затруднено, и окончательный диагноз кисты нередко бывает ошибочным. В приводимом наблюдении (см. рис. 83) мы также не избежали диагностической ошибки, несмотря на тщательное предоперационное исследование. Наше наблюдение показывает, что при дифференциальной диагностике опухолевидных образований, прилегающих к заднему скату диафрагмы, следует иметь в виду возможность забрюшинной кисты со вторичной частичной релаксацией диафрагмы.

10.

Рентгенологическое исследование диафрагмы после операции диафрагмопластики и диафрагмотомии

В последние годы благодаря успехам грудной и пластической хирургии диафрагма не только стала объектом широких хирургических вмешательств при различных ее патологических состояниях, но и послужила тканью для пластических операций на сердце, пищеводе и других органах (Б. В. Петровский, 1949— 1950; Т. А. Суворова, 1954; О. Д. Федорова, 1959;

С. Я. Долецкий, 1960; Н. О. Николаев, 1960; Н. Н. Каншин, 1963, 1967; Э. Н.

Ванцян, 1964; И. 3. Козлов, 1964; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967, и др.).

Непосредственно на диафрагмальной мышце производят следующие хирургические вмешательства: 1) рассечение диафрагмы (диафрагмотомия) с последующим ушиванием мышцы отдельными узловыми шелковыми швами; 2) пластику диафрагмы за счет ее собственных тканей (резекция участка или рассечение с простым ушиванием или образованием пликатуры, дубликатуры, гофрирование); 3) пластическое укрепление диафрагмы (комбинируется с использованием кожно-мышечного лоскута или искусственного протеза с одним из видов пластики за счет собственных тканей); 4) различные операции на диафрагме в сочетании с паллиативными операциями на пищеводе, желудке и толстой кишке (Б. В. Петровский и др., 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967).

Среди различных методов исследования, применяемых для изучения результатов хирургического вмешательства на диафрагме, важное место отводится рентгенологическому исследованию, которое позволяет более правильно оценить состояние диафрагмы после операции. Однако в литературе имеется немного работ, посвященных рентгенологическому исследованию диафрагмы после операции диафрагмокруротомии (Д. К. Завадовскнй, 1948), френикоэкзереза (Allen, 1931; И. Е. Кориман, И. Я. Фидловский, 1935; Frimann-Dahl, 1935), френикоалкоголизации и пневмоперитонеума (М. 3. Ротенфельд, 1958), сшивания лицевого нерва с диафрагмальным (Л. А. Пикулев, В. И. Гребенюк, 1960), после перемещения диафрагмы вверх при хирургическом лечении туберкулеза легких (Л. А. Зяблицина и др., 1970), после наложения лечебного и диагностического пневмоперитонеума (Д. Л. Бронштейн, 1958; Л. Д. Линденбратен, 1963).

126

Мы не нашли работ, посвященных описанию рентгенологической картины состояния диафрагмы у больных, перенесших диафрагмопластику и диафрагмотомию. В литературе встречаются лишь указания па то, что трансдиафрагмальные операции и диафрагмопластика не отражаются на функциях диафрагмы. Прилежащие к ране диафрагмы органы, срастаясь с ее краями и клетчаткой средостения, оказываются достаточно прочно фиксированными, что и препятствует образованию послеоперационных диафрагмальных релаксаций и грыж.

При рентгенологическом исследовании больных, перенесших операции на диафрагме, ставятся следующие задачи: 1) определить уровень стояния, контур и форму купола диафрагмы; 2) уточнить характер движений оперированной половины диафрагмы по сравнению со здоровой ее половиной; 3) сравнить рентгенологическую картину до и после операции. Рентгенологическое исследование осуществляют в такой последовательности. Вначале проводят рентгеноскопию с документацией полученных данных обзорными или прицельными снимками диафрагмы. На втором этапе исследования производят рентгено- и электрокимографию диафрагмы. Рентгено- и электрокимограммы диафрагмы осуществляют в вертикальном положении больного в прямой проекции при спокойном дыхании и в боковом положении при глубоком дыхании. При этом используют функциональные пробы Вальсальвы, Мюллера. На заключительном этапе сопоставляют рентгенограммы диафрагмы до и после операции.

