4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

ТЕЗИСЫ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

Абдалова О.В.1, Кондрашин С.А.1, Паша С.П.1, Ветшев П.С.2, Ипполитов Л.И.3

1Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

2Национальный медико-хирургический центр имени И.М. Пирогова 3Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

Диагностика больных генерализованной миастенией представляет большие трудности. Несмотря на широкие возможности КТ в выявлении опухолевых процессов различной локализации, до настоящего времени в нашей стране не проводилось масштабного изучения КТ-семиотики опухолевых и неопухолевых изменений вилочковой железы, особенно, применения КТ с внутривенным болюсным контрастированием. Роль радионуклидных методов диагностики в выявлении заболеваний вилочковой железы также не определена.

Однако, в мире, все большее практическое значение приобретает использование радионуклидных методов диагностики при поражении ВЖ. Имеются сообщения о сравнительных исследованиях применения различных РФП (Tc99mMIBI, Tc99mtetrofosmin, Tc99mDMSA) в оценке характера поражения вилочковой железы. Встречаются работы, посвященные сцинтиграфии с Tl201 области ВЖ у больных генерализованной миастенией. Сообщений о применении сцинтиграфии при заболеваниях ВЖ в отечественной литературе не встречается. Отсутствие единых алгоритмов обследования, поздняя диагностика и несвоевременное начало адекватной патогенетической терапии обуславливают достаточно неудовлетворительный прогноз лечения у данной категории больных. При этом известно, что ранняя диагностика миастении и безотлагательное исследование переднего средостения являются резервом для улучшения результатов хирургического лечения больных генерализованной миастенией, особенно при опухолевом поражении вилочковой железы.

Целью нашего исследования явилось совершенствование диагностического подхода при опухолевом поражении вилочковой железы с оценкой информативности мультиспиральной (МСКТ)/ спиральной (СКТ) при нативном исследовании и после внутривенного контрастирования, а также метода сцинтиграфии у больных генерализованной миастенией.

Материалы и методы исследования. У 102-х пациентов, включенных в исследование, проводили анализ клиникоанамнестических данных, данных КТ, результатов операции, патоморфологического исследования. Критериями включения пациентов в исследование явились: диагноз генерализованной миастении с последующим оперативным вмешательством и морфологической верификацией.

Мультиспиральная КТ (МСКТ) проводилась на томографе «Aquilion multi» фирмы «Toshiba». Исследование проводилось в нативном режиме и режиме контрастирования. Область сканирования от уровня на 2 см выше грудино-ключичного сочленения до диафрагмы.

Спиральная КТ (СКТ) проводили на компьютерном томографе «Hi Speed CT/I» фирмы «GE». Зона сканирования – от уровня рукоятки грудины до бифуркации трахеи. Томографирование при обоих исследованиях выполняли с толщиной среза 3,0 мм.

После окончания исследования оценивали характер контрастирования тканей в изучаемой области во время артериальной фазы (через 20 сек), венозной (через 60 сек) и отсроченной (через 180 сек) от начала введения контрастного препарата. Измерение денситометрической плотности ткани ВЖ (в ед. Хаунсфилда) проводили по разработанной нами схеме в 5 точках: на 3, 6, 9 и 12 часах (по аналогии с циферблатом часов), а также в центре. Кроме того, измеряли среднюю плотность ткани железы в зоне интереса.

Сцинтиграфию органов шеи и средостения выполняли на гамма–камере «Millenium MPR» фирмы «GE» с широким полем зрения и параллельным коллиматором общего назначения для низких энергий (LEGP). Исследование проводили через 15 минут и 2 часа после внутривенного введения 300 МБк 99mTc-MИБИ («Технетрил»).

СКТ до и после внутривенного контрастирования была выполнена всем пациентам, МСКТ до и после внутривенного контрастирования – 84 пациентам, сцинтиграфия с «Технетрилом» – 44 пациентам. 32 больным проведены все вышеперечисленные методы.

Результаты и обсуждение: В результате проведенного анализа были выделены КТ-признаки объемных образований ВЖ, которые наиболее часто были представлены неправильной (в т.ч. двухузловой или дольчатой) формой (42%), , на втором месте по частоте встречаемости - овальная форма(33%), однородной структурой (76%), расположением на уровне ствола легочной артерии(39,2%) и дуги аорты(35,4%).

Наиболее частыми признаками гиперплазии ВЖ были срединное расположение железы треугольной(50%) формы однородной структуры(70%) с расположением на уровне дуги аорты(60%) или ниже. При этом увеличения нормальных размеров ВЖ ни в одном случае не определялось.

Оценивая характер накопления контрастного препарата в артериальную, венозную и отсроченную фазы, в группе объемных образований увеличение денситометрической плотности (более 20 ед. HU) отмечалось в отсроченную фазу, тогда как

вгруппе гиперплазий накопление контрастного препарата в железе достоверно велико (p<0,001) от артериальной фазы до венозной и отсроченной фаз.

МСКТ /(СКТ) является информативным методом выявления образований переднего средостения – чувствительность метода - 81,7%; специфичность – 89,03%; точность –9 0,7%, при использовании внутривенного контрастирования чувствительность, специфичность и точность метода возрастают до 89,3%, 93,0%, 92,2% соответственно.

Применение внутривенного болюсного контрастирования с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз позволяет проводить дифференциальный диагноз между опухолевым и неопухолевым поражением ВЖ. Оценку характера контрастирования рекомендовано проводить с использованием методики «циферблата часов».

Метод сцинтиграфии является высокоспецифичным - 100%

вопределении опухолей вилочковой железы, чувствительность метода - 60,8%, точность -79,5%. Невысокая чувствительность обусловлена небольшим размером образований, а также отсутствием накопления РФП в кистах.

Обследование пациентов с симптомокомплексом миастении должно начинаться с МСКТ средостения с внутривенным контрастированием, при невозможности исключения опухолевого роста в вилочковой железе целесообразно применение высокоспецифичного (100%) метода сцинтиграфии с 99mТсМИБИ.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 11

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АУГМЕНТАЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ

Абдураимов А.Б., Терновой С.К., Белышева Е.С., Леонова Н.Ю., Осипенко В.И.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Кафедра и отдел лучевой диагностики

Целью исследования являлось изучение возможностей комплексного применения лучевых методов диагностики в распознавании осложнений после аугментационной маммопластики силиконовым имплантом.

Материал и методы исследования Обследовано 114 женщин с подозрением на осложнение после

аугментационной маммопластики. В зависимости от осложнений обследованные больные распределились следующим образом: внекапсулярный разрыв импланта выявлен у 25 больных, что составило 22,0 % всех пациенток, внутрикапсулярный разрыв – у 17 (14,9 %), капсульная контрактура – у 39 (34,2%), серома

– 26 (22,8 %), инфекционные осложнения – у 3 (2,6%), рак молочной железы – у 4 (3,5 %).

Диагностическое обследование включало в себя ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную (МР-маммография) и компьютерную томографию (МСКТ- маммография).МР-маммографию выполняли на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Tл. Исследование проводили с использованием стандартных импульсных последовательностей, с толщиной среза 2-3 мм. МСКТ-маммографию выполняли в режиме спиральной томографии (толщина среза 0,5 - 1 мм), с дальнейшим построением мультипланарных и трехмерных реконструкций.

Результаты исследования и обсуждение С помощью УЗИ молочных желез разрывы имплантов выяв-

лены в 12 наблюдениях, что составило 28,5 %, в виде прерывистости изображения контура протеза и появлением в этих участках акустических теней. Выраженные рубцовые и воспалительные изменения вокруг имплантов в 30 (71,5%) наблюдениях не позволили с помощью УЗИ визуализировать дефекты имплантов. В 8 наблюдениях серозная жидкость вокруг импланта была ошибочно принята за фрагмент вышедшего в окружающие ткани силикона. Серома при УЗИ определялась в 12 наблюдениях в виде анэхогенной зоны, однородной по структуре. Вместе с тем в 6 наблюдениях наличие жидкости по задней стенке импланта визуализировано не было.

