фибромиал­ гии, это есть совершенно другое состоя­ ние, не являющееся родственным фиброзиту. Термин «фиброзит» в настоящее время считается устаревшим.

Мышечное уплотнение, или мышечная ригидность. Термин «muskelhdrten» («мы­ шечное уплотнение, или мышечная ри­ гидность») широко использовался в не­ мецкой литературе и иногда встречается в настоящее время в Германии и крайне редко — в Англии. Он означает «мышеч­ ную индурацию» и относится к пальпи­ руемой упругости болезненного узла, расположенного в ткани, отвечая за по­ явление в этом месте более или менее выраженной боли. Другой немецкий термин — «Myogeloscn» «миогелез» (рас­ плавление мышцы) — относится к ана­ логичному феномену в мышцах, и оба этих термина часто использовали, взаимозаменяя их. Термин «мышечное уп­ лотнение» чаше применяется, чтобы ха­ рактеризовать физикальные находки, в то время как «миогелез» используется только для постановки диагноза.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Миофасциальные болевые синдромы.

Этот термин применялся в общем и спе­ цифическом понимании. Однако оба этих значения термина необходимо строго различать (241): общее значение его включает происхождение региональ­ ного болевого мышечного синдрома в какой-нибудь мягкой ткани в сочетании

смышечной болезненностью [160, 298]

ив этом смысле часто используется дан­ тистами [14], а другое значение является особенно важным для миофасциального болевого синдрома, вызываемого триг­ герными точками. Речь идет о локаль­ ной чрезмерной чувствительности мыш­ цы, которая может в значительной сте­ пени модулировать функции централь­ ной нервной системы, что и является субъектом данной книги.

Миофасцнт. Термин «миофасиит»

редко используется в настоящее время в качестве синонима миофасциальных триггерных точек, а применяется, чтобы определять воспаление в мышце.

Многелез. Термин «миогелез» являет­ ся английским вариантом немецкого термина, «Myogehsen», который еще час­ то встречается и рассматривается как синоним «Muskelharten» (см. выше). На­ звание миогелез основано на устаревшей гипотезе, пытавшейся объяснить приро­ ду сокращения мышц, и было предло­ жено до того, как удалось установить, что в процессе мышечного сокращения принимают участие актин и миозин. Современные исследования (214) под­ тверждают то, что термины «миогелез» и «триггерные точки» определяют одно и то же состояние, лишь рассматривая его с различных точек зрения и с использо­ ванием разной терминологии.

Ввесуставиой ревматизм. Термин «внесуставной ревматизм» используется довольно часто, хотя представляет собой несколько нечеткий общий термин для определения мягкотканых болевых син­ дромов, которые не ассоциируются со специфическими нарушениями функ­ ции суставов или их заболеваниями. В общем, английский термин «мягкотка­ ный ревматизм» рассматривается в каче­ стве синонима, который появился в пе­ реводе с немецкого Weichteilrheumatis- mus. Этот термин часто использовали для описания довольно широкого спек­ тра состояний, включающих миофасци­

Глава 2 / Общий обзор 21

альную боль, вызываемую миофасци­ альными триггерными точками. В на­ стоящее время термином «внесуставной ревматизм» |218| определяют мышечные болевые синдромы, которые не являют­ ся фибромиалгией, и в то же время их нельзя отнести к синдромам, вызывае­ мым миофасциальным ТТ. В тщательно выполненные Romano [218| обзоры ли­ тературных данных по внссуставному ревматизму включены такие состояния, как адгезивный капсулит, периартикулярный артрит, бурсит, эпикондилит, воспалительный процесс в сухожилиях в местах их прикрепления и теннисный локоть, при которых миофасциальные триггерные точки зачастую маскируются другими диагнозами.

Остеохондроз. Этот термин широко используется русскими вертебрологами как обобщающий, включающий в себя взаимодействие неврологических и мы­ шечных механизмов, например фибро­ миалгия, миофасциальные триггерные точки и спинальный нейрогенный ком­ промисс.

Мягкоткаиый ревматизм. Этот термин часто используется как синоним внесуставного ревматизма, о котором говори­ лось выше.

Тендомионатия. Термин «тендомиопатия» представляет собой английскую версию немецкого термина, в котором различают обшую и локальную катего­ рии. Обшая тендомиопатия рассматри­ вается как синоним фибромиалгии [65]. Локализованная форма часто включает миофасциальные триггерные точки, но не является четко определенной.

