4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

опухолей и образований, расположенных вблизи грудной стенки);

—дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера);

—оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при их разрывах и утечке содержимого;

—обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления;

—визуализация регионарных лимфатических узлов;

—проведение прицельных пункционных биопсий пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе под объективным визуальным контро­ лем, многократное динамическое исследование в процессе лечения.

Недостатки УЗИ:

—отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез);

—малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контра­ стность между опухолевой и жировой тканями слабая);

—субъективность интерпретации полученного изображения;

—нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (не удается визуализировать неинвазивные внутрипротоковые опухоли в виде микрокальцинатов без опухолевой массы).

В последние годы широко используется допплерсонография, которая позво­ ляет получить цветовое отображение кровотока.

Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в об­ наружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в ди­ аметре. Учитывая трудоемкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении метод рентгеновской ком­ пьютерной томографии ограничен в применении для первичной диагностики за­ болеваний молочной железы.

В последние годы изучается возможность использования в диагностике РМЖ магнитно-резонансной томографии. Преимущество данного метода заключается в высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканных элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произ­ вольной плоскости без механических перемещений. Обсуждается роль контраст­ ного усиления с целью повышения информативности метода МРТ. Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачествен­ ной опухоли диаметром более 2 мм. Однако значительная часть подобных опухо­ лей аваскулярны. Чувствительность МРТ с динамическим контрастированием в ди­ агностике РМЖ составляет 95,5%, специфичность - 73,5%.

Высокая стоимость исследования диктует целесообразность его применения в сложных диагностических случаях, в частности при необходимости дифференци­ ровать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом.

Опыт применения МРТ показывает, что остается проблема дифференциаль­ ной диагностики доброкачественных изменений в молочной железе, поскольку отмечено, что высокая чувствительность метода сочетается с низкой специфично­ стью и точностью МРТ для выявления РМЖ. Кроме того, как и в случае с РКТ, данный метод имеет проблему соотношения возможностей метода и стоимости его применения.

10

Методы

диагностики

заболеваний

молочной

железы

Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возмож­ ности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.

1. Рентгенологическое исследование молочной железы

Бесконтрастная маммография (стандартизация маммографического ис­ следования). Немного областей рентгенологии так зависят от технического осна­ щения, как маммография. Необходимые условия стандартизации процесса под­ разумевают использование единой маммографической системы:

-высококачественный маммограф с современным молибденовым анодом

ифильтром;

-комбинация экран/пленка;

-	проявочная	машина со	специальными реактивами;
-	специально	обученный	рентгенлаборант;

-специалист по лучевой диагностике молочной железы;

-регулярный постоянный контроль качества маммограмм.

Все современные маммографы имеют молибденовый анод, позволяющий получить высококонтрастное изображение при меньшей дозовой нагрузке мягким спектром излучения. Использование молибденового фильтра позволяет фильтро­ вать мягкое излучение от жесткого, что также увеличивает контрастность изобра­ жения.

Адекватная компрессия молочной железы обеспечивает почти однородную толщину объекта, что уменьшает рассеивание пучка излучения, снижает дозу облучения и улучшает четкость изображения на маммограммах.

Использование дозированной компрессии позволяет анализировать конту­ ры, плотность образования, выявлять звездчатые структуры, наличие и локали­ зацию микрокальцинатов.

Методика проведения маммографического обследования и четкое соблю­ дение технологического процесса имеет решающее значение.

Обследование женщин проводят в межменструальном периоде в первой половине цикла, когда ткань железы наименее отечна и безболезненна.

Стандартная укладка с дозированной компрессией является важнейшим условием получения качественного снимка. Для укладки важно помнить об осо­ бенностях анатомии молочной железы и различной степени подвижности её от­ дельных областей. Боковая и нижняя части молочной железы более подвижны, а верхние и внутренние отделы относительно менее подвижны. Кроме того, держа­ тель кассеты при проведении маммографии фиксирован, а компрессионная пла­ стина подвижна.

Таким образом, более подвижную часть молочной железы рентгенлаборант должен двигать руками в направлении держателя кассеты, чтобы площадь тка­ ней, которая не попадет на снимок при компрессии, была минимальной. Даже при соблюдении технологии на один снимок не может попасть вся ткань молочной железы.

11

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

При обследовании пациентки производятся снимки в двух проекциях: прямойя (кранио-каудальной) и косой (с наклоном трубки примерно от 30 до 60 гра­ дусов в зависимости от конституции пациентки). Иногда используется дополни­ тельная боковая проекция с медио-латеральным ходом луча.