При проведении МР-маммографии без внутривенного контрастирования в 25 (22,0 %) наблюдениях выявлен внекапсулярный разрыв импланта. Внекапсулярные затеки силикона хорошо визуализировались при использовании специальной «силиконовой» последовательности для исследования имплантов. Характерным МР-признаком внутрикапсулярных (10 наблюдений) разрывов являлось выявление тонких линейных структур, имеющих слабоинтенсивный МР-сигнал, находящихся в силиконовой жидкости внутри импланта. Вместе с тем в 7 наблюдениях данный признак при МР-маммографии не определялся. В 9 наблюдениях при МР-маммографии изогнутые складки импланта определялись в виде тонких линейных структур, что создавало трудности в дифференциальной диагностике с внутрикапсулярным разрывом.

Серомы были правильно распознаны при МР- и МСКТмаммографии во всех 26 наблюдениях. В 39 наблюдениях с помощью МР- и МСКТ-маммографии выявлен фиброз капсулы (контрактура), в виде утолщения соединительной ткани окружающей имплант.

Проведение МСКТ-маммографии без внутривенного контрастирования позволило обнаружить разрывы имплантов во всех 42 наблюдениях. Скопления силикона в тканях молоч-

12 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ной железы за пределами оболочки импланта, являющиеся признаком внекапсулярного разрыва, определяются по плотности 80-120 ед. HU. Внутрикапсулярные разрывы имплантов определялись на МСКТ-маммограммах в виде дефектов стенки, без выхода силикона в окружающие ткани молочных желез. Для диагностики скрытых форм рака молочной железы

иисключения рецидива опухолевого процесса в тканях вокруг импланта, исследование дополняли методикой болюсного внутривенного контрастирования.

Рецидив рака молочной железы при такой методике выявлен в 4 наблюдениях в тканях вокруг импланта. В этих наблюдениях пик контрастирования определялся в венозную фазу, денситометрические показатели в зоне расположения рецидивной опухоли увеличились в 2 и более раза. Следует отметить, что, при маммографии и УЗИ во всех наблюдениях была затруднена оценка рецидивов опухолевых образований после хирургических вмешательств, в связи с отеком тканей молочных желез и развитием рубцовых изменений. При проведении МР-маммографии с внутривенным контрастированием рубцовые изменения давали «усиление», что затрудняло диагностику.

Выводы: Анализ полученных результатов показал, что комплексное применение лучевых методов исследования позволяет надежно установить диагноз осложнений, развившихся после аугментационной маммопластики.

УЗИ целесообразно применять в качестве первого метода визуализации для диагностики таких осложнений как серома

игематома. Вместе с тем, его точность ограничена при рубцовых и воспалительных изменениях, что приводит к ошибкам при диагностике разрывов имплантов и выявлении рецидивов опухолей в окружающих тканях молочных желез.

Использование МР-маммографии целесообразно для уточнения характера изменений имплантов и молочных желез выявленных при УЗИ. Однако признак внутрикапсулярного разрыва характеризующийся наличием линейных структур извитой формы со слабоинтенсивным МР-сигналом является неспецифичным, так как может быть обнаружен при возникновении складок импланта и привести к диагностическим ошибкам.

ВследствиевысокойинформативностиМСКТ-маммографию необходимо применять в качестве дополнительного метода у пациенток из группы высокого риска, а также в случаях, когда к проведению МРТ имеются противопоказания.

НАНОСТРУКТУРНЫЕ И МОНОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ РЕНТГЕНОВСКИХ ТРУБОК МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Алексеев С.В., Таубин М.Л., Ясколко А.А.

ФГУП «НИИ НПО «Луч», Подольск, Россия

Вданной работе приведены результаты анализа, исследований и предложения по повышению рентгенооптических и ресурсных характеристик рентгеновских трубок для медицинской диагностики. Показаны преимущества использования монокристаллического анода и плоского монокристаллического катода, а, также, перспективы использования наноструктурированных материалов. Приведены результаты зарубежных и отечественных исследований параметров рентгеновских трубок с катодами выполненными из углеродных нанотрубок и наноструктурного вольфрама.

Впроцессе работы рентгеновской трубки, имеющей поликристаллический анод заметно снижение мощности дозы за первые тысячу включений на (10-12)%. Далее это снижение

	составляет					0,7-1,0%
	на	тысячу			включений.
	В	случае			применения
	м о н о к р и с т а л л и ч е -
	ского анода характерно
	отсутствие				заметного
	снижения				мощности
Рис.1	дозы (Фиг.1).
		Применение эмитте-
	ров катодов, выполнен-
	ных		в	виде		спиралей
	из		поликристалличе-
	ского			вольфрама,			не
	позволяет				обеспечить
	требуемые					размеры
	фокусных				пятен,		поэ-
	тому			перспективным
Рис.2	является				применение
	эмиттеров				с	плоской

эмитирующей поверхностью. Одновременно с этим использование монокристаллического вольфрама в качестве материала эмиттера позволяет, во-первых, снизить рабочую температуру эмиттера на 70°С, так как кристаллографическая грань [111] монокристаллического вольфрама имеет работу выхода электронов (4,4±0,05) эВ, что на 0,15 эВ ниже работы выхода поликристаллического вольфрама (4,55±0,05) эВ а, во-вторых, облегчить фокусировку электронов из-за меньшей эмиссионной контрастности монокристалла

В работе приводятся результаты авторов по исследованию эмиссионных характеристик монокристаллического и поликристаллического вольфрама, а также тантала как материалов катода (Фиг.2), исследо-

	вания влияния высоко-
	температурных		отжи-
	гов на деформационные
	характеристик катодов
	и образования		нано-
	размерных	включений
	в структуре материала
	катода
	Обнаружен		суще-
Рис.3	ственный	рост	сопро-
	тивления	ползучести
	вольфрама (Фиг.3) при
	высокотемпературных
	отжигах Т=2400 С, что
	принципиально		для
	рентгеновских		трубок
	компьютерных		томо-
	графов. Этот		эффект
	объясняется влиянием
	наноразмерных		пор,
	расположенных по гра-
Рис.4	ницам зерен вольфрама
	(Фиг.4)

ПЛАНАРНАЯ СЦИНТИГРАФИЯ С 99-М ТС-ТЕХНЕТРИЛОМ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Алексеева Г.А., Алубаев С.А., Домбровский В.И.

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Россия.

Наиболее эффективным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является хирургическое удаление солитар-

ного или множественных гиперфункционирующих образований паращитовидных желез (аденом, гиперплазии, рака). Залогом успешного проведения операции является определение топики пораженной железы. Сложность топической диагностики патологических образований паращитовидных желез обусловлена особенностями их эмбриогенеза, в результате чего паратиреоидная ткань может мигрировать вместе с вилочковой железой до уровня дуги аорты (эктопия паращитовидных желез).

Цель исследования. Изучение эффективности планарной сцинтиграфии паращитовидных желез с использованием 99-мТс-технетрила в выявлении и определении топики гиперфункционирующих образований паращитовидных желез.

Материалы и методы. В период 20062008 г.г. в лаборатории радионуклидной диагностики РостГМУ была произведена сцинитиграфия паращитовидных желез (ПЩЖ) 83 пациентам

сподозрением на первичный гиперпаратиреоз. Показанием к проведению исследования были проявления различных клинических форм гиперпаратиреоза: костной ( диффузный остеопороз, фиброзно-кистозная остеодистрофия), почечной (рецидивирующий нефролитиаз), висцеральной (язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, эрозивный гастрит, панкреокалькулез) и смешанной. Обязательным условием для проведения паратиреосцинтиграфии было повышение уровня парат-гормона (норма 10-65 pg/ml) и гиперкальциемия.

