4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_
.PDFГлава 2.1. Гемостатическая эмболизация артерий у травматологических больных при поступлении |
85 |
Рис. 8. П ациент, д о с т а в л е н н ы й в н р е д ш о к о в о м с о с то я н и и |
после |
тупого удара в л ев ы й бок: а — |
КТ |
(артериальная ф аза) по- |
казывает э к с т р а в а з а ц и ю к о н тр ас тн о го вещ ества в области |
ворот |
левой п о ч к и . В несосудистые |
с к о |
п л е н и я к о н т р а с т и р о в а н |
ной крови (звездочка). ( Н е следует путать с затеками к о н т р а с т и р о в а н н о й мочи в п о зд н и е ф азы и с с л е д о в а н и я ); б, в — брюшная а о р то гр а ф и я и левая с е л е к т и в н а я п очечная а н г и о г р а ф и я бы ли в ы п о л н е н ы сразу после т о м о г р а ф и и , используя комплекс К Т а н г и о г р а ф и ч е с к а я установка . Э к стр авазац и я к о н тр астн о го вещества (стрелка) лучш е видна при с е л е к ти в н о м ис-
с л ед о в ан и и , чем п р и а о р т о г р а ф и и . |
И м еется д и ф ф у з н а я а р т е р и а л ь н а я в а з о к о н с т р и к ц и я , |
в ы з в а н н а я з а б р ю ш и н н о й |
|||
гематомой . М есто кровотечен и я , |
вы я в лен н о е а н ги о г р а ф и ч е с к и (звездочка), б ы ло устранено э м б о л и з а ц и е й микроспираля - |
||||
ми через к о а к с и а л ь н ы й |
катетер; |
г — |
после э м б о л и з а ц и и |
а н г и о г р а ф и я левой п о ч еч н о й артерии |
вы я вля ет а м п у та ц и ю сосу- |
дистого русла парен хим ы |
н и ж н е г о полю са п о ч к и . Видны |
м и к р о с п и р а л и (стрелки). |
|
86 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства
Рис. 9. 80 летняя ж е н щ и н а , доставлен н ая после тупой травмы живота. Ч ерез н е с к о л ь к о дн ей после травм ы ее состояние стало н е с та б и л ь н ы м , п о я в и л и с ь ж алобы на боль в боку. К Т вы явила больш ую л е в о с т о р о н н ю ю ретроперитонеаль ную гематому без п р и з н а к о в э к с т р а в а з а ц и и ; а, б — КТ с вну
тр и ар тер и ал ьн ы м |
введением |
к о н тр астн о го вещ ества, вы- |
|
п о л н е н н а я при и с п о л ь зо в а н и и к о м п л ек са |
К Т а н г и о г р а ф и |
||
ческая установка. |
К атетер |
установлен в |
левую н и ж н ю ю |
эп и гастральн ую ар тер и ю (а, стрелка). Видна эк стр авазац и я кон трастн ого вещества (б, стрелка) внутри левой экстрап е
р и т о н е а л ь н о й гем атом ы ; в — |
при с е л е к т и в н о й ц и ф р о в о й |
с у б тр а к ц и о н н о й а н г и о г р а ф и и |
левой эп и гастр альн о й арте- |
рии эк стр авазац и я отсутствует; г — несм отря на отрицатель- н ы й результат а н г и о г р а ф и и и учитывая п о л о ж и те л ь н ы й ре-
зультат КТ, левая н и ж н я я |
эп и гастральн ая артерия э м б о л и |
зирован а м и к р о с п и р а л я м и |
(стрелка), после чего с о с то я н и е |
п а ц и е н т к и стаб и ли зи р о вало сь .
2. /. 7. 5. Повреждения органов таза
Посттравматическое тазовое кровотечение может
быть артериальным, венозным или смешанным . Повреждения артерий являются наиболее тяжелыми и, как правило, наблюдаются при передних и задних компрессионных травмах таза 2 го, 3 го типа, боковой компрессии 3 го типа, вертикальном компрессионном повреждении и сочетанном механизме травмы. Нестабильность переломов тазовых костей является хорошим предиктором необходимости гемоетатичеекой эмболизации, и выполнение ее в качестве первого метода лечения ускоряет проведение ортопедической фиксации (Mears, 1980).
Что касается ретроперитонеального кровотечения, то хирургическое вмешательство с целью достижения
гемостаза обычно не показано, а урологические вмешательства следует отложить до остановки кровотечения с помощью эндоваскулярных вмешательств (Ben Menachem, 1988).
Для артериографии выбирается бедренный доступ со стороны, противоположной месту подозреваемого кровотечения. Для выявления всех возможных источников кровотечения выполняется абдоминальная и тазовая аортография. Кровоточащая артерия катетеризируется перекрестной коаксиальной методикой с использованием ЗА катетера внутри F5 Cobra кате
тера (рис . 10). Артериями, которые вовлекаются
в посттравматическое тазовое кровотечение, являются
(в порядке убывания частоты): верхняя ягодичная,
внутренняя лобковая, боковая сакральная, илиолю м
бальная, запирательная, мочепузырная и нижняя яго-
дичная артерии.
Л ечению посттравматических тазовых кровотече-
ний уделено больш ое внимание на страницах меди-
цинской литературы. Травмы таза являются причиной
6—8% смерти пациентов с травмами. Разрыв крупной
тазовой артерии приводит к смерти в 50—75% случаев.
Причем основной причиной смерти при травмах таза
является именно артериальное кровотечение. Более
того, повреждения таза часто сочетаются с другими
повреждениями — органов брюшной полости, аорты,
центральной нервной системы (Katz, 1992).