Б. КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Клинические характеристики триг­ герных точек представлены в этом раз­ деле под рубриками «Симптомы», «Фи­ зикальное обследование» и «Лечение». Логическое обоснование результатов, полученных при физикальном обследо­ вании, приведено в этом подразделе. О методах тестирования, которые могут оказаться полезными для эксперимен­ тальных целей, и о тех, которые потен­ циально могут найти применение в по­ вседневной клинической практике,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

22 Часть 1 / Введение

здесь рассказано более подробно, чем в главах, посвященных отдельным мыш­ цам.

Диагностика и лечение острых мио­ фасциальных болевых синдромов в от­ дельной мышце может оказаться не­ сложной проблемой. Когда в результате несвоевременно оказанной помощи ост­ ро развивающийся миофасциальный бо­ левой триггерно-точечный синдром пе­ реходит в хроническую форму, он ос­ ложняется, болезненность усиливается и на его ликвидацию потребуется больше времени, физических сил и материаль­ ных средств.

Симптомы

Клиническим проявлением активных триггерных точек является, как правило, боль, ощущаемая пациентом тогда, ко­ гда на триггерную точку надавливают пальцем. Латентные триггерные точки

могут вызывать другие эффекты, свойст­ венные триггерной точке, включая по­ вышенное мышечное напряжение и укорочение мышцы (но не вызывают спонтанную боль). Как активная, так и латентная триггерные точки вызывают значительное нарушение двигательной функции. Может показаться, что одни и те же факторы, которые являются ответ­ ственными за проявление или развитие активных триггерных точек, будут менее выраженными, могут вызывать проявле­ ния латентной триггерной точки. Актив­ ная ключевая триггерная точка в одной мышце может усиливать активную сателлитаую триггерную точку в другой мышце. В результате инактивации клю­ чевой триггерной точки зачастую устра­ няется и ее сателлитная триггерная точ­ ка без какого-либо воздействия на по­ следнюю.

Начало. Активация триггерной точки обычно ассоциируется с некоторой сте­ пенью механического перенапряжения мышцы, мышечной перегрузкой, которая может быть острой, длительной или не­ прерывной и/или повторной. Кроме то­ го, оставляя мышцу в укороченном поло­ жении, можно превратить латентную триггерную точку в активную. И этот процесс в высшей степени усугубляется, если мышца сокращается во время нахо­ ждения ее в укороченном состоянии. В параспинальных (не исключено, что и в

других) мышцах степень компрессии нер­ ва, которая вызывает определяемые нев­ рологическими электромиографическими исследованиями изменения, ассо­ циируется с увеличением числа актив­ ных триггерных точек (37). Такие триг­ герные точки могут активироваться вследствие нарушения микротубулярных связей между нейроном и концевой дви­ гательной пластинкой, являющейся пе­ риферическим ядром патофизиологиче­ ских изменений триггерной точки.

Пациент ощущает боль, вызываемую активной триггерной точкой, но зачас­ тую не знает, к каким нарушениям функции это может приводить. Латент­ ные триггерные точки вызывают неко­ торое повышение мышечного тонуса и сопротивление процессу растягивания мышцы, что характеризуется уменьше­ нием подвижности, но пациент часто не обращает на это внимания или не при­ дает этому должного значения. Больной осознает, что причиной боли служит ла­ тентная триггерная точка, только если надавить на нее. Спонтанно вызываемая боль появляется на фоне повышения возбудимости триггерной точки, и тогда ее идентифицируют как активную [125).

Обычно пациент предъявляет жалобы на боль, исходящую из триггерной точ­ ки, которая была активирована недавно. Если ее удается успешно устранить, то характер боли возвращается к исходно­ му, т. е. обусловленному ключевой точ­ кой, которую также необходимо инакти­ вировать. Если ключевая триггерная точка была инактивирована первой, дальнейшего лечения может не потребо­ ваться.

Интенсивность и распространение отраженной боли зависят от степени чувствительности или раздражимости триггерной точки, а не от величины мышцы. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в очень малых, невыраженных мышцах, могут в такой же степени беспокоить больного, как и триггерные точки, находящиеся в боль­ ших мышечных группах.

Как показано на рис. 2.1, триггерные точки прямо активируются вследствие острой перегрузки, чрезмерной устало­ сти, прямой травмы мышиы или радикулопатии.

Триггерные точки могут активиро-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/