Среди обследованных было 64 женщины и 19 мужчин. Возраст пациентов от 23 до 72 лет (средний возраст-48 лет).

Исследование выполнялось на гамма-камере МВ 9200 («Гамма», Венгрия) с использованием коллиматора «Pinhol». Пациентам внутривенно вводилось 370-550 МБк 99-м Тс-технетрила и через 10 минут производилась первая запись изображения, отражающего накопление радиофармпрепарата в щитовидной железе и патологически измененных паращитовидных железах. Повторная запись производилась через 2-2,5 часа, когда вследствие особенностей фармакокинетики технетрил выводится из щитовидной железы и накапливается в аномальной, функционально гиперактивной паращитовидной ткани, богатой митохондриями. Затем с использованием параллельного низкоэнергетического коллиматора записывалось изображение грудной клетки в целях поиска эктопии паращитовидной ткани.

При ретроспективном анализе историй болезни прооперированных пациентов, выявленные на сканах изменения сопоставлялись с интраоперационными находками и результатами патоморфологического исследования удаленных образований.

Результаты. В 72 случаях из 83-х (86, 7%) выявлены очаги гиперфиксации радиометки различных размеров и интенсивности. 67 пациентов были прооперированы. Из них у 43 при патоморфологическом исследовании диагностированы аденомы паращитовидных желез, в 38 случаях - солитарные аденомы нормально расположенных, преимущественно нижних ПЩЖ, у 3-х прооперированных обнаружены интратиреоидно расположенные аденомы.

У2 -х обследованных выявлены аденомы эктопированных в средостение паращитовидных желез, причем у одной пациентки , помимо повышенного накопления радиометки в типично расположенных нижних паращитовидных железах определялся крупный очаг интенсивной гиперфиксации РФП,

счеткими контурами, располагавшийся непосредственно над изображением миокарда, соответствовавший удаленной аденоме эктопированной в средостение паратиреоидной ткани. У 5-ти пациентов диагносцирован рак ПЩЖ, клинически проявлявшийся в 3-х случаях костной формой гиперпаратиреоза, в 1-м почечной, в 1-м –смешанной. Сцинтиграфически во всех случаях рака определялись очаги гиперфиксации радиофармпрепарата с четкими контурами, округлой или овальной формы. Интенсивность их не отличалась от тако-

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 13

вой при парааденомах, но была тем выше, чем больше размер патологического образования. У 1-й пациентки определялся очаг гиперфиксации РФП на боковой поверхности шеи, оказавшийся метастазом рака ПЩЖ в шейный лимфоузел. В 19-ти случаях обнаружена гиперплазия ПЩЖ., проявлявшаяся на сцинтифото очагами гиперфиксации препарата неправильной формы с нечеткими контурами. Интенсивность гиперфиксации при гиперплазии щитовидной железы ниже, чем при аденоме и раке. Во всех случаях топика гиперфункционирующих образований паращитовидных желез соответствовала очагам гиперфиксации на сцинтифото.

Выводы. Аденомы и рак паращитовидных желез на сцинтифото выглядят как очаги гиперфиксации РФП круглой или овальной формы, с четкими контурами. Интенсивность их коррелирует­ с размерами образования, но не зависит от степени злокачественности. Гиперплазия ПЩЖ визуализируется менее интенсивно, контуры очага, как правило, нечеткие, форма неправильная.

Планарная сцинтиграфия паращитовидных желез с 99-м Тс-технетрилом является информативным методом в топической диагностике гиперфункционирующих паратиреоидных образований, но не позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы. Использование этого метода дает возможность хирургу определить оптимальный доступ к патологическим образованиям паращитовидных желез.

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРОВАНИИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Алексеева Е. С.

ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова Росздрава, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии.

Актуальность темы обусловлена наблюдающейся в последние десятилетия неуклонной тенденцией к росту онкогинекологической заболеваемости, которая занимает одно из ведущих мест в структуре причин смерти женщин. Широкое применение хирургических методов лечения онкогинекологических заболеваний делает особенно актуальным точную диагностику характера и локализации поражения, а так же степени вовлеченности в патологический процесс смежных органов и лимфатических узлов. Внедрение новых высокоинформативных диагностических методик позволяет выбрать оптимальный метод лечения, избежать тактических ошибок и увеличить выживаемость больных.

Целью настоящего исследования является оценка возможностей и диагностической ценности мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике онкогинекологических заболеваний и определение места данных методов в комплексном обследовании пациентов.

Материалы и методы. Определение диагностической эффективности томографических методов диагностики в выявлении и определении степени распространенности онкогинекологических заболеваний, вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов, органов малого таза и брюшной полости производилось на современных аппаратах (64-срезовый компьютерный томограф (МСКТ) и 3-Тесловый магнитнорезонансный томограф (МРТ). Было обследовано 14 женщин с подозрением на злокачественное поражение органов малого таза, из них 4 (28%) пациентки с раком тела матки, 2 (14%) – шейки матки, 3 (22%) – яичников и 5 (36%) – рецидивом заболевания (из них 2 пациентки с рецидивной опухолью яичника, 3 – шейки матки). Всем пациенткам проводились МСКТ и МРТ

14 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

органов малого таза с внутривенным контрастированием, у 6 – МСКТ органов брюшной полости. Проводилось сопоставление диагностических возможностей МСКТ, МРТ и ультразвукового исследования. Результаты сравнивались с данными патоморфологического исследования и лапароскопии. В оценке локальной распространенности опухолевого поражения в 8 (57%) случаях, результаты трех методов диагностики были сопоставимы, в 4 (28%) – с помощью МРТ были получены более точные данные. В 1 случае при подозрении по данным УЗИ на рецидив цистаденокарценомы, МРТ четко выявила периневральную кисту, что позволило избежать ненужного вмешательства.

Выводы. На современном этапе развития все чаще на первом этапе обследования применяют наиболее информативные, но дорогостоящие методы, чтобы получить точные данные о патологоическом процессе в максимально короткие сроки. Предварительная оценка и сопоставление результатов указывают на предпочтительное применение МСКТ и МРТ при противоречивых данных УЗИ, выраженном спаечном процессе в малом тазу, асците, поиске отдаленных метастазов, а так же при подозрении на рецидив заболевания. В дальнейшем планируется продолжить сопоставление результатов диагностических методов, применяемых в онкогинекологии, и определить роль томографических методов в комплексном обследовании этой группы пациентов.

МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ И ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Алексеева Т.Р., Дворова Е.К., Щукина О.П., Стрункина Т.С., Ветрова Н.А., Герасимова С.В., Огурцова И.Н., Тополь К.Ю.

Россия, Москва, ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных опухолевых и неопухолевых заболеваний легких является одной из актуальных в онкологии. Лучевые методы исследования органов грудной клетки занимают ведущее место в своевременном выявлении и уточняющей диагностике поражений легких.

Цель исследования - повышение эффективности дифференциальной диагностики заболеваний легких путем определения значимых рентгенологических признаков и разработка решающих правил по диагностике опухолевой и неопухолевой патологии легких

В ГУ РОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН с апреля 1999 года внедрена беспленочная технология получения, обработки, передачи и архивирования диагностических изображений (PACS-система). Система архивирования изображений и связи объединяет рентгенологические и компьютернотомографические кабинеты, в которых осуществляются исследования органов грудной клетки.