Д ля эмболизации кровоточащей артерии выпол-
няется ее глубокая селективная катетеризация. Как
правило, стараются избежать применения порошка гельфоама или жидких э м б о л и зи р у ю щ и х агентов (спирт) из за опасности повреждения тазовых нервов. Не следует вводить интраартериально вазоак
тивные препараты, поскольку вызываемый ими вазо
спазм препятствует селективной катетеризации
идистальной эмболизации . У большинства неста-
би льн ы х пациентов выполняется унилатеральная
Глава 2.1. Гемостатическая эмболизация артерий у травматологических больных при поступлении |
87 |
Рис. 10. а — КТ, полученная у молодого пациента, доставленного со с л о ж н ы м и перелом ам и костей таза. Видны м ассивн ы е перин атальн ы е участки экстравазации контрастного вещ ества (звездочки); б — тазовая аортограф ия и селективная ангиограф ия левой срам ной артерии (к о н ч и к и с тр ел о к ) в ы я в и л и д и с та л ь н у ю э к с т р а в а з а ц и ю контрастного вещества; в — дистальная эмболизация м и кроспиралям и (кончик стрелки) оказалась недостаточной из за наруш ений свертываемости, вы званны х м ассивны м и переливаниям и крови. Гемостаза удалось достичь только после установки спиралей в осн овн ую артерию (стрелка).
проксимальная эмболизация внутренней подвздошной
артерии для немедленной окклюзии всех внутренних
ветвей. Д ля этой цели могут использоваться частички
гельфоама, пропитанные антибиотиком, и микроспи-
рали или же их комбинация.
Пациенты с тазовым кровотечением могут крово-
точить профузно и ко времени выполнения эмболиза-
ции у них из за повторных переливаний крови может
возникнуть коагулопатия потребления. В связи с этим
необходимо достичь хорошей эмболизации для дости-
жения надежной механической окклю зии сосуда.
В случае разрыва подвздошной артерии спасти жизнь
пациенту до выполнения хирургического вмешатель-
ства может установка в сосуд одного или двух окклю
зирующих б а л л о н о в (Ben M enachem , 1988, Ben
Menachem et al., 1995).
Эмболизация посттравматического тазового кро-
вотечения в целом является успешной процедурой
у 85 94% пациентов (Jander, Russinovich,1980). Воз-
можными осложнениями являются некроз тазовых
органов, образование фистул, ишемическая пневмопа
тия, импотенция, вызванные массивной эмболизацией
или окклюзией соседних артериальных бассейнов.
2.1. 7. 6. Другие виды повреждений
Н ео тл о ж н ы е эндоваскулярные |
вмешательства |
с целью достижения гемостаза могут |
потребоваться |
ипри повреждениях сосудов других областей — лица
ишеи, груди, плечевого пояса и конечностей. Повреждения артерий конечностей часто являются следствием проникающих ранений. Важна прицельная эмболизация кровоточащей ветви сосуда. При этом следует избегать окклюзии магистральных артерий конечности.
2.1.8. Заключение
Следует отметить, что внимание, уделяемое профилактике и лечению травм, не соответствует важности этой проблемы . По сравнению с затратами на лечение онкологических и кардиологических заболеваний расходы на обследование и лечение пациентов с травмами в С Ш А и Европе невелики . Тем не менее в последние годы методы современной диагностики стали краеугольным камнем в введении травматологических пациентов. М С К Т — оптимальный метод скрининга при обследовании больных с политравмой. Однако для
88 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства
этого необходимо, чтобы томограф располагался в приемном отделении и работал круглосуточно. Хотя с помощью методов лучевой диагностики возможно быстрое и оперативное получение информации о протяженности и тяжести повреждений, приоритет в определении тактики ведения пациента играют клиническая симптоматика и находки. П осле быстрого просмотра данных исследования на консоли томографа рентгенолог должен быть способен кратко и точно описать диагностические находки и принять участие в обсуждении их клинической значимости и влияния на тактику ведения пациента, учитывая возможность и вероятность ангиографической гемоетатичеекой эмболизации уже в первые часы поступления пациента в клинику.
Литература
Allison D J , |
J o r d o n Н, H en n essy О (1985) T h e r a p e u tic |
embolization of the hepatic artery: a review of 75 procedures. |
|
Lancet |
1:595 |
Anderson R, Alwmark A, G ullstrand P, Offerbarti K, Bengmark S (1986) N on operative treatm ent of blunt trau m a to liver and spleen. Acta C hir Scand 152:739 741
Asensio JA, D em etriades D, C hahw an S et al. (2000) |
Approach to |
||
the m anagem ent of complex hepatic injuries. J |
Traum a |
48: |
|
6 6 6 9 |
|
|
|
Bass E M , |
Crosier JH (1977) Percutaneous control |
of posttrau- |
|
m atic |
hepatic h e m o r r h a g e by gelfoam e m b o liza tio n . |
J |
Traum a 17:61—63
Baum S, Roy R, Finkelstein AK, Blakemore W S (1965) Clinical
applications of selective coeliac and superior mesenteric arteriography. Radiology 84:279 294
Beal SL (1990) |
Fatal hepatic hem orrhage: an unsolved problem in |
|||||||||||||
|
the |
m a n a g e m e n t |
of |
c o m p le x |
liver |
injuries. |
J T r a u m a |
|||||||
|
30:163 169 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Ben |
M e n a c h e m |
Y (1988) Pelvic fractures: diagnostic |
and thera- |
|||||||||||
|
