4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

а т р и ч е с к и х п а ц и е н т о в в н е о т л о ж н ы х с и т у а ц и я х . К р о м е т о г о , в м о н о г р а ф и и и м е ю т с я г л а в ы , п о с в я щ е н н ы е с о в р е м е н н ы м и н т е р в е н ц и о н н ы м м е т о д а м л е ч е н и я р а з л и ч н ы х в и д о в н е о т л о ж н ы х п о в р е ж д е н и й и з а б о л е в а н и й , к о т о р ы е в ы х о д я т н а п е р в о е м е с т о в л е ч е н и и д а н н ы х п а т о л о г и й , п р и в о д я к с о к р а щ е н и ю с р о к о в г о с п и т а л и з а ц и и и

у м е н ь ш е н и ю с м е р т н о с т и п а ц и е н т о в .

В к н и г е о п и с ы в а е т с я и с п о л ь з о в а н и е всех м е т о д о в л у ч е в о й д и а г н о с т и к и — от тра-

д и ц и о н н ы х д о н о в е й ш и х , п р и в о д я т с я а л г о р и т м ы и х п р и м е н е н и я в з а в и с и м о с т и о т

вида п а т о л о г и и . О д н а к о о с н о в н о й а к ц е н т с д е л а н н а п р и м е н е н и и в к ач ес тве м е т о д о в

п е р в о й л и н и и д и а г н о с т и к и в у р г е н т н ы х с и т у а ц и я х У З И и м у л ь т и с п и р а л ь н о й К Т ,

а как м ето д а л е ч е н и я —	э н д о в а с к у л я р н о й х и р у р г и и .
К н и г а п р е д н а з н а ч е н а д л я		ш и р о к о г о круга ч и т а т е л е й — р е н т г е н о л о г о в ,			с п е ц и а л и с -
т о в п о у л ь т р а з в у к о в о й д и а г н о с т и к е ,			с т у д е н т о в м е д и ц и н с к и х и н с т и т у т о в ,		а такж е	хи-
р у р г о в , т р а в м а т о л о г о в ,	т е р а п е в т о в и		врачей д р у г и х с п е ц и а л ь н о с т е й .
П р и м е ч а т е л ь н о , ч т о	о б а	р едак то р а д а н н о й к н и г и — д а в н и е и		х о р о ш и е	д р у з ь я	на-
ш е й с т р а н ы . О н и м н о г о раз		п о с е щ а л и е е и п р и н и м а л и у ч а с т и е		в н а у ч н ы х ф о р у м а х ,

а к т и в н о п о м о г а ю щ и х р а з в и т и ю р о с с и й с к о й р е н т г е н о л о г и и . А в т о р ы с р а д о с т ь ю в о с п р и н я л и и з в е с т и е о п у б л и к а ц и и д а н н о й м о н о г р а ф и и в Р о с с и и .

Х о ч е т с я н а д е я т ь с я , ч т о и з д а н и е э т о й в а ж н о й м о н о г р а ф и и в н е с е т с в о й вклад в раз- в и ти е о т е ч е с т в е н н о й л у ч е в о й д и а г н о с т и к и .

Су в а ж е н и е м

н а у ч н ы й р е д а к т о р р у с с к о г о п е р е в о д а

п р о ф е с с о р В . Е . С и н и ц ы н

М о с к в а , 2008 г.

22

Предисловие авторов

П о ч е м у в о з н и к л а н е о б х о д и м о с т ь н а п и с а н и я к н и г и , п о с в я щ е н н о й н е о т л о ж н о й ра-

д и о л о г и и ? В о м н о г и х	стран ах п о д р а з д е л е н и я с к о р о й	п о м о щ и	с т а н о в я т с я	неразрыв -
н ы м з в е н о м с и с т е м ы	з д р а в о о х р а н е н и я . З а п о с л е д н и е	1 0 л е т	н агр узк а н а	о т д е л е н и я

и н т е н с и в н о й	т е р а п и и з н а ч и т е л ь н о в о з р о с л а , п р еж д е в с е г о , п о д в л и я н и е м э к о н о м и -
ч е с к и х ф а к т о р о в . О г р а н и ч е н н а я п р о п у с к н а я с п о с о б н о с т ь о к а з ы в а ю щ и х н е о т л о ж н у ю