Вработе обобщены результаты рентгенологических исследований 705 больных из них: 502 (71,2%) с опухолевыми и 203 (28,8%) с неопухолевыми заболеваниями легких и создана база данных.

В1 группе установлены: рак легкого у 308, карциноиды у 90, неэпителиальные опухоли легких у 34, метастатические опухоли у 14 и доброкачественные опухоли у 56 пациентов.

Во 2 группе с неопухолевыми заболеваниями среди 203 наблюдений первичные воспалительные поражения легочной ткани выявлены у 93 больных в виде: пневмонии в 39,8%, туберкулеза в 37,6%, кист в 11,8%, саркоидоза в 5,4% и редких форм гранулематозного поражения легочной ткани в 5,4% наблюдений. У 110 больных вторичные поражения легких, которые возникли на фоне противоопухолевого лечения.

Изучены 137 рентгенологических признаков, на основании многофакторного анализа выявлены значимые диагностические симптомокомплексы и разработаны решающие правила по диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний легких.

Для злокачественных опухолей легких значимыми рентгенологическими признаками стали: сгущение легочного рисунка, коническое сужение просвета бронха. Или наличие фокуса округлой или овальной формы, однородной структуры с бугристой поверхностью и нечеткими контурами, с симптом «лучистости» по контуру и втягивание висцеральной плевры. Отмечено, что частота симптома «лучистости» по контуру зависела от гистологической формы рака легкого, так при аденокарциноме установлена в 66,3%, при плоскоклеточном раке

в36,8%, при мелкоклеточном раке легкого в 17,6% случаев. Выявление фокуса в легком без изменения легочного

рисунка в прилежащих отделах легкого соответствует опухоли доброкачественной природы в 76,3% случаев.

Для неопухолевых процессов наиболее характерные признаки: двустороннее поражение легких, усиление и деформация легочного рисунка; неоднородные, различных размеров очаги, или наличие в легочной ткани очагов с нечеткими контурами одновременно с фокусами; утолщение стенок и деформация просвета бронхов; наличие полостного образования с четкими наружными контурами.

Примененный дискриминантный анализ позволил правильно диагностировать опухолевые в 88,2% и неопухолевые заболевания 68,5% наблюдений. Информативность совокупности стандартизованных рентгенологических признаков составила 93,8% при мелкоклеточном раке легкого, 90,5% - при плоскоклеточном раке, 90% - при аденокарциноме, 87% - при неэпителиальных опухолях, 85,7% - при смешанном раке, 84,2% - при доброкачественных опухолях, 81,5% случаев при карциноидах. Самая низкая информативность при применении данных правил отмечена при БАР в 73,3% наблюдений.

Таким образом, на основании многофакторного анализа установлены характерные рентгеносемиотические комплексы опухолевых и неопухолевых процессов в легких. Полученные результаты свидетельствует о высокой информативности разработанных дифференциально-диагностических критериев для опухолевых процессов. Низкий уровень распознавания неопухолевых процессов (68,5%) объясняется включением в эту группу больных с редкими формами гранулематозного поражения легочной ткани, сложных в дифференциальнодиагностическом плане.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КАРЦИНОИДОВ И РАКА ЛЕГКОГО

Алексеева Т.Р., Уткина В.Л., Герасимова С.В., Тополь К.Ю., Щукина О.П., Стрункина Т.С., Ожерельева А.М., Ветрова Н.А.

Россия, Москва, ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

До настоящего времени рак легкого в большинстве развитых стран является наиболее распространенной злокачественной опухолью и остается одной из основных причин смерти онкологических больных. Рентгенологические методы исследования являются ведущими в активном выявлении опухолей легких, но сходство их клинических и рентгенологических проявлений с воспалительными заболеваниями затрудняет своевременную диагностику, частота диагностических ошибок достигает 30%.

Впоследние годы, благодаря технологическому прогрессу, созданы и внедрены в клиническую практику новые виды медицинской визуализации. Появились возможности применения комплекса лучевых методов в диагностике заболеваний легких, когда после традиционной рентгенографии вместо линейной томографии выполняется компьютерно-томографическое исследование, которое, при необходимости, дополняется методикой высокого разрешения.

Воснову работы положены данные обследования 398 больных с опухолевыми заболеваниями легких, из них: рак легкого установлен у 308, карциноиды у 90 больных. Клиникорентгенологические проявления особенности изучены в зависимости от гистологического строения опухоли: плоскоклеточный рак легкого (ПКРЛ) выявлен в 34,0%, железистый рак - в 40,3%, мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) в 9,4% , смешанные формы рака легкого составили 16,2% наблюдений. В группе карциноидов, в зависимости от злокачественности, выделены типичные в 62,2% и атипичные в 37,8% случаев.

Установлено, что карциноиды у женщин встречаются чаще (49,9%), чем рак легкого (27,3%,) p=0,01.

Возраст пациентов варьировал от 14 до 84 лет, в среднем составлял 52,0 года. Отмечено, что у 70 (17,6%) больных опухоли выявлены в возрасте от 14 до 40 лет, из них до 30 лет у 32 (8,0%), до 40 лет – у 38 (9,6%) больных. Преобладание рака легкого отмечено в возрастной группе старше 50 лет (64,0%). Карциноиды выявлялись преимущественно до 50 лет в 58,3% случаев, причем больные с центральными карциноидами были достоверно моложе, чем с периферическими (р=0,005).

Отмечено влияние гистологической структуры рака легкого на продолжительность анамнеза, протяженность которого колебалась в среднем от 0,6 до 4,5 месяцев. Короткий анамнез отмечен при МРЛ и смешанно-клеточном (ди- и триморфном) раке. Самый продолжительный срок от момента появления первых признаков заболеваний до постановки диагноза (60 месяцев) был при аденокарциноме легкого, когда больным проводилось противовоспалительное или противотуберкулезное лечение.

Визученных группах наиболее характерно постепенное или скрытое развитие заболевания (77,3%), кашель (63,4%), слабость (57,1%) наблюдений. Реже больные жаловались на боль в грудной клетке (30,7%), наличие субфебрильной температуры (25,8%), одышку (24,7%) и кровохарканье (11,6%). Следует обратить особое внимание, что при раке легкого в 20,5% процесс начинался остро, причем у 39 пациентов острое начало сопровождалось гектическим подъемом температуры из них: при МКРЛ в 23,9%, а при НМРЛ - в 11,5% случаев. Острое начало заболевания при карциноидах отмечено в 33,3% наблюдений,

ав 13,0% сопровождались гектическими подъемами температуры.

Среди изученной группы больных раком легком рассмотрено 4 основные формы: 1. периферический (у 233 больных -75,5%); 2. центральный (у 51 больного -16,5%); 3.верхушечный (у 21 больного -7,0%); 4.медиастинальный (у 3 больных -1,0% наблюдений).

При карциноидах центральная локализация опухоли установлена в 68,8%, а периферическая в 32,2% наблюдений. При атипичном карциноиде экзобронхиальная форма роста отмечена в 46,4% и смешанная - в 42,9% случаев. Эндобронхиальная форма роста характерна для типичных карциноидов в 67,5% наблюдений. Из них: в 74,1% случаев свободный край опухоли больше, чем её основание, вдавался в просвет бронха. В 25,9% случаев опухоль имела гладкую, четко очерченную поверхность на фоне воздушного столба. Сгущение легочного рисунка на ограниченном участке обусловленное центральным расположением опухоли, отмечено при МРЛ в 66,7% и карциноидах в 55,6% наблюдений. Преимущественная локализация опухоли в бронхах способствовала возникновению частых пневмоний, которые

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 15

стали причиной диагностических ошибок на поликлиническом этапе в 22,1% наблюдений с неопухолевыми заболеваниями.