При правильной укладке на "косых" снимках визуализируются:

-	частично	грудная	мышца (должна изображаться кзади, по крайней мере
до линии соска		молочной	железы);
-	ретромаммарная		клетчатка;

- переходная складка (Рис.1).

На "прямых" снимках визуализируются:

-	сосок, выведенный на контур железы;
-	все структурные элементы молочной железы;

- в 30% случаев - грудная мышца (Рис.2).

Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, для лучшей визуализации кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади. Это лучше отграничивает патологический участок, а использование дозированной компрессии повышает четкость изображения.

С помощью прицельных рентгенограмм удается вывести опухоль в край железы. При этом она выявляется более отчетливо, лучше определяется лимфа­ тическая дорожка и состояние кожи в прилегающих участках.

Рис.1

Рентгенограммы молочных желез в косых проекциях. Правильная укладка.

12

Методы

диагностики

заболеваний

молочной

железы

Рис.2 Рентгенограммы молочных желез в прямых проекциях. Правильная укладка.

Прицельные снимки позволяют избежать ошибок, обусловленных проекци­ онными эффектами суммации теней. В ряде случаев целесообразно использо­ вать прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изобра­ жения.

Оценить степень распространенности процесса позволяет рентгенография мягких тканей подмышечных областей, которая выявляет увеличенные лимфати­ ческие узлы. Следует отметить, что возможности сонографии в выявлении состо­ яния лимфатических узлов регионарных зон выше, чем у маммографии.

Маммографические методы с применением искусственного контрасти­ рования. Пневмокистография. Методика заключается в введении воздуха в полость кисты после аспирации ее жидкостного содержимого (количество вводи­ мого воздуха не должно превышать объем извлеченной жидкости). Затем произ­ водится рентгенография в двух взаимно-перпендикулярных проекциях.

Введенный воздух контрастирует кисту, что приводит к визуализации внут­ ренней поверхности капсулы и дает возможность выявить пристеночные разрас­ тания.

Использование пневмокистографии, кроме диагностических целей, пресле­ дует лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в кисте и уменьшает риск рецидива) (Рис.За,б).

13

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.3а,б Пневмокистография. Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях.

а - визуализируется образование округлой формы без четких контуров.

б- после пункции и эвакуации жидкости в полость кисты введен воздух: визуализируется внутрен­ няя поверхность капсулы, которая имеет неравномерную толщину, размытый наружный контур; кожа утолщена на ограниченном участке. Воспалительный процесе в кисте.

14

Методы

диагностики

заболеваний

молочной

железы

Сонография значительно облегчает визуализацию внутренней поверхности полости кисты без инвазивных вмешательств и дозовой нагрузки, дает возмож­ ность проведения контролируемой пункционной биопсии как жидкостного компо­ нента кисты, так и солидного пристеночного образования.

Дуктография . Методика искусственного контрастирования млечных прото­ ков применяется при сецернирующих молочных железах, когда природу выделе­ ний из соска с помощью клинических методов и обычной маммографии выявить не удается.

Дуктография позволяет оценить состояние протоков (тип, строение, калибр и локализацию, а также контуры), дает возможность выявлять внутрипротоковые образования (папилломы или рак), позволяет судить о локализации, размерах и форме опухоли (Рис.4а,б).

До проведения дуктографии обязательно цитологическое исследование выделений из протоков молочной железы (наличие атипичных клеток и воспали­ тельных изменений является противопоказанием к проведению исследования).

Техника дуктографии проста. Необходимо установить, из какого протока имеются выделения.

Рис.4а,б Дуктография. Рентгенограммы левой молочной железы в кранио-каудальной (а) и медиолатеральной (б) проекциях. Внутрипротоковые папилломы.

а,б - ретроградно заполнены протоки одной доли левой молочной железы в верхне-наружном квад­ ранте. Большинство протоков четко прослеживаются до концевых ветвей. Имеются единичные де­ фекты наполнения протоков второго и третьего порядков ("обрублены по типу пеньков").

15

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Для этой цели можно использовать лупу с дополнительным освещением. При значительных выделениях устье канала расширено и его легко найти. Когда появляются капельки секрета, выявляют сецернирующий проток и в наружное отверстие вставляют иглу с тупым концом (или специальную канюлю) на глубину 1-1,5 см. Иглу следует вводить свободно, без усилия, чтобы не повредить стенку протока. Допустимо использование любого водорастворимого контрастного веще­ ства. Через иглу медленно вводят от 0,5 до 1 мл контраста (уротраст или верографин). Введение прекращают, как только пациентка ощутит чувство давления или напряжение в железе. Болевых ощущений при правильной технике введения не должно быть.