В зависимости от характера хирургического вмешательства и состояния диафрагмы до операции нами получены различные результаты исследований больных, которые были подразделены на две группы. В первую группу вошли лица, у которых до операции не было изменений со стороны диафрагмы. Это были больные с аневризмой сердца, кардиоспазмом, грыжами пищеводного отверстия. Им была произведена диафрагмопластика с иссечением диафрагмального лоскута на ножке или же трансторакальная диафрагмотомия, дополненная в отдельных случаях (у больных с грыжами пищеводного отверстия) крурорафией, эзофагофундорафией, фундопликацией и другими паллиативными операциями па пище воде и желудке. Во вторую группу были включены больные с выраженными морфологическими и функциональными изменениями диафрагмы до операции (опухоль, киста, грыжа и релаксация диафрагмы). У этих больных был резецирован пораженный участок диафрагмы с последующей диафрагмопластикой собственными тканями или аллопластическим материалом.

127

Рис. 84. Рентгенокимограмма диафрагмы больного К. после операции диафрагмопластики. Амплитуда движений диафрагмы слева несколько увеличена.

При рентгенологическом исследовании больных первой группы (функция диафрагмы до операции была не нарушена) после диафрагмопластики или диафрагмотомии в ближайшем послеоперационном периоде (1—2 месяца) отмечалось некоторое усиление динамической функции диафрагмы. Так, амплитуда колебаний купола на стороне операции была немного большей, чем на здоровой стороне.

Рис. 85. Электрокимограмма диафрагмы больного К. после операции. а — правая половина диафрагмы в норме: б — левая половина

диафрагмы, зубцы, несколько большей величины.

При этом было обнаружено усиление и реберного компонента дыхания на соответствующей половине грудной клетки (реберные зубцы более выражены). Парадоксальной подвижности не выявлялось. Ритм движений диафрагмы был нормальным. Купол диафрагмы па стороне операции располагался на обычном уровне, на всем протяжении четко прослеживался выпуклый гладкий ее контур. В приведенном наблюдении больного К. с аневризмой сердца, прослеженного на протяжении 2 месяцев после операции диафрагмопластики с выкраиванием диафрагмального лоскута на ножке, несколько усилилась динамическая функция соответствующей половины диафрагмы без нарушения ее целостности (рис. 84 и 85). Рентгенологическое исследование больных этой же группы после операции диафрагмопластики или диафрагмотомии в отдаленном послеоперационном периоде показало некоторое снижение двигательной функции диафрагмы на

128

стороне операции с компенсаторным увеличением амплитуды движений здоровой ее половины, при этом отмечался правильный ритм движений диафрагмы и реберного компонента дыхания. При использовании функциональных нагрузок не удалось обнаружить парадоксальной подвижности диафрагмы. Купол ее располагался на обычном уровне, имел четкий гладкий выпуклый контур. При просвечивании отмечалось свободное раскрытие плевральных синусов (рис. 86 и 87, а, б). Результаты рентгенологического исследования второй группы больных, у которых до операции диафрагмопластики с дубликатурой или аллопластики протезом из поливинилалкоголя (ПВАҐ) были выраженные морфологические и функциональные нарушения диафрагмы, отличались в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от характера первичных изменений диафрагмы (опухоли и кисты, грыжи и релаксации). При рентгенологическом исследовании больных после удаления опухоли или кисты диафрагмы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обнаруживалось восстановление функций диафрагмы. Соответствующий купол диафрагмы располагался па обычном уровне, контур ее отчетливо прослеживался без какихлибо дополнительных патологических теней. После операций, произведенных по поводу грыж или полной релаксации диафрагмы, в ближайшем послеоперационном периоде отмечался обычный уровень стояния диафрагмы или небольшое смещение ее кверху. При этом сохранялась неровность контура диафрагмы, которая на фоне плевральных наслоений прослеживалась плохо. Плевральные синусы были облитерированы. На рентгенокимограммах диафрагмы, произведенных до и после операции, определялась однотипная картина, что говорило о стойком нарушении двигательной функции диафрагмы (рис. 88, а, б).

Рис. 86. Рентгенограмма желудка больной Г. через 2 года после операции диафрагмопластики. Диафрагма слева на обычном уровне.

129

Рис. 87. Электрокимограмма диафрагмы больной Г. после операции. Дыхательные зубцы хорошо выражены на всем протяжении диафрагмы. Слева зубцы несколько снижены. а—правый купол; б—левый купол.