Для типичного периферического карциноида характерны медленные темпы роста, однородная структура (78,6%), гладкая поверхность (60,7%) выявляемых узловых образований округлой (60,7%) формы. Реже отмечены четкие контуры (39,3%), и выраженная интенсивность (32,1%).

Трудности при проведении дифференциальной диагностики периферических карциноидов с доброкачественными опухолями в 14,3% были обусловлены многоузловатостью и в 7,1% неоднородной структурой за счет мелких известковой плотности включений.

Таким образом, выявленные клинико-рентгенологические особенности карциноидов и рака легкого показали, что наибольшие диагностические трудности вызывают типичные карциноиды с доброкачественными опухолями и неопухолевыми поражениями. Без учета возрастных и половых характеристик атипичный карциноид невозможно дифференцировать от рака легкого. При центральных локализациях опухолей сгущение легочного рисунка не расценивается как первый признак нарушения вентиляции, что является причиной диагностических ошибок.

РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Алексеева Т.Р., Уткина В.Л., Щукина О.П., Стрункина Т.С., Ветрова Н.А., Ожерельева А.М., Огурцова И.Н., Кукушкин В.А.

Россия, Москва, ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Дифференциальная диагностика поражений легких у онкологических больных представляет значительные трудности. Морфологическим субстратом изменений в легких могут являться: разрастания опухолевых клеток, очаги воспаления, участки отека и фиброзные узелки, которые ведут к различным патофизиологическим нарушениям и затрагивают альвеолярный эпителий, эндотелий капилляров и соединительную ткань.

Вкомплекс лучевых исследований органов грудной клетки включались традиционные рентгенологические методики, спиральная компьютерная томография (СКТ).

Для сопоставления возможностей рентгенологического и компьютерно-томографического методов в выявлении основных рентгенологических признаков поражения легких в зависимости от этиологии и патогенеза проведен анализ результатов исследования 137 пациентов на разных этапах течения

илечения опухолевого заболевания. Выделено II группы: I-я группа - опухолевые процессы у 27 больных. II-я группа – неопухолевые процессы у 110 больных, из них поражение легочной ткани было обусловлено присоединением инфекционных осложнений у 98, осложнениями от проводимого лечения у 12 больных.

В1-ой группе первичное опухолевое поражение легочной ткани в виде двусторонней мелкоочаговой диссеминации установлено при раке легкого в 4,2% случаев. Проведение СКТ позволило выявить опухолевый узел в легочной ткани с мелкобугристой поверхностью, лучистыми контурами.

Вторичное опухолевое поражение легочной ткани в 14 наблюдениях было обусловлено метастатическим процессом при опухолях внелегочной локализации. При этом гематогенный путь метастазирования установлен у 9 больных при раке молочной железы у 3-х, щитовидной железы у 3-х, поджелу-

16 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

дочной железы у 2-х и раке печени у 1-го больного.

При гематогенном распространении опухоли диссеминация

влегких на обзорных рентгенограммах проявлялась наличием мелких и средних по размерам очагами с преимущественной локализацией в нижних отделах. При КТ исследовании в легких выявлялись множественные, хаотично расположенные очаги, большая часть которых связана с сосудами.

Лимфогенное метастазирование в легких отмечалось в виде ретроградного и ортоградного лимфангита в 5 наблюдениях. Ретроградный лимфангит сопровождался метастатическим поражением внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани был выявлен у 4-х больных: при раке желудка у 1-го, раке молочной железы у 2-х и раке поджелудочной железы у 1-го больного. Ортоградный лимфангит отмечен при раке молочной железы лишь в 1-ом случае. Ретроградный лимфангит на обзорных рентгенограммах проявлялся в виде перибронхиальных и периваскулярных линейных тяжей, которые отходят от корня легкого по направлению к легочной ткани. При КТ-исследовании отмечалось утолщение стенок крупных и мелких бронхов, междольковых и внутридольковых перегородок и наличие внутридольковых очагов. В обоих легких выявлялись участки неравномерного уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла».

Во 2 группе присоединение вторичной инфекции после курсов полихимиотерапии или высокодозной химиотерапии установлено у 98 пациентов; из них микозы легких диагностированы у 84, бактериальные пневмонии у 8, туберкулез органов дыхания у 6 больных. При рентгенологическом исследовании выявлялось усиление и деформация легочного рисунка на ограниченном участке или малоинтенсивные очаговоподобные уплотнения, высказаться о характере которых не представлялось возможным. Только применение КТ исследования с использованием методики высокого разрешения позволяло установить значимые рентгенодиагностические признаки инвазивного кандидоза в виде наличия в очаге, фокусе или инфильтрате участка деструкции ячеистой структуры, напоминающего губку. При инвазивном аспергиллезе легких рентгенологически значимым признаком являются полостные образования. Для пневмоцистных пневмоний установлено, что значимыми признаками являлось наличие уплотнений в виде зон, «матового стекла» и более плотных фокусов безвоздушной легочной ткани в субплевральных отделах.

Изучено поражение легочной ткани у 12 больных (10,9%), возникшее как осложнение от проводимой лекарственной (4,5%) и лучевой терапии. (6,4% случаев). Рентгенологические проявления поражения легочной ткани установлены в 1 наблюдении в виде эозинофильных инфильтратов, в 4-х в виде фиброзирующих альвеолитов и у 7 больных постлучевых пульмонитов.

При СКТ эозинофильные инфильтраты представляли собой «облаковидные» образования в легких, малой интенсивности, различных размеров с нечеткими контурами. При токсическом фиброзирующем альвеолите отмечено развитие интерстициального фиброза без образования гранулем. Постлучевые изменения проявлялись в виде инфильтратов или участков фиброза, соответствующих полям облучения легочной ткани.

При анализе информативности лучевых методов установлены существенные преимущества компьютерной томографии

ввыявлении и дифференциальной диагностике инфекционных поражений легочной ткани. Ложноотрицательные результаты рентгенологического исследования достигают 68,4%, поэтому современное обследование онкологических больных с лихорадкой «неясного генеза» в период фебрильной нейтропении должно включать проведение КТ-исследования органов грудной клетки.

РОЛЬ МР-АНГИОГРАФИЯ И МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Алиев М.М., Алиева О.Д.

Медицинский центр «Вербри +», г.Ульяновск, Россия, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г.Ульяновск, Россия

Одной из основных форм церебральной сосудистой патологии являются аневризмы сосудов головного мозга. По данным Самотокина Б.А. частота АВМ составляет 28% среди всех внутричерепных аневризм. Длительное время традиционная рентгеновская ангиография являлась «золотым» стандартом в диагностике церебральной сосудистой патологии и аномалий развития сосудистой системы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА), без сомнения может быть отнесена к наиболее информативным современным методам неинвазивной диагностики и является методом первого ряда в исследовании данной области.

Цель исследования: Изучить разрешающую способность МРТ и МР-ангиографии в диагностике патологии сосудов головного мозга.

Материал и метод: Исследование проводилось на аппарате «PHILIPS» мощностью магнитного поля 1,5 Tsl. и на аппарате «MERIT» производства фирмы «PICKER» США с мощностью магнитного поля 0,1 Tsl. При МРТ получали изображения срезов в трех проекциях TRA, SAG, СOR с толщиной срезов 3 – 5 – 7 мм, включая Т1-ВИ, Т2-ВИ и FLAIR. МР-ангиография проводилась с использованием методики 3DI MC HR, VEN 3D. МРТ и МР-ангиография была проведена 286 больным 92мужского пола и 194 больных женского пола) в возрасте от 19лет до 65 лет.