peutic angiography: in Bassett FH (ed): Instructional course |
|||||||||||||
|
lectures. Park Ridge, |
II: Am erican Academy of O rthopaedic |
||||||||||||
|
Surgeons |
37:139 141 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Ben |
M e n a c h e m |
Y, B ahram ipour |
P (1997) |
Interventional radio- |
||||||||||
|
logic dam age control. Semin Intervent |
Radiol 14:151 — 162 |
||||||||||||
Ben |
M e n a c h e m |
Y, |
Fisher R G , |
Ward |
RE |
(1981) Are «occult» |
||||||||
|
intra ab dominal and extraperitoneal injuries really occult. |
|||||||||||||
|
Radiol Clin |
N orth Am 19:125 140 |
|
|
|
|
||||||||
Ben |
M e n a c h e m |
Y, |
Handel |
SF, |
Ray |
R D , |
Childs |
TL (1985) |
||||||
|
Embolization procedures |
in |
traum a: |
a |
matter |
of urgency. |
||||||||
|
Semin Inter vent Radiol 2:107—117 |
|
|
|
|
|||||||||
Boijsen |
E, ludkins MP, |
Simay A (1966) Angiographic diagnosis of |
||||||||||||
|
hepatic rupture. Radiology 86:66—72 |
|
|
|
||||||||||
Burgess |
AR, Eastridge Bl, Young 1WR et al. (1990) |
Pelvic ring |
||||||||||||
|
disruptions: effective classification system |
and treatm ent pro- |
||||||||||||
|
tocols. J Traum a 30:848 856 |
|
|
|
|
|
|
|||||||
Capasso |
P, Trotteur |
G, |
Flandroy |
P, |
D ondelinger |
RF (1996) |
||||||||
|
A combined CT and angiography suite with a pivoting table. |
|||||||||||||
|
Radiolo gyl |
99:561 563 |
|
|
|
|
|
|
|
C hang J, Katzen |
ВТ, Sullivan KP (1978) Transcatheter gelfoam |
|||
embolization |
of posttraum atic bleeding pseudoaneurysms. |
|||
AJR |
131:645 650 |
|
|
|
Chiu W C, |
G ushing BM , Rodriguez A |
et |
al. (1997) Abdominal |
|
injuries without hem operitoneum : |
a |
potential limitation of |
focused abdom inal sonography for traum a (FAST). J Trauma 42:81 7 822
C h u a n g VP, |
R euter SR |
(1975) |
Selective |
arterial |
embolization for |
|||||||
the |
control of traum atic |
splenic |
bleeding. |
Invest |
Radiol |
|||||||
10:18 24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Davis KA, Fabian T C , |
C roce |
MA et al. |
(1998) |
Improved success |
||||||||
in |
n o n o p erative |
m a n a g e m e n t |
of |
blunt |
splenic |
injuries: |
||||||
embolization of splenic artery pseudoaneurysms. J Trauma |
||||||||||||
44:1008 1013 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
D eleuse |
P, |
Boverie J H , |
G h a y e |
B, |
D o n d elin ger |
RF |
(2001) |
|||||
Systematic CT evaluation of thoracic and abdominal blunt |
||||||||||||
traum a: im m ediate vs |
delayed |
film |
reading. |
Eur |
Radiol (S) |
|||||||
11:144 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D ondelinger RF, Kurdziel JC (1991) A plea for conservative n o n operative m an agem en t of hepatic contusion . Ann C hir 45: 8 6 3 8 7 6
D o n d e lin g e r |
RF, |
|
Tro tte u r |
G |
(2004) |
H e m o sta tic |
arterial |
||||||||
em bolization |
in |
blunt |
tra u m a |
victims |
at admission. |
In: |
|||||||||
D ondelinger RF (ed) Imaging and intervention in abdominal |
|||||||||||||||
traum a . Springer, |
Berlin |
Heidelberg N ew York, pp 533—556 |
|||||||||||||
D o n d e lin g e r |
RF, |
|
Deleuse |
R |
|
Ponghis |
G, |
W illems V |
(2004) |
||||||
Systematic C T exam ination |
of thoraco abdom inal |
traum a |
|||||||||||||
victims at admission. In: D ondelinger RF (ed) Imaging and |
|||||||||||||||
intervention |
in |
a b d o m in a l |
t r a u m a . |
Springer, |
Berlin |
||||||||||
Heidelberg |
N ew York, pp 504—512 |
|
|
|
|
|
|||||||||
Fankuchen El, |
M artin |
E C , |
Karlson |
KB, |
M attern |
RF, Casarella |
|||||||||
W l |
(1981) |
Small coils |
|
for |
large |
|
h e m o rrh a g e s . |
A JR |
|||||||
136:816 818 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Federle |
M P |
(1983) |
C o m p u ted |
tom ography |
of blunt abdominal |
||||||||||
traum a . Radiol |
Clin N o r t h Am 21 :461 475 |
|
|
|
|||||||||||
F ederle |
M P, |
C rass |
RA, |
Jeffrey |
R B , |
Trunkey |
D D |
(1982) |
|||||||
C o m p u ted |
tom ography |
in |
|
blunt abdom inal |
traum a . Arch |
||||||||||
Surg |
117:645 650 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Federle MP, C ourcoulas AR Powell M, Ferris JV, Peitzman AB (1998) Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for m an agem en t, with em phasis on active extravasation. Radiology 206:137 142
Fisher |
R G , |
B e n M e n a c h e m Y (1985) Embolization procedures |
|||
in |
traum a: the |
extraperitoneal ab d o m en . Sem in |
Intervent |
||
Radiol |
2:148 157 |
|
|
||
Fisher |
R G , |
Foucar |
K, Estrada B, |
B e n M e n c h e m |
Y (1981) |
Splenic |
rupture |
in blunt traum a: |
correlation of angiographic |
and pathological records. Radiol Clin N orth Am 19:141—146
Fisher R G , B e n M e n a c h e m Y, W igham С (1989) Stab wounds of
the |
renal |
artery |
b ra n c h e s: an giograph ic |
diagnosis and |
||||||
treatm ent by embolization. AJR 152:1231—1235 |
|
|
||||||||
Freeark |
RJ, |
Love L, Baker RJ (1968) T h e role of aortography in |
||||||||
the |
m a n a g e m e n t |
of blunt |
abdom inal |
traum a . J |
Traum a |
|||||
8:557 571 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
F reem an |
T, |
