4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Микрокальцинаты выявляются на фоне неизмененной ткани молочной железы в 7 1 % случаев, в 16% - сочетаются с нарушением архитектоники ткани железы, а в 13% - с уплотнением ткани молочной железы (за счет перидуктального воспале­ ния, отёка и фиброза).

Другая важная особенность DCIS - это распределение микрокальцинатов. Обычно это сгруппированные микрокальцинаты имеющие линейное, ветвистое или сегментарное расположение. Распределение микрокальцинатов индивидуально и зависит от анатомической локализации опухоли (Рис.За,б).

Рис.3а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне жировой инволюции у границы верхних квадрантов левой молочной железы определяется участок повышенной плотности звездчатой структуры, на фоне которого, тонкие ли­ нейные и червеобразные протоковые кальцинаты расположенные сегментарно (выделенные фраг­ менты даны с увеличением). DCIS.

Микрокальцинаты обычно полиморфные: линейные или точечные (зернис­ тые) с размытыми контурами по типу "змеиной кожи".

При комедокарциноме более характерны множественные линейные, черве­ образные микрокальцинаты.

Для некомедокарциномы - микрокальцинаты более мелкие, зернистые. Однако, эти рентгенологические особенности не надежны в дифференциаль­

ной диагностике двух типов DCIS.

Вглавных протоках микрокальцинаты будут распределены по линии к соску.

Вдистальных отделах протоковой системы распределение хаотично (соответству­ ют междольковым и внутридольковым протокам).

80

Злокачественные

опухоли

молочной

железы

Hollad R. и Hendriks J. Н 1990 г. отметили, что при комедокарциноме мик­ рокальцинаты соответствуют фактической зоне опухолевого поражения, а при некомедокарциноме зона поражение больше, чем выявляемые микрокальцинаты.

Часто встречается сочетание внутрипротокового неинвазивного рака (DCIS) с инвазивным протоковым РМЖ. Имеет значение выявление DCIS в протоках в пределах инвазивного РМЖ или DCIS находится в тканях смежных с инвазивной опухолью (Рис.4а,б).

Рис.4а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - косая проекция, б - прямая проекция): в нижне-внутреннем квадранте молочной железы на фоне ретромаммарной клетчатки определяется участок уплотнения с неровными полициклическими контурами (стрелки), неодно­ родной структуры (плотность сравнима с плотностью ткани железы). На фоне уплотнения опреде­ ляются множественные сгруппированные микрокальцинаты. Подобные кальцинаты занимаю прак­ тически всю ткань молочной железы. DCIS в сочетание с инвазивным протоковым РМЖ.

При проведении органосохранной операции важно, чтобы все группы мик­ рокальцинатов были удалены (Рис.5). Свободны ли границы удаленного сектора от опухоли показывает патологоанатомическое исследование резецированной тка­ ни. После операции, спустя 3-4 недели, рекомендуется сделать повторную мам­ мографию для выявления оставшихся микрокальцинатов.

В 10% случаев DCIS диагностируется на маммограммах нарушением архи­ тектоники, уплотнением ткани молочной железы без микрокальцинатов (выявля­ ется асимметричная плотность, расширение протоков, искажение нормальной архитектоники тканей) (Рис.6).

81

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в пря­ мой проекции: на фоне остаточных проявлений фиброзной мастопатии в центральном отделе участок уплотнения тяжистой структуры. По ходу протоков и на фоне уплотнения множе­ ственные неравномерно расположенные червеоб­ разные, точечные микрокальцинаты. DCIS мик-

рокальцинаты в сочетании с очаговым уплотне­ нием ткани.

Рис.6 Фрагмент рентгенограммы молочной же­ лезы: определяется зона нарушения архитекто­ ники ткани молочной железы. DCIS.

Неинвазивный папиллярный (сосочковый) РМЖ (вариант DCIS). Неинвазивная папиллярная карцинома встре­ чается в двух формах: внутрипротоковая 8503/2 и внутрикистозная (8504/2). Клинически проявляется кровянистыми выделениями из соска в 20% случаев. Киста с разрастаниями по капсуле - в 4% .

Сосочковый рак, локализованный в крупных протоках, может проявляться на маммограммах сгруппированными микрокальцинатами.