п о м о щ ь	о т д е л е н и й и нехватка	к в а л и ф и ц и р о в а н н ы х к а д р о в п р и в о д я т к	том у, ч т о во
м н о г и х	л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и я х	р а з р а б а т ы в а е т с я и р е а л и з у е т с я ряд м е р ,	н а п р а в л е н -

н ы х н а о п т и м и з а ц и ю д в и ж е н и я п а ц и е н т о в п о о т д е л е н и ю и п р е д о т в р а щ е н и е е г о пе- р е п о л н е н н о с т и . Р е ш а ю щ а я р о л ь п р и э т о м о т в о д и т с я с о з д а н и ю к о л л е к т и в а и з сп ец и -

а л и с т о в	р а з н о г о	п р о ф и л я и	р а ц и о н а л ь н о м у и с п о л ь з о в а н и ю д и а г н о с т и ч е с к и х		мето -
д и к . Д л я	врача,	р а б о т а ю щ е г о	в о т д е л е н и и и н т е н с и в н о й т е р а п и и ,	ч р е з в ы ч а й н о	в а ж н о
и м е т ь в о з м о ж н о с т ь б ы с т р о п р о в е с т и н е о б х о д и м о е и с с л е д о в а н и е				и п о л у ч и т ь	квали -
ф и ц и р о в а н н о е з а к л ю ч е н и е .

И м е н н о п о э т о м у о т д е л е н и е н е о т л о ж н о й р а д и о л о г и и д о л ж н о р а с п о л а г а т ь с я р я д о м с о т д е л е н и е м н е о т л о ж н о й п о м о щ и и л и н е п о с р е д с т в е н н о в н е м . К в а л и ф и ц и р о в а н н а я д и а г н о с т и ч е с к а я с л у ж б а т а к о г о о т д е л е н и я п р е д п о л а г а е т н а л и ч и е с а м о г о с о в р е м е н -

н о г о о б о р у д о в а н и я и к р у г л о с у т о ч н у ю р а б о т у в ы с о к о п р о ф е с с и о н а л ь н ы х врачей .

П о т р е б н о с т ь в с п е ц и а л и с т а х , о б л а д а ю щ и х о с о б ы м и з н а н и я м и в о б л а с т и н е о т л о ж н о й р а д и о л о г и и и н а в ы к а м и в ы п о л н е н и я и н т е р в е н ц и о н н ы х в м е ш а т е л ь с т в , н е п р е р ы в н о

растет. В д и а г н о с т и ч е с к о м п о д р а з д е л е н и и д о л ж н о б ы т ь у с т а н о в л е н о с о в р е м е н н о е

в ы с о к о т е х н о л о г и ч н о е о б о р у д о в а н и е ( в о с о б е н н о с т и м у л ь т и с п и р а л ь н а я К Т ( М С К Т ) ,

а такж е д о л ж н а	ф у н к ц и о н и р о в а т ь	к о м п ь ю т е р н а я с и	с т е м а а р х и в и р о в а н и я и о б м е н а
и з о б р а ж е н и я м и	( P i c t u r e A r c h iv in g	and C o m m u n i c a t i o n	System — P A C S ) . С т р е м и т е л ь -

н о е р а з в и т и е т е х н о л о г и и М С К Т к а р д и н а л ь н о и з м е н и л о п р е д с т а в л е н и я о п о к а з а н и я х к п р о в е д е н и ю К Т . В о м н о г и х д и а г н о с т и ч е с к и х ц ен тр ах к о л и ч е с т в о М С К Т и с с л е д о

в ан и й	е ж е г о д н о растет п о	м е н ь ш е й	м е р е н а 10%, в то вр ем я как к о л и ч е с т в о	и с с л е д о -
в ан и й	с п р и м е н е н и е м к л а с с и ч е с к о й р е н т г е н о г р а ф и и с н и ж а е т с я . М С К Т			все ч а щ е
п р и м е н я е т с я при травм ах		и п р о ч и х	н е о т л о ж н ы х с о с т о я н и я х . О б щ е п р и н я т о й практи -

к о й с т а н о в и т с я п р и м е н е н и е р а б о ч и х с т а н ц и й д л я п р о с м о т р а , т р а к т о в к и и д о п о л н и -

т е л ь н о й о б р а б о т к и и з о б р а ж е н и й .