Результаты: У 12 больных нами выявлены артериальные аневризмы различных локализаций. У 4 пациентов аневризмы встречались в области отхождения задней соединительной артерии от задней стенки внутренней сонной артерии. У 3 пациентов аневризмы диагностированы в области левой средней мозговой артерии. У 3 пациентов были выявлены аневризмы передней соединительной артерии. Аневризмы сосудов вертебро-базиллярной системы не были зарегистрированы.

По данным МР-ангиографии аневризмы имеют округлую форму, четкие ровные контуры, достаточно большие размеры и очевидную ее связь с артерией. МР-сигнал от кровотока на МРА внутри аневризмы несколько неоднороден, по-видимому,

врезультате турбулентности крови внутри аневризматического расширения. Используя МРА, можно идентифицировать аневризмы малых размеров. У 2 пациентов была выявлена аневризма левой задней мозговой артерии размерами 3-4мм

вдиаметре.

Преимущество МРА заключается в ее полипроекционности, которая позволяет варьируя выбором плоскости томографии, более точно определить локализацию.

У 15 больных нами была выявлена артерио-венозная мальформация (АВМ). В трех случае локализацией была передняя черепная ямка (левая передняя мозговая артерия), размеры объемного образования от 2см до 5см. В четырех случаях АВМ локализовалась в левой затылочной области, размерами до 6 см. в диаметре. В 6 случаях в левой и правой височной области размерами около 3см в диаметре. В двух случаях конгломерат патологически измененных сосудов локализовался в правом полушарии мозжечка занимая практически всю правую гемисферу мозжечка. АВМ на МР-ангиограммах представляют собой конгломераты причудливо переплетенных артерий и вен. На МРТ и МРА АВМ визуализируются как резко гипертрофированные сосуды, между сосудистыми структурами сохраняются небольшие участки мозгового вещества. На МРТ АВМ представлена конгломератом патологически измененных сосудов с

типичной для стандартных режимов потерей МР-сигнала.

В 11 случаях исследование проводилось с применением парамагнитных контрастных средств (магневист, омнискан, дотарем), которые позволяют уточнить размеры АВМ за счет улучшения визуализации мелких сосудов, способствуют выявлению мелких кровоизлияний, идентифицировать мелкие аневризмы и АВМ, не определявшиеся до введения контрастного средства.

Преимуществами МРТ являются высокая естественная контрастность вещества головного мозга, отсутствие лучевой нагрузки, возможность многократного исследования больных. Возможность выполнение МРА как с использованием парамагнитных контрастных веществ, так и без них, т.е. неинвазивно.

Выводы: МРА и МРТ являются информативными методами в диагностике артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций, что позволяет сократить количество инвазивных обследований у больных с данной патологией.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Алтынова А.Ф., Муфазалов Ф.Ф., Серов О.В., Хушмурадова Д.Д., Давлетова Е.А, Шишигин А.В., Ибрагимов Б.А.

Башкирский государственный медицинский институт, Республиканский клинический онкологический диспансер и Республиканская клиническая больница им.Г.Г.Куватова Минздрава Республики Башкортостан, г.Уфа

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является природно-очаговой вирусной инфекцией, которой люди заражаются при вдыхании пыли, загрязненной фекалиями больных серых полевых мышей, с распространением в виде эпидемических вспышек с тяжелым клиническим течением. Ежегодно в мире регистрируются 150-200 тысяч случаев ГЛПС, Российская Федерация по заболеваемости занимает второе место, в Республике Башкортостан заболеваемость составляет 67,3 случаев на 100 тыс. населения в год.

К настоящему времени подробно разработаны первичная диагностика, принципы и приёмы лечения ГЛПС. Однако диагностика последствий ГЛПС длительное время считалась необязательной, так как длительное время в медицинской среде бытовало мнение о почти бесследном исчезновении патологических изменений после выздоровления.

С целью изучения отдаленных последствий ГЛПС нами были обследованы 115 пациентов в возрасте от 20 до 56 лет, в разные сроки перенесших заболевание в среднетяжелой и в тяжелой формах. Из общего числа мужчин было – 52 (45,2%), женщин

–63 (54,8%).

Встандартный комплекс обследования были включены ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мочевыделительной системы, компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, радионуклидная ренография, а также клиниколабораторные и биохимические анализы крови и мочи.

Полученные результаты проведенной работы выявили определённую разницу в открывшейся картине патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства у различных пациентов в зависимости от сроков, прошедших после болезни. Существенных различий в легочной картине на данном этапе исследования отмечено не было.

У реконвалесцентов ГЛПС первого года наблюдения (40 чел., 34,8%) наиболее выраженные и наиболее частые изменения обнаруживались в почках и в печени. Характерной пато-

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 17

логией в почках были множественные кисты, располагающиеся в основном в паренхиме верхних и средних сегментов, которые были обнаружены у 23 человек (57,5%). Известковые конкременты встретились в 11 (27,5%) наблюдениях, деформация, расширение и другие изменения чашечно-лоханочной системы – в 17 (42,5%), истончение паренхимы почек – в 12 (30,0%). У 19 (47,5%) пациентов было установлено замедление секреторной и экскреторной функции почек, снижение амплитуды ренограммы одной из почек (преимущественно левой). Более чем у половины реконвалесцентов обнаруживались клинико-лабораторные и биохимические сдвиги, характеризующие наличие вялого воспалительного процесса (невыраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня С- реактивного белка и др.). Диффузные изменения в печени по типу жирового гепатоза были обнаружены у 17 (42,5%) обследованных пациентов первого года наблюдения. В то же время повышение активности трансаминаз, холестерина и билирубина наблюдалось значительно реже – в 11 (27,5%) случаев.

Уреконвалесцентов, перенесших ГЛПС 2-4 года назад (38 чел., 33,0%) наиболее часто наблюдались диффузные изменения в печени и патология в почках. Кисты почек обнаружились

у2 (5,3%) обследованных, деформация и изменения чашечнолоханочной системы – у 19 (50,0%), камни почек - у 7 (18,4%), повышение резистентного индекса в артериях паренхимы органа – у 5 (13,2%)%. У 7 (18,4%) пациентов выявились замедление секреторной и экскреторной функций почек и снижение амплитуды ренограммы. Повышение содержания в крови лейкоцитов было констатировано у 3 (7,9%) обследованных, лимфоцитов – у 7 (18,4%), СОЭ – у 4 (10,5%). Гепатомегалия и явления жирового гепатоза были обнаружены у 15 (36,8%) человек, повышение активности трансаминаз – у 9 (23,7%), гиперхолестеринемия – у 5 (13,2%), умеренная гипербилирубинемия – у 4 (10,5%), увеличение уровня С-реактивного белка – у 16 (42,1%). У 5 (13,2%) пациентов выявлялись кисты печени, камни или песок в желчном пузыре, а также явления хронического панкреатита.

Уреконвалесцентов, перенесших ГЛПС 5-7 лет назад (37 чел., 32,2%), при обследовании обнаружилась кисты почек в 15 (40,5%) случаях, конкременты в почках – в 18 (48,6%), деформация и другие изменения чашечно-лоханочной системы – в 14 (37,8%), истончение паренхимы почек – в 11 (29,7%), повышение резистентного индекса в артериях паренхимы органа – в 5 (13,2%), снижение секреторной и экскреторной функций почек - также в 13,2% наблюдений. У одного пациента выявилось высокое содержание белка в моче, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Увеличение размеров печени с явлениями жирового гепатоза было установлено у 8 (18,9%) пациентов, киста печени – у 2 (5,4%), картина хронического холецистита – у 13 (35,1%), хронического панкреатита – у 5 (13,5%). У двух пациентов был выявлен полип желчного пузыря.