Fischer RP (1976) Th e inadequacy of peritoneal |
||||||||
lavage |
in |
diagnosing acute diaphragm atic rupture. J |
Traum a |
|||||||
16:538 540 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
G avant |
M L , |
Schurr M, Frick PA et al. (1997) Predicting clinical |
||||||||
o u tco m e |
of nonsurgical m anagem ent of blunt |
splenic |
injury: |
|||||||
using |
CT to |
reveal |
abnormalities of splenic vasculature. AJR |
|||||||
168:207 211 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
G iraulo |
D L , |
Luk S, Palter M et al. (1998) Selective hepatic |
||||||||
arterial embolization of grade |
IV and V blunt hepatic injuries: |
|||||||||
an extension of resuscitation in the |
nonoperative |
man- |
||||||||
agem ent of traum atic hepatic |
injuries. J |
Traum a 45:353—359 |
G orich J,Rilinger N, Brado M ct al. (1999) N on operative management of arterial liver hem orrhages. Eur Radiol 9:85—88
Глава 2.1. Гемостатическая эмболизация артерии у травматологических больных при поступлении |
89 |
Hagiwara |
A, |
Yukioka |
Т, |
Shimazaki |
S, Megawa Т, M atuda Н |
|||
(1993) |
Delayed |
h e m o rrh a g e |
following |
c a th e te r |
arterial |
|||
embolization for blunt hepatic injury. Cardiovasc Intervent |
||||||||
Radiol |
16:3X 0 383 |
|
|
|
|
|||
Hagiwara |
A, |
|
Yukioka |
T, O h ta S, |
N itatori |
T, M atsu d a N, |
||
Shimazaki |
S (1996) |
Nonsurgical m anagem ent of |
patients |
|||||
with |
blunt |
splenic |
injury: efficacy of transcatheter arterial |
|||||
embolization. AJR |
167:159 166 |
|
|
|
Hagiwara A, Yukioka T, O h ta S et al. (1997) Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury: efficacy of trans catheter arterial embolization. AJR 169:1151 —1156
H arper |
H C |
I I I , |
Maull |
K I |
(2000) |
Tran scath eter |
arterial |
|||
em bolization |
in |
blunt |
hepatic |
tra u m a . |
South |
M ed |
J |
|||
93:663 665 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
H ashim oto S, Ido K, |
H iramatsu К et al. (1990) Expanding role of |
|||||||||
emergency embolization |
in |
the m anagem ent |
of severe blunt |
|||||||
hepatic traum a . Cardiovasc |
Intervent Radiol |
13:193—197 |
|
|||||||
H ashim oto S, Hiramatsu K, Sato M |
(1997) C02 as an intra- |
|||||||||
arterial digital subtraction angiography (IADSA) agent in the |
||||||||||
m anagem ent of traum a . Semin Intervent Radiol 14:163—173 |
||||||||||
Hawkins |
IF, |
Caridi |
J G , W iechm ann |
B N , Kerns SR |
(1997) |
|||||
Carbon |
dioxide |
(C 02), |
digital subtraction |
angiography |
in |
|||||
traum a patients. |
Semin |
Intervent Radiol 14:175—180 |
|
|
Haydu P, C h an g J.K nox G .N ealson TF Jr (1978) Transcatheter arterial embolization of a traum atic lumbar artery false aneurysm . Surgery 84:288—291
Hubbard S G , Bivins BA, Sachatello C R , Griffen W O Jr (1979) Diagnostic errors with peritoneal lavage in patients with pelvic fractures. Arch Surg 114:844 846
Jander H R Russinovich AE (1980) Transcatheter gelfoam embolization in abdom inal, retroperitoneal and pelvic hemorrhage. Radiology 136:337 344
Jander HR Laws H L , Kogutt M S, M ihas AA (1977) Emergency embolization in blunt hepatic traum a . AJR 129:249—252
Katz M D , Teitelbaum GP, Pentecost MJ (1992) Diagnostic arteriography and therapeutic transcatheter embolization for post traumatic pelvic hemorrhage. Semin Intervent Radiol 9:4—12
Keramidas DC (1979) The ligation of the splenic artery in the treatm ent of traum atic rupture of the spleen. Surgery 85: 5 3 0 5 3 3
Killeen KL, S h a n m u g a n a th a n K, |
Boydkranis R, |
Scalea |
T M , |
|||||||
Mirvis SE (2001) CT findings after embolization for blunt |
||||||||||
splenic traum a . J |
Vase |
Interv Radiol |
12:209—214 |
|
|
|
||||
Kos X , F ancham ps |
J M , |
Trotteur |
G, |
Dondelinger |
RF |
(1999) |
||||
Radio logic dam age control: evaluation |
of a com bined |
CT |
||||||||
and angiography suite with a pivoting table. Cardiovasc |
||||||||||
Intervent Radiol 22:124 129 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Kurdziel J C , D ondelinger |
RF, H e m m e r |
M |
(1987) |
Radiological |
||||||
m anagem ent of blunt |
polytrauma |
with |
com puted |
tomog- |
||||||
raphy and angiography: an integrated |
approach . Ann |
Radiol |
||||||||
30:121 124 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lang EK (1976) The |
role of arteriography |
in traum a . Radiol |
Clin |
|||||||
N Am 14:353 370 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lang EK (1990) Intra abdom inal and |
retroperitoneal |
organ |
||||||||
injuries diagnosed |
on |
com puted |
tom ogram s obtained |
for |
||||||
assessment of renal |
traum a . J Traum a |
30:1161 —1168 |
|
|
Larsen DW, Pentecost MJ (1992) Embolotherapy in renal traum a. Semin Intervent Radiol 9:13—18
Love L, Greenfield G B , Braun TW, |
M oncada R, Freeark RJ, |
Baker RJ (1968) Arteriography in |
splenic traum a . Radiology |
91:96 102 |
|
M atalon TSA, |
Athanasoulis |
CA, |
Margolies NM |
et al. (1979) |
H em orrhage with pelvic |
fractures: efficacy of |
transcatheter |
||
embolization. AJR 133:859 864 |
|
|||
M ears D (1980) |
External fixation |
of pelvic fractures. O rth o p Clin |