В случае кровянистых и серозных выделений из соска при отсутствии микрокальцинатов на стандартных снимках показано проведение дуктографии (галактографии) после цитологического исследования отделяемого из соска.

При дуктографии определяются де­ фекты наполнения без четких контуров, нарушение архитектоники протоков с изъеденностью контура (Рис.7а,б).

Н е и н в а з и в н ы й	д о л ь к о в ы й рак
(LCIS) . В п е р в ы е	к л а с с и ф и ц и р о в а н

Stewart F.W и Foote F.W. в 1941 году. В подавляющем большинстве случаев не имеет никаких клинических симптомов, маммографических и сонографических проявлений.

В очень редких случаях на рентге­ нограммах выявляются сгруппирован­ ные микрокальцинаты на фоне неизме­ ненных окружающих тканей или звезд­ чатая тяжистость. Обычно это случай­ ная находка при б и о п с и и молочной железы по поводу иной патологии. Про­ цесс многоочаговый, часто двухсторон­ ний и является маркером высокого рис­ ка РМЖ.

Ж е н щ и н а с LCIS имеет в 11 раз выше риск развития инвазивного РМЖ (Рис.8).

82

Злокачественные

опухоли

молочной

железы

Рис.7а,б Дуктография правой молочной железы (а - прямая проекция, б - боковая проекция): глав­ ный проток расширен, определяется обширный дефект наполнения в главном протоке (стрелки) с переходом на протоки второго порядка. Контуры протоков неровные, нечеткие, изъеденные. Нару­ шение нормальной архитектоники протоков. DCIS, неинвазивная папиллярная карцинома.

Рис.8 Фрагмент рентгенограммы молочной же­ лезы в косой проекции: на фоне грубой фиброз­ но-кистозной мастопатии в верхне-наружном квадранте визуализируется участок скопления микрокальцинатов по типу "пудры". LCIS.

Анализируя			данные		рентгено­
графии		важно уделять		особое		вни­
мание		внимательному			просмотру
всех	отделов		молочной		железы!!!
Часто,		акцентируя		внимание		на
явных	изменениях,		мы		пропускаем
более	серьезную		патологию		в	дру­
гих	участках		молочной		железы

(Рис. 9а, б, в, г, д, е,ж) !!!

83

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

84

Злокачественные

опухоли

молочной

железы

Рис.9а,б,в,г,д,е,ж Комплексное рентгено-сонографическое исследо­

вание молочной железы (наличие сочетанной па­ тологии в различных квадрантах).

а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях:

-в нижне-внутреннем квадранте определяется овальное образование с четким ровным контуром;

-в верхне-наружном квадранте визуализируется участок микрокальцинатов на фоне нарушения архитектоники ткани, множественные расширенные и штопорообразно извитые сосуды.

в,г,д,е - сонограммы той же молочной железы:

в - в В-режиме в нижне-внутреннем квадранте (соответственно овальному уплотнению) определяет­ ся анэхогенное образование с нечеткими контурами неоднородной структуры, множественные пе­ регородки и разрастания по внутренней поверхности капсулы, дистальное усиление сигнала, боко­ вые акустические тени.

г,д,е - при допплерографии определяются сосуды по периферии данного образования и в солидном пристеночном компоненте.

ж - сонограмма той же молочной железы: в верхне-наружном квадранте определяется участок гипоэхогенности неоднородной структуры с дистальной тенью и обильной васкуляризацией.

При гистологическом исследовании:

- папиллярный Р М Ж в кисте во нижне-внутреннем квадранте; инвазивный протоковый Р М Ж в сочетании с D C I S в верхне-наружном квадранте.

Инвазивный (инфильтрирующий) рак молочной железы.

Инвазивный рак молочной железы (РМЖ) развивается из внутрипротокового неинвазивного рака. Как полагают, местом его возникновения является конеч­ ный проток дольки. Около 75% РМЖ имеют неклассифицированный тип (инфиль­ трирующий протоковый рак 8500/3). Существуют редкие формы инвазивных РМЖ, имеющие патоморфологические особенности и различный прогноз (мозговой, слизистый, тубулярный, папиллярный, аденокистозный РМЖ и т.д.).