23

В 2003— 2004 гг. в р а м к а х Е в р о п е й с к о г о к о н г р е с с а р а д и о л о г о в ( E u r o p e a n C o n gress

o f R a d i o l o g y ) б ы л о р г а н и з о в а н т е м а т и ч е с к и й к ур с н а т е м у « Н е о т л о ж н а я р а д и о л о г и я » , ц е л ь ю к о т о р о г о б ы л о о п р е д е л и т ь с о в р е м е н н о е с о с т о я н и е и н а п р а в л е н и я р а з в и т и я э т о й о б л а с т и л у ч е в о й д и а г н о с т и к и . С д о к л а д а м и в ы с т у п а л и с п е ц и а л и с т ы р а д и о л о г и с м и р о в ы м п р и з н а н и е м . П е р е с м о т р е н н ы е и о б н о в л е н н ы е р а б о т ы э т и х ж е а в т о р о в

с о б р а н ы в

д а н н о й к н и г е .

Главы

в н е й

с о о т в е т с т в у ю т р а з д е л а м у п о м я н у т о г о курса и

о х в а т ы в а ю т

как о с н о в ы д и а г н о с т и к и ,

так

и п р и н ц и п ы

л е ч е б н ы х и н т е р в е н ц и о н н ы х

в м е ш а т е л ь с т в . О т д е л ь н ы й

раздел

п о с в я щ е н н е о т л о ж н ы м

с о с т о я н и я м в п еди атри чес -

к о й п р а к т и к е .

М ы

х о т е л и

б ы в ы р а з и т ь

с в о ю

б л а г о д а р н о с т ь и

п р и з н а т е л ь н о с т ь авто р ам з а

проде -

л а н н у ю

р а б о т у

Э т о т

в с е о б ъ е м л ю щ и й труд

н е б ы л

б ы в о п л о щ е н в ж и з н ь ,

е с л и

б ы н е

и х э н т у з и а з м .

М ы

н а д е е м с я , ч т о

д а н н о е р у к о в о д с т в о

стан ет

н а с т о л ь н о й к н и г о й д л я

р а д и о л о г о в

о б щ е й п р а к т и к и , к о т о р ы м п р и х о д и т с я и м е т ь д е л о с т р а в м а м и и д р у г и м и н е о т л о ж н ы -

м и	с о с т о я н и я м и . О н о такж е	м о ж е т	б ы т ь	и н т е р е с н о с п е ц и а л и с т а м в	о т д е л е н и я х ско -
р о й	п о м о щ и . Н а к о н е ц , эта	к н и г а	б уд ет	п о л е з н а врачам , н е т о л ь к о	уже р а б о т а ю щ и м

в п о д о б н ы х о т д е л е н и я х , н о и н а ч и н а ю щ и м и з у ч а т ь л у ч е в у ю д и а г н о с т и к у .

Борют Маринчек ( B o ru t M a r i n c e k ) , г. Ц ю р и х ,

Роберт Ф. Донделинджер ( R o b e r t F. D o n d e l i n g e r ) , г. Л ь е ж

24

Предисловие

П о м е р е т о г о как н е о т л о ж н а я м е д и ц и н а с т а н о в и т с я о д н о й и з о с н о в н ы х к л и н и ч е с -

к и х с п е ц и а л ь н о с т е й , в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь и н т е г р а ц и и н е о т л о ж н о й р а д и о л о г и и

во все 4	в а ж н е й ш и е	с ф е р ы э т о й с п е ц и а л ь н о с т и , в к л ю ч а ю щ и е			в	с е б я к л и н и ч е с к у ю
практику,	о б ш и р н у ю	б азу	з н а н и й ,	д е т а л и з о в а н н у ю п р о г р а м м у	о б у ч е н и я и		н а у ч н ы е
и с с л е д о в а н и я .
Л у ч е в а я д и а г н о с т и к а и,			л е ж а щ а я	в ее о с н о в е , так ти к а в е д е н и я		п а ц и е н т а	в настоя -

