4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной
.pdf
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.16а,б,в,г Инфильративно-протоковый РМЖ. а,б - рентгенограмма обеих молочных желез в ко сых проекциях: на фоне двухсторонней фиброз- но-кистозной мастопатии, только при сравнении аналогичных участков правой и левой молочных желез, определяется асимметричное уплотнение в верхне-наружном квадранте правой молочной железы (плотность сравнима с плотностью окру жающих тканей) без четких контуров (выделена),
в - прицельный снимок правой МЖ: четко опре деляется овальное уплотнение, неоднородной структуры, с неровными нечеткими контурами,
г - сонограмма правой МЖ: визуализируется ги поэхогенное образование неоднородной структу ры без четких контуров, обилие мелких извитых сосудов по периферии образования. PS= 13 см/сек.
90
Злокачественные опухоли молочной железы
Отёчно-инфильтративная форма РМЖ. Выделяют первичную и вторичную отёчно-инфильративную форму (до 4% всех случаев РМЖ).
Воспалительный РМЖ (8530/3) является первичной отёчно-инфильтратив- ной формой РМЖ.
Вторичной отёчно-инфильтративная форма не является самостоятельным гистологическим типом, а представляет собой итог прогрессирования инвазивного протокового РМЖ (когда дифференцировать опухолевый узел на фоне отёка и инфильтрации ткани молочной железы не представляется возможным).
Однако, с клинической точки зрения, отечно-инфильтративная форма РМЖ представляет собой довольно отчетливый вариант течения заболевания (Sherri М. et all, 1985г.). Диагноз базируется на клинических проявлениях: отёк, гипере мия кожи молочной железы, увеличение пораженной железы в размерах.
Морфологически - это инвазивный протоковый рак с выраженной инфиль трацией лимфатических сосудов дермы опухолью.
На маммограмме эта форма РМЖ проявляется диффузным утолщением кожи, снижением прозрачности подкожно-жирового слоя и премаммарного про странства, утолщением связок Купера, уменьшением четкости изображения всей железы.
Утолщение кожи чаще всего имеет диффузный характер, более выражено в зоне ареолы и вблизи локализации патологического очага. Часто оно сопровож дается расслоением внутренних слоев кожи. При этом внутренний контур кожи нередко становится неровным, фестончатым или зубчатым и теряет четкость. Нормальный рисунок подкожного жирового слоя сменяется более грубыми тяжистыми тенями, идущими параллельно, косо или перпендикулярно тени кожи, что обуславливает сетчатый, сетчато-ячеистый характер рисунка. На фоне этого ри сунка нередко видны более грубые тяжистые образования, отходящие, наподо бие отростков, от внутреннего контура кожи вглубь подкожного жирового слоя и являющиеся изображением утолщенных связок Купера. Структурный рисунок стромы в одних случаях приобретает вид грубых, хаотично переплетающихся между собой трабекулярно-тяжистых образований; в других случаях наблюдается веретенообразный характер деформации. Этот тип деформации обусловлен из менением направления соединительно-тканных элементов стромы, когда они идут не к соску, а к коже (Рис. 17а,б).
При сонографии отмечается утолщение кожи, повышенная эхогенность жировой клетчатки, визуализируется сеть лимфатических сосудов в виде трубча тых структур параллельных и перпендикулярных коже. Общая эхогенность парен химы молочной железы повышена без дифференцировки отдельных структурных элементов (Рис.17в).
Дифференцирование отёчной формы рака от других заболеваний, сопро вождающихся отёком, не всегда представляется возможным. Отёк и гиперемия кожи нередко заставляют предполагать воспалительную природу заболевания. Поэтому при отрицательных результатах цитологического исследования целесо образно в сомнительных случаях назначать рентгенологический контроль через 2 недели после интенсивного курса противовоспалительной терапии. Положитель ная динамика свидетельствует о воспалительном процессе.
91
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.17а,б,в Отёчно-инфильтративная форма рака.
а,Г> - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: кожа утолщена, её внутренний контур нечеткий, фестончатый. Прозрачность подкожно-жирового слоя снижена. Грубые утол щенные Куперовы связки. Множественные, хао тично направленные, тяжи. Структурные элемен ты ткани молочной железы уплотнены, грубо тяжисты. Снижение четкости структурного рисун ка. Узловые образования не определяются.
в - сонограмма той же молочной железы: определяется утолщение кожных покровов, стирание гра ницы между задним слоем дермы и подлежащими структурами. Повышение эхогенности подкож но-жировой клетчатки. Множественные вертикальные и горизонтальные гипоэхогенные трубча тые структуры. В паренхиме определяются множественные гипоэхогенные участки с активной васкуляризацией и акустической тенью. При допплерографии визуализируется кровоток.