||
N orth Am |
11:465 479 |
|
|
|
M oore EE (1984) Critical decision making in the m anagem ent of hepatic traum a . Am J Surg 6: 712—716
Murakami R, Tajima H, Kumazaki T (1993) |
Transcatheter hepatic |
|
arterial |
embolization for the treatment of blunt hepatic injury. |
|
N ippon |
Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi |
53:395—402 |
Mutabagani K H , Coley BD, Zumberge N et al. (1999) Preliminary experience with focused abdominal sonography for trauma (FAST) in children: Is it useful? J Pediatr Surg 34:48 52
Norell HG (1957) Traumatic rupture of the spleen diagnosed by abdominal aortography. Acta Radiol 48:449—452
N u n e z |
LW, |
S im m o n s |
S, |
Kozar |
R, |
Kinback R, |
Hallowell |
M J, |
|||||||
M ulhern |
С |
Jr (2001) |
Feasibility |
and profitability |
of a |
radi- |
|||||||||
ology departm ent |
providing traum a US as a part of a traum a |
||||||||||||||
alert team . Acad |
Radiol |
8:88 95 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
O c h s n e r |
M G , |
K n u d so n |
M M , |
P achter |
H L |
et |
al. |
(2000) |
|||||||
Significance of minimal or no intraperitoneal fluid visible on |
|||||||||||||||
CT |
scan |
associated |
with blunt |
liver |
and |
splenic |
injuries: |
||||||||
a m ulticcntcr analysis. J |
Trauma 49:505—510 |
|
|
|
|
||||||||||
Panetta T, |
Sclafani SJA, G oldstein AS et al. |
(1985) |
Percutaneous |
||||||||||||
transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic |
|||||||||||||||
fractures. J |
Traum a 25:1021 1029 |
|
|
|
|
|
|
||||||||
Rao P M , |
R hea |
JT, Novelline RA (1997) CT diagnosis of acute |
|||||||||||||
abdominal traum a . Semin Intervent Radiol |
14:111 — 124 |
|
Richardson DJ, Franklin G A, Lukan JK et al. (2000) Evolution in
the |
m anagem ent of hepatic traum a: a |
25—year |
perspective. |
|||||
Ann Surg 232:324 330 |
|
|
|
|
|
|||
Rousseau H, Soula R Perreault |
P e t a l . (1999) |
Delayed treatm ent |
||||||
of traum atic |
rupture of the |
thoracic aorta |
with |
endolum inal |
||||
covered |
stent. Circulation |
99:498 504 |
|
|
|
|
||
Rozycki G S , |
Ballard RB, Feliciano DV, Schm idt JA, |
Pennington |
||||||
SD (1998) Surgeon performed ultrasound for the assessment |
||||||||
of truncal injuries: lessons |
learned from |
1540 patients. Ann |
||||||
Surg |
228:557 567 |
|
|
|
|
|
||
Rubin BE, K atzen ВТ (1977) Selective |
hepatic |
artery |
||||||
embolization to control massive hepatic |
hem orrhage |
after |
||||||
traum a . AJR |
129:253 256 |
|
|
|
|
|
Sato M, Fujisawa H, Hagiwara A et al. (1991) Traumatic hemorrhage of th e spleen diagnosed by C 0 2 DSA . JJAAM 2:728 732
Scalea |
T M , Rodriguez |
A, C hiu |
W C et |
al. (1999) |
Focused |
assessment with sonography for traum a |
(FAST): results from |
||||
an |
in tern ation al |
co n sen su s |
co n feren ce . J |
Trau m a |
|
46:466 472 |
|
|
|
|
Schwartz RA, Teitelbaum G P, Katz M D , Pentecost MJ (1993) Effectiveness of transcatheter embolization in the control of hepatic vascular injuries. J Vase Interv Radiol 4:359—365
Sclafani SJA (1985) Angiographic control of intraperitoneal hemorrhage caused by injuries to the liver and spleen. Semin Intervent Radiol 2:139 147
Sclafani SJ, Shaftan GW , McAuley J et al. (1984) Interventional radiology in the m anagem ent of hepatic traum a . J Trauma 24: 2 5 6 2 6 2
Sclafani SJA, Weisberg A, |
Scalea |
T M , Philips TF, D u n can |
AO |
(1991) Blunt splenic |
injuries: |
nonsurgical treatm ent with |
CT, |
arteriography and transcatheter arterial embolization of the splenic artery. Radiology 181:189—196
90 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства
Sclafani SJA, Shaftan GW , Scalea TM et al. (1995) N onoperative salvage of com puted tom ography diagnosed splenic injuries: utilization of angiography for triage and embolization for hemo stasis. J Traum a 39:818—825
Shanm uganath an K, Mirvis SE, Sover ER (1993) Value of con-
trast enhanced CT in detecting active hem orrhage in patients with blunt abdom inal or pelvic traum a . AJR 161:65—69
Shanm uganath an K, Mirvis SE, Boyd Kranis R, TakadaT, Scalea
T (2000) |
Nonsurgical m anagem ent |
of blunt |
splenic injury: |
|
use |
of CT |
criteria to select patients |
for splenic |
arteriography |
and |
potential endovascular therapy. |
Radiology |
217:75—82 |
Sherm an H F (1996) Letter to the editor. J Traum a 40:171
Sugimoto K, Horiike S, H irata M, Ohwada T, M aekawa К (1994) Th e role of angiography in the assessment of blunt liver injury. Injury 25:283—287
Takakuwa T, Yokota J, Sugim oto T (1993) Liver infarction |
pro- |
duced by dual vessels occlusion due to traum a and TAE: |
long |
follow |
up |
using |
CT, |
US and |
M R I . |
Med |
J |
Osaka |
Univ |
|||||||
41/42:23 27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Taylor |
G A , Sivit |
CJ |
(1995) |
Posttraumatic |
peritoneal |
fluid: |
Is it |
|||||||||
a |
reliable |
indicator |
of |
intraabdom inal injury |
in |
children? |
||||||||||
J |
Pediatr Surg 30:1644 1648 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Toma G de, Mingoli A, |
M odini |
C, |
Cavallaro A, |
Stipa S |
(1994) |
|||||||||||
T h e |
value |
|