щ е е вр ем я и г р а ю т к л ю ч е в у ю р о л ь в о б е с п е ч е н и и в ы с о ч а й ш и х с т а н д а р т о в о к а з а н и я м е д и ц и н с к о й п о м о щ и б о л ь н ы м с о с т р о в о з н и к ш и м и т я ж е л ы м и з а б о л е в а н и я м и и л и м н о ж е с т в е н н о й т р а в м о й , п о с т у п а ю щ и м в о т д е л е н и я н е о т л о ж н о й м е д и ц и н с к о й по-

м о щ и . Н е о б х о д и м о , ч т о б ы р е н т г е н о л о г и и врачи всех д р у г и х с п е ц и а л ь н о с т е й обла -

д а л и д о с т а т о ч н ы м б а г а ж о м з н а н и й и б ы л и з н а к о м ы с н о в е й ш и м и т е н д е н ц и я м и и

д о с т и ж е н и я м и в т а к о й		б ы с т р о р а с т у щ е й о б л а с т и , как н е о т л о ж н а я р а д и о л о г и я .
Д а н н а я м о н о г р а ф и я		дает т о ч н ы е	и у н и к а л ь н ы е о п и с а н и я		р о л и	р а з л и ч н ы х диаг-
н о с т и ч е с к и х и	и н т е р в е н ц и о н н ы х		м е т о д о в	п р и п р а к т и ч е с к и	всех	видах б о л е з н е й
т р а в м а т и ч е с к о г о	и н е т р а в м а т и ч е с к о г о ген еза,			а такж е п р и о с т р ы х и		н е о т л о ж н ы х сос -

т о я н и я х , в с т р е ч а ю щ и х с я в с о в р е м е н н о й м е д и ц и н е .

К н и г а с о д е р ж и т 7 р а з д е л о в . В н а ч а л е п р е д с т а в л е н о п о л н о е о п и с а н и е и с п о л ь з о в а -

н ия м е т о д о в т р е х м е р н о й о б р а б о т к и и з о б р а ж е н и й в у с л о в и я х о т д е л е н и й н е о т л о ж н о й п о м о щ и и р о л и л у ч е в о й д и а г н о с т и к и в о б с л е д о в а н и и и л е ч е н и и п а ц и е н т о в с п о л и - т р а в м о й . Д а л е е с л е д у е т д е т а л ь н о е о п и с а н и е п р и м е н е н и я м е т о д о в л у ч е в о й д и а г н о с т и -

ки и и н т е р в е н ц и о н н о й р а д и о л о г и и			при всех видах —	как ч а с т о , так и	р е д к о встреча-
ю щ и х с я	— т р а в м а т и ч е с к и х	и н е т р а в м а т и ч е с к и х б о л е з н е й и п о р а ж е н и й			о р г а н о в цент-
р а л ь н о й	н е р в н о й с и с т е м ы ,	г р у д н о й	к л е т к и , б р ю ш н о й	п о л о с т и и таза,	п и щ е в а р и т е л ь -

н о г о тр а к та , с е р д е ч н о с о с у д и с т о й с и с т е м ы , а т а к ж е н е о т л о ж н ы х с о с т о я н и й в п е д и а т р и ч е с к о й п р а к т и к е .

О б а р е д а к то р а — Б о р ю т М а р и н ч е к и Р о б е р т Ф . Д о н д е л и н д ж е р — я в л я ю т с я приз-

н а н н ы м и м е ж д у н а р о д н ы м и с п е ц и а л и с т а м и , и м е ю щ и м и о г р о м н ы й к л и н и ч е с к и й о п ы т в н е о т л о ж н о й р а д и о л о г и и . П о м и м о т о г о ч т о с а м и в н е с л и с у щ е с т в е н н ы й вклад

в н а п и с а н и е н е с к о л ь к и х глав, о н и	п р и в л е к л и к н	а п и с а н и ю	э т о й к н и г и ряд в е д у щ и х
с п е ц и а л и с т о в в э т о й о б л а с т и как и з	Е в р о п ы , так и	и з С Ш А .	А в т о р ы с м о г л и д о н е с т и

2 5

до нас весь объем и глубину своего опыта в неотложной радиологии, обогатив наши понимание и умения.