Редкие формы инвазивного РМЖ. Дольковый РМЖ (8521/3). Его трудно диагностировать как при клиническом осмотре, так и на маммограммах. Клини чески только в половине случаев определяется уплотнение ткани молочной же лезы. Наиболее часто инфильтративный дольковый РМЖ является мультицентрическим и билатеральным. На маммограммах узел, в большинстве случаев, имеет плотность, сравнимую с плотностью окружающих тканей (или даже ниже её), что не позволяет на основе маммографии однозначно диагностировать опухоль.
92
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Рис.18а,б,в Инвазивный дольковый РМЖ .
а - рентгенограмма левой молочной железы в прямой проекции: четко визуализируется узловое об разование (выделено) на фоне ретромаммарной клетчатки.
б - рентгенограмма той же молочной железы в косой проекции: на фоне выраженной фиброзно-кис тозной мастопатии у границы верхних квадрантов определяется объемное образование (выделено) с мелкобугристой поверхностью, неоднородной структуры, умеренной плотности, контур ткани МЖ подтянут к образованию в,г - сонограммы той же молочной железы: выявляется гипоэхогенное образование с бугристой по
верхностью с нечеткими контурами, с единичным извитым питающим сосудом, PS=22CM/CCK.
Часто дольковый РМЖ проявляется нарушением архитектоники структуры или асимметрией плотности ткани молочной железы. Микрокальцинаты встречаются крайне редко. Инвазивный дольковый РМЖ составляет основную группу рентгенонегативных опухолей (Рис. 18а,б,в).
93
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Редкие формы инвазивного РМЖ. Медуллярный (мозговой) РМЖ (8510/3).
Составляет до 10% всех РМЖ. Чаще встречается у женщин моложе 50 лет (сред ний возраст 40 лет). Представлен малодифференцированными клетками, распо ложенными в скудной строме с выраженной лимфоидной инфильтрацией. Для кли нической картины медуллярного РМЖ характерно длительно существующее об разование с четкими контурами, медленно увеличивающееся в размерах. На рен тгенограммах медуллярный РМЖ представлен округлым, овальным или дольча тым образованием с четким полициклическим контуром. По своим клиническим и рентгенологическим проявлениям медуллярный РМЖ может быть ошибочно при нят за фиброаденому. Визуализация микрокальцинатов упрощает дифференци альную диагностику (Рис.19а,б,в) На сонограммах определяется как гипоэхоген ное образование с полициклическими контурами, с участками анэхогенности в центре (центральный некроз) (Рис.20а,б,в,г,д).
Рис.19а,б,в Медуллярный РМЖ.
а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне жировой инволюции ткани молочной железы в зоне переходной складки в нижне-наружном квадранте определяется доль чатое узловое образование с полициклическими четкими контурами, множественными фиброз ными тяжами по переднему контуру,
в - сонограмма той же железы: определяется ги поэхогенное образование с участками анэхоген ности. Контуры образования полициклические, нечеткие. Визуализируются единичные сосуды.
94
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Рис.20а,б,в,г Медуллярный РМЖ .
а - рентгенограмма правой молочной железы в прямой проекции: на фоне жировой ткани у границы наружных квадрантов определяется дольчатое узловое образование с полициклическими четкими контурами. Расширение калибра окружающих сосудов.
б,в - сонограммы той же железы (В-режим): определяется гипоэхогенное образование с полицикли ческим четким контуром, неоднородной структуры (отдельные анэхогенные участки), сочетание дорзального усиления сигнала и акустической тени.
г,д - сонограммы той же железы (режимы ЦДК и ЭД): при допплерографии наблюдается активная васкуляризация образования, PS = 43см/сек.
95
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Редкие формы инвазивного РМЖ. Коллоидный (слизистый) РМЖ (8511/3).
Составляет от 2% до 4% всех РМЖ. Первое описание морфологии слизистого РМЖ было сделано F. Lange в 1896 году. Слизистый РМЖ характеризуется наличием большого количества внеклеточной эпителиальной слизи, отчетливо видимой при макроскопическом исследовании. При микроскопии слизь определяется как вокруг, так и внутри опухолевых клеток. Слизистый рак - это заболевание пожилых жен щин, возраст которых 60 - 70 лет. Для этого РМЖ характерно длительное суще ствование и медленные темпы роста. На маммограммах опухоль часто имеет округлую форму с четкими границами. Однако, при использовании прицельных снимков, границы становятся частично нечеткими, размытыми. Плотность образо вания равна или ниже плотности окружающих тканей. Сонография используется для дифференцирования слизистого РМЖ от кисты (Рис.21а,б,в,г,д,е).