Клинически инвазивные РМЖ проявляются наличием узлового образования, изменениями со стороны кожи, втяжением соска, кровянистыми выделениями из соска, болью, увеличением подмышечных лимфатических узлов. Проявление того или иного клинического симптома зависит, в первую очередь, от локализации опухоли и размера молочной железы. Так, поверхностно расположенный узел лучше поддается пальпации, чем находящийся глубоко в ткани молочной желе­ зы. У женщин с небольшими молочными железами и менее плотной тканью воз­ можность пальпаторного выявления узла выше, чем у женщин с большими мо­ лочными железами.

85

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Изменения кожи в виде симптомов площадки, втяжения также скорее про­ являются при поверхностной локализации опухоли. Опухоли, расположенные около соска, быстрее приводят к его втяжению или могут сопровождаться кровянисты­ ми выделениями из соска. Пальпируемая опухоль при инвазивном РМЖ обычно плотная, спаяна с окружающими тканями. Размер при пальпации значительно больше, чем установленный размер по маммограмме или сонограмме. Это нера­ венство размера - следствие отёка, инфильтрации окружающих тканей и ретрак­ ции нормальных структур железистой ткани к опухоли.

Изменения кожи в виде площадки или втяжения трудно выявить в началь­ ной стадии развития. Рекомендуется проводить осмотр молочных желез в хорошо освещенном кабинете. Подобно пальпации, визуальный осмотр должен включать сравнение идентичных участков двух молочных желез в горизонтальном и верти­ кальном положениях, с поднятыми за голову руками.

Втяжение соска - довольно частый признак РМЖ, но не абсолютный. Втяжение соска может быть связано с врожденными особенностями, жировым некро­ зом, плазмоцитарным маститом и болезнью Мондора (тромбоз вен молочной железы).

Кровянистые и серозные выделения из соска могут присутствовать при РМЖ, внутрипротоковой папилломе и травме.

Увеличение подмышечных лимфатических узлов иногда бывает первым клиническим признаком РМЖ. Лимфатические узлы плотные, множественные, ча­ сто спаянные между собой.

Однако и другие заболевания могут вызвать увеличение подмышечных лимфатических узлов (токсоплазмоз, лимфопролиферативные заболевания, рак лёгкого, туберкулез, ревматоидный артрит, лейкоз и т.д.). Боль в молочной железе - довольно редкий субъективный симптом РМЖ (встречается в 15% случаев).

Рентгенологические			симптомы	инвазивного	РМЖ разделяются	на	пер­
вичные,	вторичные	и	косвенные.

Первичные симптомы. Основной

Рис.10 Фрагмент рентгенограммы молочной же­ лезы: определяется опухолевый узел высокой плотности с бугристой поверхностью, множе­ ственными спикулообразными тяжами. Инфиль-

тративно-протоковый РМЖ .

маммографический признак инвазивно­ го РМЖ - это наличие объемного обра­ зования неправильной формы (опреде­ ляется в двух проекциях), без четких границ, с тяжами в окружающие ткани (Рис . 10), в ы с о к о й плотности (выше плотности ткани молочной железы), с наличием микрокальцинатов в самой опухоли (40%) или в смежных областях (Рис11а,б).

К а л ь ц и ф и к а т ы вне о п у х о л е в о г о узла могут представлять внутрипрото­ ковый неинфильтрирующий компонент о п у х о л и , поэтому важно, чтобы все кальцинаты были идентифицированы до операции и затем полностью удале­ ны (Рис.12а,б,в)

86

Злокачественные

опухоли

молочной

железы

Рис. II а.о Инфильтративно-протоковый рак.

а - фрагмент рентгенограммы правой молочной железы в косой проекции (граница верхних квадран­ тов): на фоне фиброзной мастопатии у границы верхних квадрантов определяется участок повы­ шенной плотности ткани с микрокальцинатами и втяжение контура ткани молочной железы, б - сонограмма той же молочной железы: определяется гипоэхогенное образование без четких конту­

ров, неоднородной структуры, с множественными кальцинатами; эхогенность окружающих тканей повышена.

Рис. 12а,б,в а,б - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: в верхне-наружном квадранте мо­

лочной железы определяется узловое образование неправильной формы, неоднородной структуры, с плотной центральной частью, с множественными тяжами в окружающие ткани и к коже. На фоне узла и в прилежащих тканях молочной железы множественные микрокальцинаты: точечные и чер­ веобразные (продолжение рисунка на следующей странице).