Я поздравляю редакторов и всех уважаемых авторов с написанием этого всеобъемлющего и прекрасно иллюстрированного труда и уверен, что эта прекрасная книга будет с успехом воспринята всеми специалистами, работающими в области неотложной медицины, и что она будет основным руководством в этой области медицины.

Николас Гуртсойаннис, M D , PhD, FRCR (hon),

Ираклион, 22 мая 2006 г.

	раздел
	1
Н е о т л о ж н а я р а д и о л о г и я :
р о л ь м е то д о в
л у ч е в о й д и а г н о с т и к и

Травма: роль методов
медицинской	Глава 1.1
визуализации

P. A. Poletti, A. Platon, C .D. Becker

1.1.1.	Введение		29
1.1.2.	Лучевые алгоритмы диагностики травм		31
	1.1.2.1.	Множественная травма	31
	1.1.2.2.	Травмы в результате малых и средних травмирующих факторов	31
		Головной мозг	31
		Ш ейный отдел позвоночника	32
		Органы грудной клетки	32
		Брюшная полость	33
1.1.3.	Ультразвуковая диагностика		33
1.1.4.	Компьютерная томография		35
	1.1.4.1.	Протоколы компьютерной томографии	35
	1.1.4.2.	Интерпретация компьютерных томограмм	37
		Головной мозг и шейный отдел	37
		Грудная клетка	37
		Селезенка и печень	40
		Повреждения кишечника, поджелудочной железы и диафрагмы	41
		Почки и мочевой пузырь	44
1.1.5.	Контрольная визуализация при консервативном лечении		44
	1.1.5.1. Повреждения головного мозга и шейного отдела позвоночника		45
	1.1.5.2.	Травмы грудной клетки	45
	1.1.5.3.	Травмы брюшной полости	46
	1.1.5.4.	М Р Т при травме без неврологической симптоматики	47
Литература			47

1.1.1 Введение

До сих пор травмы являются труднорешаемой проблемой здравоохранения во всем мире, а в развитых странах, по видимому, и самой значимой (Harlan et

al., 1990). В Западной Европе и С Ш А они остаются

основной причиной смерти лиц трудоспособного возраста — до 44 лет (Colucciello, 1993). Стремительное развитие лучевой диагностики, произошедшее за последние 30 лет, способствовало существенному изменению алгоритма лечения пациентов с травмой.

Д о появления ком пью терной томографии ( К Т )

и ультразвуковых методик основным диагностическим и терапевтическим методом б ы л о хирургическое вмешательство. При этом возрастала заболеваемость, связанная с применением диагностической хирургии. (К примеру, она достигала 20% при необоснованном выполнении лапаротомии . ) И спользование КТ с внутривенным контрастированием позволяет получить наиболее полн ую информации о заболевании на данном этапе, а также снизить количество нераспознанных при первичной оценке угрожающих

жизни травм, улучшает качество ведения пациентов, которым вместо хирургического вмешательства проводилась консервативная терапия . К ром е этого, лучевая диагностика — это в первую очередь возможность проведения исследований у нехирургических пациентов (Regel et al., 1995; Mirvis, Shanmuganathan, 2003; Daffner, 2001). Возрастающее значение методов визуализации в травматологии и появление новых технологий увеличивают значимость выполняемых обследований и, соответственно, ответственность специалистов по экстренной радиологии . П оэтому специалист в области лучевой диагностики, обы чно работающий по экстренному вызову, должен знать радиологические картины травм, знать и уметь описывать угрожающие жизни состояния, избегать типичных ош ибок и оказать экстренную медицинскую помощ ь . Ц ель этой главы — представить современную концепцию применения методов медицинской визуализации при травме, как экстренную, так и динамическую, при наблюдении пациентов в отделениях неотложного лечения .