Таким образом, у значительной части пациентов, перенесших ГЛПС, наблюдаются специфические и неспецифические изменения в структуре почек и печени, а также почечные дисфункции, которые обнаруживаются при лучевой диагностике и дополняются лабораторными данными. Универсальность и полисистемность поражения, многообразие сопутствующих изменений требуют дальнейшего изучения последствий ГЛПС для разработки научно обоснованной системы мониторинга и диспансеризации таких пациентов.

18 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ МСКТ В ПЛАНИРОВАНИИ ТРАНСПАРЕНХИМАТОЗНОГО ДОСТУПА ПРИ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ

Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А., Сорокин Н.И.

Урол. клиника ММА им. И.М. Сеченова

Введение. Для создания оптимального и безопасного пункционного доступа при чрескожных операциях важную роль имеет правильность выбора пунктируемой чашечки. Создание максимально короткого и прямого хода в паренхиме почки, позволяющего осуществить удобный доступ к конкременту, является определяющим фактором успеха оперативного вмешательства. Неправильно выбранное направление нефростомического хода может значительно осложнить визуализацию камня и манипуляции с ним, не позволить удалить все конкременты и/или их фрагменты. Традиционными методами визуализации чашечно-лоханочной системы при формировании нефростомического доступа к почке являются: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеноскопия, или их комбинация. Однако эти методы не дают четкого представления о пространственных взаимоотношениях элементов чашечнолоханочной системы и конкрементов. Используемый с 2000 г. в ММА им. И.М. Сеченова метод МСКТ c возможностью трехмерных и мультипланарных реконструкций, является высокоинформативным, неивазивным диагностическим методом, значительно улучшающим пространственное восприятие чашечно-лоханочной системы, ввиду объемного характера получаемого изображения.

Материалы и методы. С 2000 по 2007 гг. в клинике урологии ММА имени И.М. Сеченова 209 пациентам с мочекаменной болезнью произведены 220 чрескожных операций. С целью оптимизации чрескожного доступа 180 больным выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), у 29 - трансренальная пункция планировалась на основании дооперационных данных УЗИ и полипозиционной урографии. Выбор пунктируемой чашечки и количество доступов определялись локализацией конкремента и его размерами, также учитывался характер нефролитиаза (одиночный, множественный или коралловидный). У пациентов с одиночным нефролитиазом и начальными коралловидными камнями (КК) (К1-К2) доступ через нижнюю чашечку осуществлен в 87% наблюдений, через среднюю – в 10,8% и в 4,3% - через верхнюю чашечку. При множественных и КК, занимающих всю или большую часть чашечно-лоханочной системы (К3-К4) пункция осуществлялась через ту чашечку, которая по данным МСКТ определяла доступ к основной «массе камня/камней» Из 54 наблюдений через нижнюю чашечку пункция осуществлена в 71% и в 16,5% – через среднюю. У 12,5% пациентов выполнено по 2 доступа (через нижнюю и среднюю чашечки). Из 29 пациентов, где чрескожный доступ планировался на основании данных УЗИ и полипозиционной урографии, пункция через нижнюю чашечку осуществлена в 93,3% наблюдений и в 0,7% - через среднюю чашечку.

Результаты. У больных с одиночными камнями и начальными КК (К1-К2) дооперационные данные МСКТ позволили после первой операции удалить 92,3% камней. При множественных и коралловидных камнях, занимающих всю или большую часть ЧЛС (К3-К4) выбранное (на основании данных МСКТ) направление антеградного трансренального доступа позволило полностью удалить конкременты в 83,3% наблюдений. В группе больных, где МСКТ не применялась эффективность лечения после первой операции составила 66,6% Всем больным с резидуальными камнями в последующем проведено дополнительное лечение - ДЛТ и/или повторная ЧНЛТ.

Выводы. Мультиспиральная компьютерная томография является ценным современным неинвазивным диагностиче-

ским методом, позволяющим на дооперационном этапе получить трехмерные модели почки (сосудов, чашечно-лоханочной системы, конкрементов) с возможность вращения в любой плоскости. Данная информация позволяет хирургу планировать место пункции, ее техническую возможность, предполагать доступные и недоступные зоны при работе ригидным эндоскопом, тем самым уменьшить вероятность оставления камней или их фрагментов в чашечно-лоханочной системе.

РЕНТГЕН-ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРКУТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Аляев Ю.Г., Кондрашин С.А., Григорьев Н.А., Сорокин Н.И.

Урол. клиника ММА им. И.М. Сеченова

Введение. Одним из проявлений повреждения паренхиматозных артериальных или венозных сосудов при перкутанных вмешательствах на почках является послеоперационное кровотечение, зачастую профузного (угрожающего жизни больного) характера. В тех клинических ситуациях, когда консервативная терапия гематурии неэффективна, хирургическое лечение включает резекцию почки или даже нефрэктомию. В свою очередь применение методик эндоваскулярного гемостаза позволяет путем окклюзии кровоточащего сосуда, произвести редукцию патологического кровотока, тем самым избавить больного от гематурии не прибегая к открытым, в том числе органоуносящим операциям.

Материалы и методы. В период с 2000 г. по 2007 г. в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова произведены 220 перкутанных операций по поводу мочекаменной болезни. Итраоперационное кровотечение отмечено у 8 больных. В 6 наблюдениях оно купировано консервативно, в 2 - произведена нефрэктомия. Эти наблюдения имели место на этапе освоения методики и, по нашему мнению, были связаны с техническими погрешностями выполнения операции. Послеоперационное кровотечение нами отмечено у 7 пациентов и наблюдалось в сроки от 2 до 13 суток. В 2 наблюдениях достаточным оказалось проведение гемостатической терапии. У одной больной (с коралловидным камнем правой почки) на 13-е сутки после операции, вследствие массивного кровотечения и неэффективности гемостатических мероприятий, выполнена нефрэктомия. Еще 3 больным нами успешно выполнена суперселективная эмболизация сегментарных почечных артерий, что позволило избежать открытого оперативного вмешательства. В 2 наблюдениях в качестве эмболизирующего материала использованы микроспирали, в 1 наблюдении - биодеградирующий материала «Yelitaspon», наиболее часто применяемый при желудочно-кишечных кровотечениях.

Результаты. Во всех наблюдениях удалось достигнуть эффективного гемостаза. В наблюдениях с применением в качестве эмболизирующего материала микроспиралей, при контрольной эходопплерографии через месяц кровоток в эмболизированных участках почки не определялся. В наблюдении с использованием «Yelitaspon», на 7 сутки кровообращение в «эмболизированном» сегменте почки полностью восстановилось.

Заключение. Таким образом, суперселективная эмболизация является эффективным методом остановки послеоперационного почечного кровотечения, вызванного повреждением паренхиматозных сосудов при чрескожных операциях. Характерной особенностью метода является максимальный органосохраняющий эффект. Данная тактика по нашему мнению должна иметь место и при интраоперационных кровотечениях в случае возможности их технического исполнения.

КТ-ПЕРФУЗИОННАЯ КАРТИНА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ПОРАЖЕНИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ОДНОЙ ИЗ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ С ПОДКЛЮЧИЧНЫМ СТИЛ-СИНДРОМОМ

Амелин М.Е., Курбатов В.П., Лаптев В.Я.*, Шевченко А.В., Сурмава А.Е.

ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

*ГОУ Новосибирский Государственный Медицинский Университет, Новосибирск, Россия

Цель: Оценить изменения перфузионных показателей головного мозга по данным динамической перфузионной компьютерной томографии у пациентов с изолированным поражением проксимального сегмента одной из подключичных артерий с ипсилатеральным подключичным стил-синдромом.