87

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис. 12в (продолжение)

Сонограмма той же молочной железы: определя­ ется гипоэхогенное образование без четких кон­ туров. Эхогенность окружающих тканей повы­ шена. Дистальная акустическая тень.

Инфильтративно-протоковый РМЖ в сочетании с неинвазивным протоковым РМЖ (DCIS) пред­ ставлены фокусами микрокальцинатов в окру­ жающих тканях.

Вторичные симптомы. Связаны с дальнейшим распространением опухо­ ли. Включают: утолщение кожи (ограниченное или диффузное), её втяжение, рет-

Рис.13 Рентгенограмма молочной железы в пря­ мой проекции: железа деформирована, сосок втя­ нут. В центральном отделе определяется обра­ зование высокой плотности с мелкобугристой поверхностью, нечеткими контурами, неодно­ родной структуры. Множественные фиброзные тяжи в окружающие ткани, дорожка к соску. На фоне узла множественные микрокальцинаты. В окружающих тканях определяется овальное об­ разование (стрелка) умеренной плотности с раз­ мытыми контурами - отсев.

Инфильтративно-протоковый рак.

Рис.14 Рентгенограмма правой молочной желе­ зы в косой проекции: у границы верхних квад­ рантов определяется бугристое узловое образо­ вание, неоднородной структуры, высокой плот­ ности, с размытыми нечеткими контурами. В правой подмышечной области множественные увеличенные лимфатические узлы.

Инфильтративно-протоковый РМЖ, метастати­ ческое поражение лимфатических узлов правой подмышечной области.

88

Злокачественные опухоли молочной железы

ракцию соска (Рис.13), увеличение лимфатических узлов (Рис.14). Спектр кожных изменений различен: от местного утолщения до диффузного отёка кожи, соска и ареолы. При маленьких размерах опухоли, иногда, только на маммограммах отме­ чают втяжение кожи над опухолью (Рис.15). Диффузное утолщение кожи связано с прогрессированием опухолевого процесса. Генерализованное утолщение кожи необходимо дифференцировать с отёчно-инфильтративной формой РМЖ, воспа­ лительным процессом, нефротическим синдромом (гипоальбуминемия), сердечной недостаточностью, лимфомой, метастатическим поражением молочной железы и т.д.

Косвенные симптомы. Значительная часть инвазивных РМЖ выявляется при маммографии как асимметрично расположенный участок повышенной плотно­ сти, нарушение нормальной архитектоники ткани молочной железы, звездчатое уплотнение с тяжистыми контурами, субареолярная дилатация протоков. В данных случаях требуются дополнительные прицельные снимки и сравнение снимков в динамике (Рис.16а,б,в,г).

Рис.15 Рентгенограмма правой молочной желе­ зы в прямой проекции: у границы наружных квад­ рантов определяется уплотнение ткани железы без четких контуров с множественными фиброз­ ными тяжами в окружающие ткани и к коже. Кожа над уплотнением утолщена, втянута.

Инфильтративно-протоковый РМЖ .

При сонографии РМЖ представляет собой гипоэхогенное образование не­ правильной формы без четких контуров неоднородной структуры с наличием акустической тени или без неё. Эхографический признак размытости контура образования расценивается большин­ ством специалистов как наиболее зна­ чимый дифференциально - диагности ­ ческий критерий доброкачественных и злокачественных поражений молочной железы. Большинство злокачественных опухолей молочной железы гиперваскулярны. Типичные патологические симп­ томы злокачественного неоангиогенеза: неравномерность диаметра сосуда, из­ витость, обилие артерио-венозных шун­ тов, синусов, отсутствие дихотомическо­ го деления с постепенным уменьшени­ ем сечения сосудов.

П р и м е н е н и е энергетической д о п - п л е р с о н о г р а ф и и и к о н т р а с т н ы х ве­ ществ позволяет увеличить количество визуализируемых кровеносных сосудов с 3 6 % до 9 5 % в злокачественных но­ вообразованиях и с 14% до 2 1 % - в доброкачественных. При этом улучша­ ется визуализация архитектоники сосу­ дов опухоли (Moon WK, lm JG, Noh DY, Han MC, 2000г.). ЭТО позволяет избе­ жать лишних диагностических биопсий.

89