30 Раздел 1. Неотложная радиология: роль методов лучевой диагностики

Рис. 2.	П ерелом		зуба	осевого	п о з в о н к а .	У б о л ь н о го , 87 лет,
после	падения		п о я в и л и с ь ж алобы на			н е п о с т о я н н у ю	боль
в области		ш е и .	Н а	п е р в и ч н о й б о к о в о й р ен тген о гр аф и и
ш е й н о г о		отдела	—	п е р е р ы в	контура	переднего края	Си
(стрелка) со с м е щ е н и е м зуба					кзади . П ац и ен ту бы ла выпол-
н ен а КТ (на рис . не п о к азан а) (Brohi et al., 2005).

Рис. 1. Разры в д и а ф р а г м ы . Б о л ь н о й , 23 года, с множествен-

ной тр авм о й : а —	на п е р в и ч н о й р е н тген о гр аф и и О Г К отме-
чается д и ф ф у з н о е	с н и ж е н и е п р о зр а ч н о с ти левого гемото-

ракса, с м е щ е н и е средостения вправо, п одозрен и е на напря-

ж е н н ы й	г е м о п н е в м о т о р а к с (звездочка): б — подтверждение
диагн оза	на	а к с и а л ь н ы х срезах КТ; в — п о вреж ден и я О Г К
видны на о б з о р н о й			м ульти п лан арн ой р е к о н с тр у к ц и и . Вид-
н ы д е ф е к т		контура	д и а ф р а г м ы , грыжа о б о д о ч н о й к и ш к и
и клетчатки		в грудную полость, участок суж ения (си м п то м
в о р о т н и к а ),		соответствую щ ий месту п о вр еж ден и я диафраг-

мы (стрелка).

Глава 1.1. Травма: роль методов медицинской визуализации

31

1.1.2.Лучевые алгоритмы диагностики травм

1.1.2.1.Множественная травма

П ри поступлении в отделение экстренной помощ и сознание больных часто спутано или отсутствует, они могут быть интубированы. И только клиническое обследование не способно исключить серьезное травматическое повреждение (Rodriguez et al., 1982; Schurink et al., 1997; Poletti et al., 2004a; Brown, 2005). П оэтому врач в данной ситуации должен больше полагаться на знания о механизме возникновения травмы, нежели на жалобы и результаты осмотра. Согласно рекомендациям «Современные методы и подходы в лечении пациентов с тяжелой травмой» ( A T L S ; Bell et al., 1999) для первичной оценки состояния пациента после серьезной травмы или с потерей сознания в реанимации травматологического отделения рутинными являются следующие лучевые методы.

1. Рентгенография органов грудной клетки ( О Г К ) в передне задней проекции — для выявления опасных для жизни повреждений, которые требуют немедленного лечения (напряженный пневмоторакс, массивный гемоторакс, флотация грудной клетки) или дальнейш его исследования (расш ирение средостения, подозрение на повреждение крупного сосуда) (рис. 1).

2.Рентгенография таза в передне задней проекции — для выявления сложных переломов костей таза, которые требуют установки тазового корсета.

3.Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника позволяет выявить тяжелые повреждения этой области. Низкая чувствительность метода дает повод для обсуждения его целесообразности, особенно если пациент находится без сознания. В этих случаях даже при нормальной рентгенологической картине необходимо подозревать перелом шейного отдела до получения результатов КТ (Brohi et al., 2005; Wintermark et al., 2003). Рентгенографию никогда не повторяют во избежание неоправданной потери времени, даже если первичные снимки некачественны (рис. 2) .

4. У З И брюшной полости позволяет быстро обнаружить свободную интраперитонеальную жидкость, указывающую на брюшное кровотечение. Это исследование можно легко, быстро и безопасно выполнить

спом ощ ью м обильн ого ультразвукового аппарата. Однако чувствительность метода в выявлении острой травмы печени, селезенки или почек ограничена

(Poletti et al., 2003; M cGahan et al., 1997).