Материалы и методы: В НИИ ПК исследовано 13 пациентов. Обследование пациентов проводилось по следующему протоколу: первым этапом пациенту проводилось триплексное исследование брахиоцефальных артерий. При наличии подозрения по данным исследования окклюзирующего поражения или стеноза высокой степени проксимального сегмента одной из подключичных артерий пациенты направлялись на КТ-ангиографию брахиоцефальных артерий и динамическое перфузионноеКТ-исследованиеголовногомозга.Исследование проводилось на компьютерном томографе Siemens Somatom Sensation 4. При томографическом исследовании первым проводилось динамическое перфузионное КТ-исследование головного мозга, затем проводилось КТ-ангиографическое исследование брахиоцефальных артерий и артерий головного мозга. Динамическое перфузионное исследование перфузии проводилось по следующему протоколу: исходно проводилось бесконтрастное исследование головного мозга. Затем пациентам водилось 50 мл неионного низкоосмолярного контрастного препарата со скоростью 4 мл в секунду, через 5 секунд от начала введения контрастного препарата начиналось сканирование в динамическом режиме на уровне базальных ганглиев в течение 50 сек. затем производилось автоматизированное построение цветокодированных карт мозгового кровотока среднего времени прохождения контраста, объема кровенаполнения. На цветокодированных картах производилось измерение показателей перфузии головного мозга. КТ-ангиография проводилось с толщиной среза и шагом сканирования 4х1,25 мм от уровня дуги аорты до верхних отделов головного мозга. При КТ-ангиографии пациентам вводилось 150 мл того же контрастного препарата, со скоростью 4 мл/с, задержка от введения контраста до начала сканирования составила 16-18 с.

Результаты: У всех пациентов при триплексном исследовании выявлено атеросклеротическое поражение первого сегмента правой или левой подключичной артерии с реверсированным кровотоком по ипсилатеральной позвоночной артерии с изолированным поражением проксимального сегмента (окклюзия или стеноз высокой степени). Высокая степень стеноза или окклюзия проксимального сегмента одной из подключичных артерий, при отсутствии поражения других артерий были подтверждены при КТ-ангиографии. При оценке перфузионных параметров головного мозга на цветокодированных картах выявлены следующие изменения: отмечалось достоверное снижение кровотока в бассейнах ЗМА с обеих сторон, более выраженное со стороны ипсилатеральной стенозу подключичной артерии, отмечалось умеренно выраженное снижение кровотока в пограничной зоне кровоснабжения СМА и ЗМА и бассейне СМА стороны ипсилатеральной стенозу подключичной артерии.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 19

Вывод: При возникновении подключичного стил-синдрома происходит перераспределение кровотока со снижением его в бассейне ЗМА ипсилатеральной стороны и за счет перетока по артериям Виллизиева круга в бассейнах контралатеральной ЗМА и ипсилатеральной СМА.

СОПОСТАВЛЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ВИЛЛИЗИЕВОГО КРУГА С ПЕРФУЗИОННОЙ КТ-КАРТИНОЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Амелин М.Е., Курбатов В.П., Гришков А.В.

ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Новосибирск, Россия

Цель: Оценить картину перфузионных показателей головного мозга и сопоставить с анатомическим вариантом строения Виллизиевого круга.

Материалы и методы: в отделении томографии ННИИ ПК имени академика Е.Н. Мешалкина проведено КТ исследование 22 добровольцев (15 мужчин, 7 женщин), средний возраст пациентов 46 лет. Исследование проводилось по следующему протоколу: первым этапом проводилось динамическое перфузионное КТ-исследование головного мозга, следующим этапом проводилось КТ-ангиографическое исследование брахиоцефальных артерий и артерий головного мозга. Динамическое перфузионное исследование головного мозга проводилось по следующему протоколу: исходно проводилось бесконтрастное исследование головного мозга. Затем пациентам водилось 50 мл контрастного препарата со скоростью 4 мл в секунду, через 5 секунд от начала введения контрастного препарата начиналось сканирование в динамическом режиме н уровне базальных ганглиев в течение 50 сек. Затем производилось автоматизированное построение цветокодированных карт мозгового кровотока среднего времени прохождения контраста, объема кровенаполнения. На цветокодированных картах производилось измерение показателей перфузии головного мозга.

Результаты: У всех пациентов стенозов брахиоцефальных артерий не выявлено. При оценке артерий Виллизиевого круга

у4 пациентов выявлены все соединительные артерии при наличии проксимальных сегментов всех мозговых артерий, 7 пациентов выявлены передняя и одна из задних соединительных артерий. У 7 пациентов отсутствовали обе задние соединительные артерии, при наличии всех проксимальных сегментов мозговых артерий. При наличии всех соединительных артерий

у4 пациентов отсутствовал один из проксимальных сегментов мозговых артерий: в 3 случаях одной из передних мозговых артерий, в одном случае задней мозговой артерии. При оценке показателей перфузии головного мозга существенных различий между группами пациентов не было выявлено, числовые значения показателей перфузии головного мозга не отличались от нормальных.

Вывод: При отсутствии препятствий кровотоку по брахиоцефальным артериям, независимо от анатомического варианта строения Виллизиевого круга показатели мозгового кровотока не нарушаются.

20 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛКИХ КОНКРЕМЕНТОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТИКОГРАФИИ

Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н.

Кафедра рентгенологии и радиологии, Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им академика И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и лечения холедохолитиаза при мелких конкрементах желчных протоков.

Методы исследования: метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии; методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ

Впоследние годы значительно расширились диагностические возможности для выявления холедохолитиаза. На основании опыта 2000 ЭРХПГ мы разработали алгоритм и методику выявления мелких конкрементов в гепатикохоледохе, которые, несмотря на свою незначительную величину (1-5 мм), довольно часто приносят большие страдания пациентам, особенно с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом», а также если холедохолитиаз сочетается с посттравматическим папиллитом.

Широкое внедрение в практику методов ультразвуковой диагностики, компьютерной холангиографии и, особенно, метода магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) позволяют легко, безболезненно для больного выявить наличие конкрементов в желчных протоках. Но, несмотря на очевидные достоинства этих методов, все они обладают пределами разрещающей способности и определенными противопоказаниями. Даже самый эффективный из этих методов – МРХГ не позволяет выявить конкременты в гепатикохоледохе диаметром менее 3 мм. В то же время, давно и хорошо зарекомендовавший себя метод эндоскопической ретроградной холангио-панкреатикографии (ЭРХПГ) позволяет в определённых условиях выявлять конкременты гепатикохоледоха диаметром от 1 мм.

Подозрение на наличие мелких конкрементов в желчных протоках возникает при типичной клинике желчной колики с нерасширенным ( 3-7 мм) по данным УЗИ гепатикохоледохом, механической желтухе с такими же данными УЗИ, неясными болями в животе у больных с холецистэктомией в анамнезе

инерасширенными желчными протоками, что служит показаниями для проведения ЭРХПГ.

Вэтих случаях при проведении ЭРХПГ мы используем менее концентрированные растворы водорастворимых рентгеноконтрастных веществ, чем обычно рекомендуется для производства ЭРХПГ (не более 25%), т.к. при большей концентрации контрастное вещество «забивает» мелкие конкременты.

Вторым важным моментом в исследовании является обязательное использование компрессии тубусом рентгеновского аппарата на исследуемую область.

И, в третьих, обязательно исследование на трохоскопе как в горизонтальном, так и в вертикальном положении (в том числе с компрессией).

Учитывая небольшие размеры конкрементов, их значительную подвижность, исследование в вертикальном положении производится в динамике - в течение 10-15 минут под рентгенотелевизионным контролем делается последовательно несколько рентгенограмм с акцентом последних снимков на терминальном отделе холедоха, где наиболее вероятно нахождение к этому моменту мелких конкрементов.

Полученные результаты: Проведен анализ историй болезни 542 пациентов, с подозрением на холедохолитиаз за период