Рис. 88. Рентгенокимограмма диафрагмы больного С. с левосторонней травматической грыжей диафрагмы.

а —до операции. По контуру «пограничной» линии слева видны деформированные, мелкие зубцы. Справа—норма: б —через месяц после операции. Диафрагма слева расположена нормально. Зубцы по ее контуру едва заметны.

Рентгенологическое исследование диафрагмы в ближайшем послеоперационном периоде у больного С. показало, что при диафрагмальной грыже диафрагмопластика восстанавливает только морфологическую целостность и статическую функцию диафрагмы. Однако в ближайшем послеоперационном периоде стойко сохраняется нарушение динамической функции диафрагмы.

130

При рентгенологическом исследовании диафрагмы в отдаленном послеоперационном периоде у больных, перенесших диафрагмопластику или аллопластику протезом из ПВАГ по поводу грыжи или релаксации диафрагмы, отмечалось следующее. Диафрагма на стороне операции располагалась почти на нормальном уровне, при этом контур диафрагмы был несколько уплощенным и утолщенным. Сохранялись некоторая неровность контура диафрагмы, наличие плевральных «шварт». Подвижность диафрагмы на стороне операции оставалась ограниченной. Плевральные синусы были облитерированы. Тень протеза рентгенологически не определялась (рис. 89 и 90).

Рис. 89 Фрагмент рентгенограммы больного С. через 3 года после операции. Диафрагма расположена обычно, несколько уплощена и утолщена (стрелка). Наружный плевральный синус облитерирован.

Рис. 90. Электрокимограмма диафрагмы больного С. через 3 года после операции. Вверху — правый купол, норма, внизу—левый купол, зубцы резко снижены, деформированы.

Приводим следующее наблюдение больного Т., прослеженного через 8 лет после аллопластической операции по поводу левосторонней релаксации диафрагмы (рис. 91; 92, а, б; 93 и 94). Это наблюдение свидетельствует о том, что у больных с левосторонней полной релаксацией после аллопластического укрепления диафрагмы протезом из ПВАГ в отдаленном послеоперационном периоде пораженный купол диафрагмы почти возвращается к исходному ее расположению, однако при этом стойко сохраняется нарушение двигательной ее функции в тех же пределах, что и до операции.

131

Рис. 91. Левая боковая рентгенограмма грудной клетки больного Т. до операции. Левая половина диафрагмы смещена в плевральную полость ( релаксация).

Рис. 92. Рентгенограммы грудной клетки больного Т. после операции. Левый купол диафрагмы расположен ниже, чем до операции, контур его четкий; наружный синус облитерирован. а—прямое положение; б—боковое положение.

132

Исследования показали, что технически безупречно выполненные пластические операции при грыже и полной релаксации диа фрагмы стойко восстанавливают статическую функцию диафрагмы. Но если до операции определяются выраженные и стойкие нарушения двигательной функции диафрагмы, то такие операции на диафрагмальной мышце не ликвидируют этих нарушений.

Рис. 93. Рентгенокимограмма диафрагмы в полубоковом положении больного Т. после операции. Дыхательные зубцы слева (стрелка) едва заметны.

Рис. 94. Электрокимограмма диафрагмы больного Т. после операции. Вверху— правый купол, норма, внизу — левый купол, зубцы заметно снижены.

За к л ю чен и е

Внастоящее время заболевания и повреждения диафрагмы нельзя считать очень редкой патологией. Своевременная и уточненная их диагностика имеет важное практическое значение, особенно сейчас, когда широко проводятся различные хирургические вмешательства на диафрагме.

Вкниге наряду с общеизвестными вопросами освещены новые вопросы.

1.Разрешающая возможность отдельных рентгенологических методов, в частности уточнены значение и возможность использования рентгенотелевидения, рентгенокинематографии, электрокимографии, электрорентгенографии и пневмоантеперитонеума в общем комплексе рентгенологического исследования диафрагмы.

133

2.Тактика оптимального использования комплекса современных рентгенологических исследований в диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы.

3.Рентгенологическая семиотика некоторых малоизвестных заболеваний, повреждений и функциональных изменений диафрагмы.