П осле стабилизации жизненных функций пациенту выполняют КТ всего тела. Обычно после этого проводят стандартную рентгенографию конечностей, убедившись, что эти процедуры не вызовут задержки в проведении жизненно важных вмешательств. Обычная рентгенография позвоночника может быть заменена двумерными реконструкциями, полученными с помощ ью мультидетекторной КТ, которые позволяют лучше выявлять переломы (Wintermark et al., 2003).

1. 1. 2.2. Травмы в результате малых и средних травмирующих факторов

Некоторые авторы, в основном, из С Ш А рекомен-

дуют проведение КТ всем пациентам с травмой для исключения повреждений черепа, головного мозга, шейного отдела позвоночника и органов торакоабдо минальной области (Livingston et al., 1991; Tocino et al.,

1984; Rhea et al., 1989; Shackford et al., 1992). В соответ-

ствии с требованиями экономически эффективного использования ресурсов служб здравоохранения, а также с оправданным и рекомендуемым проведением КТ из за ее относительно высокой лучевой нагрузки, встает вопрос о целесообразности проведения всем пациентам с травмой в результате малой и средней травмирующей силы (например, дорожно транспортное происшествие на скорости менее 50 км/ч) полного радиологического обследования шейного отдела, головного мозга, грудной клетки и брюшной полости . Во многих центрах неотложной медицины, включая отечественные, приняты протоколы, учитывающие клиническое течение заболевания и механизмы повреждений. О н и позволяет принимать решения о немедленном выполнении КТ или же возможности оценки состояния пациента с помощ ью рентгенографии, У З И или клинических данных.

Головной мозг

Рентгенография черепа в настоящее время уже не является рекомендованным исследованием для рутинной оценки черепно мозговых травм. Исследования показали, что течение и исход травмы головы и головного мозга практически не коррелируют с данными рентгенографии черепа, поскольку только л и ш ь повреждение черепа еще не указывает на тяжелую мозговую травму (Masters, 1980; Masters et al., 1987). КТ считается признанным методом выбора для первичной оценки травм головы . Д ля решения споров о рациональном использовании КТ у больных с легкой травмой головы в 10 канадских больших лечебных центрах было проведено проспективное исследование, которое привело к появлению Канадского стандарта по применению КТ у пациентов с травмой головы (Stiell et al., 2001), который определяет легкую черепно мозговую травму ( Ч М Т ) как установленную потерю сознания с амнезией, ли б о установленную дезориентацию у пациента более чем с 13 баллами по шкале комы Глазго. Для легких Ч М Т определены два уровня факторов риска.

При наличии хотя бы одного из следующих факторов высокого риска велика вероятность нейрохирургического вмешательства, и в этих случаях необходимо выполнение КТ:

1) кома менее 15 баллов по шкале Глазго через 2 ч после операции;

2)подозрение на открытый или вдавленный пере-

ло м черепа;

32 Раздел 1. Неотложная радиология: роль методов лучевой диагностики

3) л ю б о й из признаков перелома основания чере-

па (гемотимпанум, «глаза енота», оторея или ринорея спинномозговой жидкостью, симптом Баттла);

4) более двух эпизодов рвоты;

6) возраст более 65 лет.

Факторы среднего риска Ч М Т , при наличии которых выполнение КТ возможно для выявления клинически значимых повреждений, но операции не требуется:

1) потеря памяти более чем на 30 мин после травмы;

2) потенциально опасный механизм травмы ( Д Т П с участием пешехода, выброс пассажира из транспортного средства, падение с высоты более одного метра или 5 ступеней).

Сообщается о 100% ной предсказательной чувствительности факторов высокого риска к необходимости выполнения неврологических вмешательств

ио чувствительности (98,4%) факторов среднего риска к наличию существенной Ч М Т .

Считается, что Канадский стандарт эффективен, несмотря на возможные случаи отравления алкоголем

инаркотиками, так как в многоцентровом исследовании было выявлено отсутствие связи между этими случаями и наличием существенной Ч М Т . Однако о такой корреляции сообщалось в другом исследовании (Haydel et al., 2000), в котором предлагается включить алкогольную и наркотическую интоксикацию в список критериев проведения КТ у больных с легкой Ч М Т .