of angiography |
a n d |
selective |
h epatic |
artery |
|||||||||
embolization |
for |
c o n tin u o u s |
bleeding |
after |
surgery |
in |
liver |
|||||||||
traum a: case |
reports. J |
Traum a 37:508—511 |
|
|
|
|
|
|||||||||
Trunkey DD (1983) Traum a. Sci Am 249:28 35 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
Udekwu PO , G urkin B, |
Oiler DW |
(1996) Th e use of com puted |
||||||||||||||
tom ography in blunt |
abdom inal injuries. Am Surg 62:56—59 |
|||||||||||||||
Vogler |
E, |
Bergmann |
M |
(1963) Angiography in blunt kidney |
||||||||||||
traum a . R o F o 98:675 685 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
W agner |
W H , |
Lundcll C J, |
D onovan |
AJ |
(1985) |
Percutaneous |
||||||||||
angio graphic em bolization for |
hepatic |
arterial |
hem orrhage . |
|||||||||||||
Arch |
Surg |
120:1241 1249 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лучевая диагностика
и интервенционные вмешательства при Глава 2.2
поздних осложнениях травматических повреждений ( отсроченные
интервенционные вмешательства )
P.P. G offette
2.2.1. |
Введение |
92 |
|
2.2.2. |
Печень и желчевыводящие пути |
93 |
|
|
2.2.2.1. Виды осложнений и частота их встречаемости |
93 |
|
|
2.2.2.2. |
Сосудистые осложнения |
93 |
|
|
Клиническая картина и результаты радиологического обследования. . . . 93 |
|
|
|
Позднее кровотечение |
93 |
|
|
Сосудистые аномалии |
93 |
|
|
Гемобилия |
96 |
|
2.2.2.3. Эндоваскулярные и чрескожные вмешательства |
99 |
|
|
|
Методика выполнения |
99 |
|
|
Результаты и осложнения |
101 |
|
2.2.2.4. |
Осложнения со стороны желчевыводящих путей |
101 |
|
|
Попадание желчи в кровеносное русло |
101 |
|
|
Истечение желчи |
101 |
|
|
Билома |
101 |
|
|
Ж елчный свищ |
104 |
|
|
Ж елчный перитонит |
104 |
|
|
Стриктуры желчных протоков |
105 |
|
2.2.2.5. |
Инфекционные и прочие осложнения |
107 |
2.2.3. |
Селезенка |
107 |
2.2.3.1.Клиническая картина и результаты радиологического обследования. . . ПО
|
Поздний разрыв селезенки |
110 |
|
Ложные аневризмы |
110 |
|
Артериовенозные фистулы |
112 |
|
Эндоваскулярные вмешательства |
112 |
|
Методика выполнения и результаты |
114 |
2.2.3.2. |
Скопления жидкости |
114 |
|
Ложные кисты |
114 |
|
Абсцессы |
116 |
|
Плевральный выпот |
116 |
2.2.4. Поджелудочная железа |
116 |
|
2.2.4.1. |
Сосудистые осложнения |
116 |
2.2.4.2. Осложнения со стороны протоков поджелудочной железы |
|
|
|
и формирование жидкостных образований |
116 |
|
Клиническая картина и результаты радиологического обследования |
..116 |
|
Свищи |
118 |
92 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства
|
|
Ложные кисты |
118 |
|
|
Абсцессы и панкреатит |
118 |
|
|
Поздние осложнения |
118 |
2.2.5. |
Почки, надпочечники и мочевой пузырь |
119 |
|
|
2.2.5.1. |
Сосудистые осложнения |
119 |
|
|
Ложные аневризмы, артериовенозные фистулы и венозный тромбоз |
. . 119 |
|
|
Артериальная гипертензия |
121 |
|
|
Почечная недостаточность |
121 |
|
2.2.5.2. |
Осложнения со стороны мочевыводящих путей |
121 |
|
|
Мочевая инфильтрация |
121 |
|
|
Стеноз мочеточника |
121 |
2.2.6. |
Ж елудочно кишечный тракт |
121 |
|
|
2.2.6.1. |
Ж елудок и двенадцатиперстная кишка |
121 |
|
2.2.6.2. |
Тонкая и толстая кишка |
121 |
|
|
Стеноз |
122 |
|
|
Перфорация кишки |
122 |
2.2.7. |
Сосудистые осложнения |
123 |
|
|
2.2.7.1. |
Верхняя брыжеечная артерия |
123 |
|
2.2.7.2. |
Аорта, поясничные и подвздошные артерии |
123 |
|
2.2.7.3. |
Нижняя полая вена |
125 |
2.2.8. Диафрагма |
125 |
||
2.2.9. |
Заключение |
126 |
|
Литература |
|
126 |
2.2.1. Введение
За два последних десятилетия консервативная тера-
пия стала стандартом |
при |
оказании помощи детям |
с травмами живота [90, |
121, |
149, 152, 173, 231]. Высокая |
эффективность (90—95%) данного подхода в педиатрической практике позволила перенести его и на тактику ведения взрослых пациентов (вероятность благоприятного исхода 65 90%) [24, 135, 154, 162]. В последние годы рядом авторов изучается возможность консервативного лечения при наличии у пострадавших стабильной гемодинамики, а также в некоторых тщательным образом отобранных случаях при огнестрельных ранениях живота [32, 39, 54, 90, 178, 261, 2631. Все исследователи сходятся во мнении, что при определении показаний к раннему хирургическому вмешательству при травме нестабильность гемодинамики является более существенным показателем, чем тяжесть повреждений или выраженность гемоперитонеума [178, 263]. Возможность проведения консервативной терапии появилась благодаря тому, что:
а) широкое распространение получили быстрые спиральные КТ, которые позволяют точно оценить тяжесть повреждения паренхиматозных органов и дифференцировать ограниченные очаги кровоизлияния от массивного внутрибрюшного кровотечения [62, 64, 166], а также снижают риск невыявления травм полых органов [48, 262, 276];
б) ангиографическая эмболизация оказалась высокоэффективным методом остановки интра или ретроперитонеального кровотечения [5, 55, 64, 95, 213, 267];
в) более полно изучены этиология и патогенез повреждений внутренних органов и сопутствующих осложнений [62, 149, 173];
г) частота диагностических лапаротомий при повреждениях печени и селезенки достигает 67%.