96
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Рис.21а,б,в,г,д,е Инвазивный коллоидный (слизистый) РМЖ.
а.о - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - косая проекция, б - прямая про екция): на фоне жировой ткани у границы верхних квадрантов узловое образование с бугристой поверхностью, полициклическими нечеткими контурами, фиброзными тяжами по типу "хвоста ко меты".
в - прицельный снимок той же железы: определяется овальное уплотнение с полициклическими чет ко нечеткими контурами.
г - сонограмма той же железы (В-режим): визуализируется гипоэхогенное образование с полицикли ческими нечеткими контурами неоднородной структуры; сочетание дистального усиления сигнала и акустической тени.
д,е - сонограммы той же железы (режим ЭД и измерение скорости кровотока): усиленная васкуляризация узлового образования.
Редкие формы инвазивного РМЖ. Тубулярный (трубчатый) РМЖ. Состав ляет менее 5% всех РМЖ. Впервые описан Cornil и Ranvier в 1869 году, затем вто рично выделен из группы склерозирующего аденоза в качестве особой группы РМЖ
Т.Foote в 1959 году.
Вмеждународной гистологической классификации тубулярный РМЖ не вы делен как особая форма, так как его чаще описывают как инфильтративный про токовый РМЖ первой степени злокачественности.
Влитературе нет единого мнения по вопросу гистогенеза данной формы. Ряд авторов относят эту форму к высокодифференцированному инфильтративному протоковому РМЖ. (R.A. Erlandson, F. Linell и др. 1980 год). Другие считают тубу лярный РМЖ особым гистологическим вариантом (Т. Tricher, P. Carstens и др. 1972 год).
Для этой формы РМЖ типичен медленный рост и маленькие размеры на момент обнаружения. Наибольшее число трубчатых РМЖ обнаруживаются при маммографии, а не при клиническом осмотре. На маммограммах тубулярный РМЖ представляет собой неоднородное уплотнение с тяжистыми контурами (никогда не бывает четкого контура), в 10 - 15% случаев встречаются микрокальцинаты. На ранних этапах развития тубулярный РМЖ следует дифференцировать от жирового некроза и склерозирующего аденоза (Рис.22а,б,в,г,д, Рис.23а,б)
Морфологически трубчатый РМЖ редко бывает однородным, чаще он пред ставляет смешанный тип РМЖ (инвазивный протоковый рак с трубчатыми структу рами).
97
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.22а,б,в,г,д Тубулярный РМЖ.
а.б - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне остаточных проявлений фиб розной мастопатии в верхне-наружном квадран те определяется асимметричное уплотнение не правильной ф о р м ы неоднородной структуры (стрелки), размером 1,5x2 см, с множественны ми фиброзными тяжами в окружающие ткани, широкой дорожкой к соску.
в,г,д - сонограммы той же железы: гипоэхоген ное образование без четких контуров, дисталь ная акустическая тень (в); гиперваскуляризация в окружающих тканях (г); единичный питающий сосуд, PS=28 см/сек (д).
98
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Рис.23а,б Тубулярный РМЖ.
а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая про екция): на фоне жировой ткани в верхне-внутреннем квадранте определяется узловое образование с полициклическими нечеткими контурами, тяжами в окружающие ткани.
Редкие формы инвазивного РМЖ. Папиллярный (сосочковый) РМЖ (8503/3).
Это внутрикистозная или внутрипротоковая папиллярная аденокарцинома. Состав ляет до 1,5% всех РМЖ. Редкая форма РМЖ с относительно хорошим прогнозом. Гистологически - это папиллярный рак, инвазивный рост которого реализуется в виде сосочковых структур. В 2% случаев в кистах развиваются пролиферативные процессы с образованием внутрикистозных разрастаний доброкачественной и зло качественной природы. Риск малигнизации внутрикистозных разрастаний чрезвы чайно высок, вследствие чего, их обнаружение является показанием к оператив ному лечению.
При клиническом осмотре определяется уплотнение мягковатой консистен ции, подвижное, не спаянное с окружающими тканями, с четкими контурами. Вы деления из соска кровянистые или янтарные наблюдаются в 10 - 4 0 % случаев.
На маммограмме определяется затемнение округлой, овальной формы с четкими контурами. Иногда выявляется нечеткость контура по типу "хвоста коме ты" или размытость контура. Максимальную информацию о характере жидкости и наличии внутрикистозных пристеночных разрастаний дает сонография. На фоне анэхогенного содержимого полости кисты определяется солидный компонент на широком основании причудливой формы. При допплерсонографии определяется его васкуляризация (Рис.24а,б).
99