Шейный отдел позвоночника

Клинические рекомендации по определению групп

больных, которым необходимо выполнение радиологических методов исследования шейного отдела позвоночника, были предложены 2 группами исследований.

Прикладные рекомендации Общества экстренной рентгенологии ( N E X U S ) включают 5 признаков, отсут-

ствие которых позволяет исключить перелом шейного отдела позвоночника без какой либо визуализации с чувствительностью 99,6% и специфичностью 12,9% (Hoffman et al., 1998, 2000; Mahadevan et al., 1998).

1. Болезненность по задней срединной линии шеи.

2.Признаки интоксикации.

3.Повышенный уровень возбуждения.

4. Очаговые неврологические нарушения.

5. Отвлекающая боль, связанная с повреждением. Новые Канадские рекомендации ( C C S P R S ; Stiell

et al., 2001b) основаны на следующих положениях, исключающих повреждение шейного отдела:

1) отсутствие 3 факторов высокого риска (возраст более 65 лет, опасный механизм травмы, парестезии конечностей);

2) 5 факторов малого риска (легкое передне заднее столкновение транспортных средств, пребывание в сидячем положении в отделении экстренной помощи, возможность ходьбы после травмы, отсроченное начало болей в шее, отсутствие болезненности по задней срединной линии ш еи);

3) больной может повернуть голову в обе стороны не менее чем на 45°.

Недавнее сравнительное исследование показало, что критерии C C S P R S более чувствительны и специфичны, чем N E X U S , и их использование должно привести к сниж ению необходимости использования рентгенографии (Stiell et al., 2003). Если повреждение шейного отдела по приведенным критериям исключить нельзя, проводят рентгенографию позвоночника. Чувствительность рентгенографии в трех проекциях в выявлении перелома шейного отдела позвоночника варьирует по разным данным от 38 до 65% (Daffner, 2001; Brown, 2005; Schenarts et al., 2001). При этом четко показано, что при использовании данного метода есть вероятность пропустить существенное повреждение нестабильного характера (Schenarts et al., 2001; Nunez et al., 1996; Griffen et al., 2003). М ногочислен - ные исследования указывают на то, что для рутинной оценки состояния шейного отдела при закрытой травме возможна замена традиционной рентгенографии КТ с коронарными и сагиттальными реконструкциями в связи с ее более высокой чувствительностью, достигающей 100% (Daffner, 2001; Brown, 2005; Barba et al., 2001) и экономической эффективностью (Daffner, 2001; Blackmore et al., 1999; Blackmore, 2003). Пациентам с очаговой неврологической симптоматикой, признаками повреждения спин н ого мозга или диска,

атакже с целью предоперационной оценки состояния с п и н н о го мозга должна быть проведена М Р Т (Richards, 2005). Несмотря на то что М Р Т рекомендована для исключения повреждений связок у пациентов с постоянными головными болями после травмы, показано, что при нормальной КТ картине и отсутствии двигательной недостаточности, проведение М Р Т необязательно (Schuster, 2005). В большинстве медицинских центров проведение экстренной М Р Т при острой травме затруднено по техническим причинам,

атакже из соображений практической пользы .

О рганы грудной клетки

Убедительно доказана необходимость проведения

КТ при тяжелой травме, преимущественно для оценки повреждения аорты и выявления скрытого пневмото-

ракса у пациентов с потерей сознания (Rhea et al., 1989; Karaaslan, 1995; Mirvis et al. 1998; Trupka, 1997). Что

касается проведения КТ при средней и легкой травме, соглашение по этому вопросу пока не достигнуто. Несмотря на то что КТ является высокочувствительным методом анализа состояния органов грудной клетки ( О Г К ) , многие авторы указывают на то, что повреждения, которые выявляются на КТ и не видны на рентгенограмме, являются незначительными и не угрожают

жизни (R izzo,	1995; Smejkal, 1991; Poole et al., 1993;
Pillgram Larsen,	1993). Поэтому при отсутствии других

показаний к проведению КТ у пациентов, находящихся в сознании, рутинное применение метода при малой травме экономически неэффективно. По другим дан