Все более широкое внедрение консервативной тактики ведения больных с травмой живота обусловлено также необходимостью сокращения расходов медицинских учреждений при сохранении качества оказываемой помощи . В то же время преимущества такого подхода могут быть нивелированы развитием в поздние сроки после травмы осложнений, которые не встречаются после хирургических вмешательств [5, 27, 32, 74, 86, 177, 263]. Поскольку консервативная тактика лечения применяется теперь и в тяжелых случаях, ранее считавшихся показаниями к операции, то частота поздних осложнений, в том числе и специфических для консервативной терапии, существенно возросла. В ряде случаев они приводят к неэффективности консервативного лечения повреждений печени, селезенки и почек, как у детей, так и у взрослых. Причины развития поздних осложнений многообразны, в том числе:
а) нарушение процесса заживления повреждений; б) сохраняющиеся участки некротизированных
тканей; в) вторичное инфицирование изначально стериль-
ной среды; г) недооценка тяжести повреждений.
Традиционно при развитии этих осложнений используются хирургические методы лечения [171]. Подобные осложнения далеко не всегда негативно влияют на исход заболевания и являются, по сути, неиз
Глава 2.2. Лучевая диагностика и интервенционные вмешательства при поздних осложнениях. |
93 |
бежными при консервативной терапии тяжелых или комплексных травм живота. Современные диагностические возможности позволяют успешно выявлять их и лечить больш ую часть с помощ ью малоинвазивных методик, включая интервенционную радиологию, эндоскопию или лапароскопию . Примерно у 50—60% пациентов с разрывами селезенки и печени IV и V стадии требуется проведение инвазивных вмешательств. Это говорит о том, что отсутствие избирательного подхода при определении показаний к консервативной терапии при повреждении жизненно важных органов может иметь негативные последствия.
2.2.2. Печень и желчсвыводящие пути
2.2.2.1. Виды осложнении и частота их встречаемости
До 64% случаев повреждений печени сопровождаются развитием осложнений [43, 131, 171]. П оскольку при тупой травме живота с повреждением печени все чаще применяется консервативная терапия, появился ряд новых осложнений, возникающих спустя несколько недель или месяцев с момента травмы, нередко после выписки пациента из стационара [4, 8, 22, 33, 39, 86, 90, 121, 137, 141, 152, 160, 162, 171, 187, 219, 262]. Поздние ослож н ен ия со стороны печени и желчевы водящих путей являются л и б о прямым следствием повреждения печени (например, повреждения желчных путей, билиарный перитонит, билом ы , внутрибрюш ные абсцессы, поздние кровотечения, сосудистые мальформации без признаков кровотечения, гемоби лия или попадание желчи в кровеносные пути) л и б о развиваются на фоне проведения интенсивной терапии (острый бескаменный холецистит) [27, 33, 48, 96, 135, 152, 178, 183, 215]. Хотя осложнения со стороны печени и желчевыводящих путей при консервативной терапии встречаются реже, чем при оперативном вмешательстве [27], однако существенным недостатком консервативного подхода является большая продолжительность госпитализации [141]. Общее количество осложнений среди тех пациентов, которым проводится консервативное лечение, составляет от 9,5 до 24% у взрослых [4, 26, 27, 30, 33, 47, 48, 52, 86, 96, 135, 160, 162] й о т 7 до 10% у детей [90, 137, 152, 215]. Повреждения крупных сосудов и желчных протоков чаще встречаются при глубоких повреждениях печени [171]. Показаниями к выполнению диагностической лапа ротомии остаются необходимость удаления некроти зированной ткани печени, декомпрессии при ком партмент синдроме и тщательной ревизии органов брюшной полости [86]. Как правило, летальность и тяжелые осложнения при консервативном лечении повреждений печени обусловлены сопутствующими повреждениями и несвязаны с травмой печени [62, 262].
В табл. 1 представлены данные о поздних осложнениях при консервативном лечении повреждений печени за период с 1990 го по 2005 г. Осложнения кон-
сервативной терапии закрытых повреждений органов брюшной полости у детей (по данным наиболее крупных исследований) представлены в табл. 2.
2.2.2.2.С осудистые осложнения
Клиническая картина и результаты радиологического обследования
Позднее кровотечение
Поздние или рецидивирующие кровотечения являются наиболее частым осложнением консервативного лечения повреждений печени и встречаются в 2,4—5% случаев [24, 32, 47, 137, 178], однако истинная распространенность данного осложнения остается неясной . Действительно, при строгом следовании рекомендациям по использованию консервативной терапии частота развития поздних кровотечений варьирует от 0% до более 3,5% [180], и ли ш ь в 0,7—1,7% требуется проведение оперативного вмешательства. Опубликованная частота данных осложнений в педиатрической практике составляет 1—3% [21, 62, 90, 170, 221, 231]. П оздние кровотечения, независимо от избранной тактики, могут привести к летальному исходу как у детей [14, 72, 90, 137], так и у взрослых [79, 80, 84, 96, 180, 246]. О н и могут быть обусловлены распространением небольш ого повреждения вглубь органа или формированием ложной аневризмы на фоне билом ы , что ведет к нарастанию объема гематомы или ее разрыву с внутрибрюшным кровотечением. Вторичный разрыв гематомы печени встречается в 0—14% случаев. Время от момента получения травмы до разрыва гематомы может составлять от 8 ч до 30 дней [47, 72, 94]. О возможности кровотечения следует в первую очередь думать при повреждении более 50% паренхимы печени, необходимости в гемотрансфузии, резком снижении уровня гемоглобина или признаках продолжающегося кровотечения на КТ в динамике [72, 221]. Характерным симптомом являются жалобы пациента на стойкую боль в правом верхнем квадранте живота и в правом плече [221]. Описан случай обструкции двенадцатиперстной кишки гипертрофированной левой долей печени, которая возникла на фоне сдавле ния гематомой правой воротной вены у ребенка после травмы печени IV степени тяжести [72]. При проведении консервативной терапии и подозрении на развитие позднего кровотечения пациенту, в зависимости от стабильности гемодинамики, по экстренным показанием выполняется лапаротомия или КТ. Собственно говоря, при условии соблюдения соответствующих критериев в подобных случаях также возможна консервативная тактика лечения.