4.Рентгенологическая семиотика оперированной диафрагмы. Большой клинический материал позволил нам в зависимости от

характера патологического процесса подразделить все изменения диафрагмы у наших больных на 6 групп:

1)функциональные изменения диафрагмы;

2)опухоли и кисты диафрагмы;

3)релаксация и нетравматические грыжи диафрагмы;

4)повреждения диафрагмы;

5)оперированная диафрагма;

6)образования, симулирующие патологию диафрагмы.

Среди исследованных нами больных были больные с такой редко встречающейся патологией, как трепетание диафрагмы, френоперикардиальная грыжа с выпадением верхушки сердца в брюшную полость, травматическая межреберная диафрагмальная грыжа, грыжа общего пищеводно-аортального отверстия диафрагмы, травматическая правосторонняя грыжа, инородные тела диафрагмы, правосторонняя полная релаксация диафрагмы.

Для решения сложных диагностических задач мы применяли все современные методические новшества в рентгенологии, с помощью которых удалось не только установить характер патологии, но и в ряде случаев раскрыть сущность, определить распространенность и фазу развития патологического процесса.

У большинства больных (74,7%) клинический материал подтвержден хирургически, что позволяет наиболее критично оценить диагностические возможности рентгенологического метода в распознавании патологии диафрагмы. И все же у 4,3% больных нам не удалось установить правильный дооперационный диагноз.

При исследовании больных мы использовали комплекс условно выделяемых нами рентгенофункциональных, рентгеноморфологических, газоконтрастных, рентгенорадиоизотопных исследований. Широко проводилось также рентгеноконтрастное исследование желудочнокишечного тракта.

К рентгенофункциональным исследованиям мы относим обычное или рентгенотелевизионное просвечивание, рентгенокинематографию, электро- и рентгенокимографию, рентгенополиграфию. К рентгеноморфологическим исследованиям причисляем рентгенографию и электрорентгенографию, томографию, к газоконтрастным — диагностический пневмоперитонеум, пневмомедиастинум, пневмоторакс, раздувание воздухом толстой кишки, к рентгенорадиоизотопным методам — радиоизотопное скеннирование печени. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта

134

проводили, давая больному бариевую взвесь внутрь, а также использовали методику ирригоскопии. При обследовании 400 больпых в общей сложности было проведено 1776 различных рентгенологических исследований.

В зависимости от рентгеносемиотики и состояния больного нами была разработана тактика использования рентгенологических исследований в оптимальной последовательности. Выработанная методика рентгенологического исследования диафрагмы состоит из двух основных этапов: обычного просвечивания или рентгенотелевизионного исследования, в части случаев самостоятельно и окончательно разрешавших диагностическую задачу, и использования комплекса рентгенологических исследований, осуществляемых в неразрывной связи по принципу от метода с наибольшей разрешающей возможностью к методу с меньшей возможностью. При этом предпочтение отдавалось современным рентгенофункциональным исследованиям.

Основное внимание в нашей работе мы уделили новым перспективным методам рентгенологического исследования — рентгенотелевидению и рентгенокинематографии, электрокимографии, электрорентгенографии и использованию пневмоантеперитонеума. Эти исследования впервые нами широко были использованы в диагностике различных патологических состояний диафрагмы. Помимо этого, мы несколько упростили методику проведения пневмоперитонеума применительно к исследованию диафрагмы.

Мы убедились, что в комплексе рентгенологических исследований диафрагмы важная роль принадлежит рентгенотелевидению и рентгенокинематографии, которые более объективно отражают рентгенофункциональные и рентгеноморфологические изменения диафрагмы.

Нами была также впервые использована электрокимографии диафрагмы по новому принципу записи движений изображения органа с экрана телевизора, при этом была получена неискаженная кривая с довольно крупными зубцами.

Электрорентгенографию впервые мы применили специально при исследовании диафрагмы. На электрорентгенограммах по сравнению с обычными снимками получаются подчеркнутые контуры диафрагмы и прилежащих органов.

Опыт использования пневмоантеперитонеума ( разновидность пневмомедиастинума) показал, что эта методика является решающей в дифференциальной диагностике патологических образований, локализующихся в области кардио-диафрагмального синуса.

Таким образом, целенаправленное использование современных методик рентгенологического исследования в большинстве случаев позволяет правильно и своевременно распознать различные заболевания и повреждения диафрагмы.

135