Далее производят снимки в кранио-каудальной и медио-латеральной про­ екциях. До проведения снимков иглу или канюлю можно оставить на месте или извлечь, закрыв устье канала путем нанесения на сосок небольшого количества коллоидного вещества (в виде спрея).

Дуктография не всегда позволяет оценить состояние внутренних стенок протоков. Н.И. Рожкова и И.Н. Зальцман (1972г) предложили методику двойного контрастирования, сущность которой заключается в последовательном заполне­ нии протоков сначала йодсодержащим препаратом, а затем, после его удаления, воздухом. Методика обеспечивает выявление самых начальных пристеночных изменений в протоках и в полости внутрипротоковых кист.

Дуктография обладает наряду с диагностическими возможностями и лечеб­ ным воздействием. В 4 0 % случаев после дуктографии прекращается патологи­ ческая секреция из соска за счёт промывания системы протоков йод содержа щими препаратами.

2. Ультразвуковое исследование молочной железы

Впервые описали использование ультразвука для исследования молочной железы Wild и Neal в 1951 году. Качество ультразвуковых исследований зависит от оборудования, технологии исследования и интерпретации результатов. В пос­ леднее время с созданием аппаратов нового поколения, оснащенных высокоча­ стотными датчиками (7,5 - 13 МГц), сонография молочной железы получила но­ вое развитие. С каждым годом разрабатываются и производятся все более новые ультразвуковые системы и технологии, позволяющие получить высокоинформа­ тивное изображение анатомических структур тканей молочной железы. Внушитель­ ными темпами внедряется тенденция комплексного исследования молочной же­ лезы, где сонография является неотъемлемой её частью.

Для исследования молочной железы должно использоваться только обору­ дование с высоким разрешением. Важными параметрами являются: пространствен­ ное, контрастное, временное и сосудистое разрешение.

Ультразвуковые аппараты последнего поколения оснащены специализиро­ ванными малогабаритными высокочастотными датчиками 7,5 - 15 МГц с динами­ ческой фокусировкой. Для исследования молочных желез используют датчики с более высокой резонансной частотой. В этих датчиках сочетается высокая разре-

16

Методы диагностики заболеваний молочной железы

шающая способность и лучшая контрастность при уменьшении зернистости по­ лучаемого изображения. Крупная зернистость может маскировать мелкие струк­ туры органов и тканей. В тоже время, из-за небольшой глубины сканирования, датчики с частотой 10 МГц и выше используются, как правило, в дополнение к датчикам 7,5 - 9 МГц.

Для исследования больших площадей предпочтительно поле зрения не менее 4 см. Глубина визуализации должна составлять 4 см с возможностью выбора зон фокуса. При этом "мертвая зона" датчика должна быть минимальной (менее 2-3 мм). При использовании допплерографии следует отметить, что цветовая допплерография дает оценку только васкуляризации. Для обеспечения высокой чувствительности к низкоамплитудным сигналам и возможности определения мед­ ленных потоков допплеровская частота должна быть выше 5 МГц. Необходимо также установить фильтр движения стенок сосудов в диапазоне от 50 до 100 Гц и частоту повторения импульсов около 1000 Гц.

Исследование молочной железы должно быть системным, полным и воспро­ изводимым. Все структуры молочных желез должны быть полностью обследованы (особенно тщательно зона интереса). При обследовании всего объема молочной железы полнота исследования может быть достигнута путем проведения множественных сканирований, площади которых перекрывают друг друга. Необхо­ димо полностью оценивать и документировать нормальные анатомические и/или патологические области. При исследовании отдельного новообразования отмеча­ ется его точное расположение, указывается корреляция с клиническими и маммог­ рафическими исследованиями.

Результаты сонографии должны быть легко воспроизводимы, а патологи­ ческие изменения легко определяться на сохраненных изображениях.