Сосудистые аномалии
Частота развития посттравматических ложных аневризм ( П Л А ) , которые иногда сопровождаются формированием артериовенозных свищей ( A B C ) , состав
Таблица 1. Поздние осложнения при малоинвазивном лечении тупых травм печени 2005)(1990
Публи |
Число |
Степень |
Число |
Повторное |
Осложнения |
Абсцесс Недиагнос Успешное Хирурги |
Эффек |
|
|
|
|
||||||||
капия |
пациентов |
тяжести |
|
|
пациентов |
крово |
со стороны |
|
тированное |
|
интервенционное |
ческое |
тивность |
||||||
|
|
|
повреждени |
|
течение |
желчных |
повреж вмешательство вмеша |
ММЛ, |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
печени |
|
|
|
|
|
путей |
|
дение или наблюдение |
тельство |
% |
|
|
|||
[131] |
52 |
111 65%, |
1(2% ) |
|
1 |
|
|
0 |
0 |
0 |
0 |
|
1 |
98 |
|
|
|||
|
|
|
III—V — 35% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
[27] |
26 |
111 62%, 5(19%) |
|
0 |
|
2,Истечение |
0 |
0 |
Билома 3 |
|
2 |
92 |
|
|
|||||
|
|
|
III— V — 38% |
|
|
|
|
|
билома3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
[29] |
142 |
НД |
|
6(4% ) |
|
|
1 |
|
И стеч ен и 1е , |
2 |
1 |
1,Билома |
|
3 |
94 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
билома — 1 |
|
|
абсцесс — 2 |
|
|
|
||
[160] |
72 |
111 |
54%, |
2(3%) |
2(Л А ) |
|
0 |
0 |
0 |
|
0 |
2 |
|
97 |
|
|
|
||
|
|
|
III— V — 46% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
[219] |
30 |
34%,111 1(3% ) |
|
|
1 |
|
0 |
|
0 |
0 |
Эмболизация 1 |
|
0 |
100 |
|
|
|||
|
|
|
III—V 66% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
[22] |
46 |
111 30%, |
7(15% ) |
|
2 |
|
Истечение 2, |
2 |
0 |
Истечение 2, |
4 |
91 |
|
|
|||||
|
|
|
III— V — 70% |
|
|
|
билома 1 |
|
|
абсцесс 2 |
|
|
|
|
|
|
|||
[180] |
404 |
111 50%, |
21(5% ) |
|
14 |
|
Билома 2 |
3 |
2 |
Дренирование 4, |
|
6 |
93 |
|
|
||||
|
|
|
III—V 50% |
|
|
|
|
|
|
|
эмболизация 4 |
|
|
|
|
|
|||
[24] |
50 |
111 |
76%, 3(6%) 2(Л А ) |
Истечение 1 |
0 |
0 |
Дренирование 1, |
0 |
|
96 |
|
|
|||||||
|
|
|
IIIV 28% |
|
|
|
|
|
|
|
эмболизация 2 |
|
|
|
|
|
|||
[96] 54 (15 Э) 48%,111 4(7%) |
|
3 (ЛА) |
|
4Билома |
0 |
0 |
1,Дренирование |
|
0 |
100 |
|
|
|||||||
|
|
|
III— V — 52% |
|
|
|
(ЗсЛ А ) |
|
|
|
3эмболизация |
|
|
|
|||||
[33] |
135 111 30%, |
32 (24%) |
|
12 |
|
5,Истечение |
0 |
1 |
Эмболизация 10, |
|
5 |
96 |
|
|
|||||
|
|
|
III—V 70% |
|
|
обструкция |
|
|
ЭРХПГ 7, |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желчных путей 2, дренирование |
10 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
билигемия |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
[48] |
52 111 30%, |
3(6%) |
|
1 (АВФ) |
Истечение + |
0 |
1 |
Дренирование 1, |
1 |
98 |
|
|
|||||||
|
|
|
III—V 70% |
|
|
|
билома |
1 эмболизация 1 |
|
|
|
|
|
|
|||||
[86] |
153 |
НД |
19(12%)а |
|
5 |
|
7,Истечение |
1 |
0 |
Дренирование 2, |
15 |
91 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
билома 10 |
|
истечение 1, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
консервативное ведение 1 |
|
|
|||
[162] |
26 (Э) |
III—V — 100% |
|
13(50%) |
|
2 |
6,Истечение |
4 |
0 |
Дренирование 4, |
6 |
78 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
билома |
— 1 |
эмболизация 2, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭРХПГ 1 |
|
|
|
[262] 47 (7 Э) 38%,111 2(4%) |
|
2(1Л А ) |
|
0 |
0 |
0 |
2Эмболизация |
|
0 |
100 |
|
|
|||||||
|
|
|
VIII — 62% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
[135] |
230 |
III— V — 100% |
25 (11%)б |
13 |
|
16 |
5 |
0 |
Эмболизация |
12, |
8 |
97 |
|
|
ЭРХПГ 7,
дренирование 6,
лапаротомия — 4
а — у 5 пациентов выявлен абдоминальный синдром;компартмент 376 осложнений совместно с 3 случаями абдоминального синдромакомпартмент.
ММЛ — малоинвазивный метод лечения; НД — нет данных; Э — при поступлении больного выполнена эмболизация; ЛА — ложная аневризма, АВФ артериовенозная фистула.
вмешательства интервенционные и диагностика повреждения: Травматические .2 Раздел 94