Техника проведения сонографического исследования. Получение сонографических изображений высокого качества в большой степени зависит от вра­ ча. Приступая к сонографии желательно взять за правило одну и ту же после­ довательность обследования молочных желез. Сонография молочной железы проводится в положении пациента лежа на спине. Одну или обе руки необходи­ мо заложить за голову или шею (для растяжения мышц и лучшей фиксации мо­ лочной железы в неподвижном положении). Датчик должен располагаться пер­ пендикулярно к коже исследуемой области без нажима, но так, чтобы обеспе­ чить полный контакт. Следует избегать сильного нажатия датчиком, так как в этом случае патологические новообразования могут оказаться отодвинутыми из среза сканирования. Кроме того, при нажатии происходит деформация тканей, что приводит к ошибочной интерпретации результатов. Дозированная компрес­ сия может быть полезна для избежания эффектов преломления и рассеивания в нормальных анатомических структурах и для исследования эластичности тка­ ней злокачественных и доброкачественных образований.

Обследование молочных желез проводится путем перемещения датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении, что соответству­ ет анатомическому расположению железистых структур и млечных протоков.

17

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Все изменения, найденные в одной молочной железе, сравниваются с сим­ метричными участками в контрлатеральной молочной железе. При сканировании следует делать срезы, накладывающиеся друг на друга. Они могут быть парасагиттальными, поперечными, радиальными или антирадиальными. Радиальное и антирадиальное сканирование проводится по нормальным анатомическим повер­ хностям, помогая распознавать аномалии и лучше представлять на экране струк­ туру протоков и изменения в молочной железе. В завершении обязательно оце­ нивается состояние регионарных зон лимфооттока.

Оценка изображения производится не только в обычном режиме, но и при дополнительном сжатии, используя грудную стенку как опору для дозированной компрессии. При давлении датчиком улучшается визуализация глубоко располо­ женных образований, уменьшается выраженность артефактов от собственных тканей железы, появляется возможность получить дополнительную информацию об изменении формы образования, внутренней структуры и взаимоотношениях с окружающими тканями.

В последние годы стала шире использоваться допплерсонография, позво­ ляющая получать изображения исследуемого объекта в реальном времени и цветовое отображение кровотока. Это дает возможность определить анатомичес­ кое строение и функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации тканей. Преимущество метода состоит в получении одномоментной ин­ формации о функциональных и анатомических нарушениях в кровоснабжении мо­ лочной железы. Определение качественных и количественных показателей крово­ тока имеет особое значение при непальпируемых опухолях молочной железы.

Наличие кровеносных сосудов - важный индикатор развития, прогноза и диф­ ференциальной диагностики опухолей. Объем опухоли, время удвоения во мно­ гом зависят от наличия васкуляризации и интенсивности кровотока. Использова­ ние режимов ЦДК и ЭД позволяет неинвазивным методом визуализировать кро­ воток (Рис.5а,б) и выявлять некоторые особенности во вновь сформированных сосудах опухоли.

Рис.5а,б Методики допплерсонографии.

а - режим ЦДК: гипоэхогенное образование без четких контуров с неравномерной акустической тенью и усилением васкуляризации.

б - режим ЭД: визуализируется больше разнокалиберных извитых сосудов, в том числе и очень мел­ ких по периферии образования.

18

Методы

диагностики

заболеваний

молочной

железы

Среди них: нарушение архитектоники сосудистого рисунка (отсутствие ди­ хотомического деления и уменьшение калибра сосудов); неправильная форма сосудов (извитые, петлистые, синусоидные и т.д.); переменный диаметр сосудов, обилие артериовенозных шунтов; отсутствие мышечного слоя сосудистой стенки. Визуализация кровеносных сосудов в опухоли может быть улучшена применени­ ем контрастных веществ (левовист) (Moon WK, lm JG, Noh D.Y, Han M.C 2000r.) (Рис.ба.б).

Рис.6а,б Применение контрастных веществ. Рак молочной железы.

а - сонограмма молочной железы до применения контрастного вещества: визуализируются единич­ ные сосуды на фоне гипоэхогенного образования без четких контуров и вокруг него,

б - сонограмма молочной железы после применения контрастного вещества: увеличение количества визуализируемых сосудов вокруг и внутри образования.

Важно использовать контрастные вещества в диагностике рецидивов рака молочной железы, особенно рецидивов в послеоперационных рубцах (Schroeder RJ, Maeurer J, Vogl TJ, Hidajat N, Hadijuana J, Venz S, Weber S, Felix R 1999r.).

Практика показала, что наибольшего успеха в диагностике заболеваний молочной железы можно добиться выполняя комплексное обследование: обяза­ тельное клиническое обследование, маммографию и УЗ-исследование.

19